1、化膿性腦膜炎/急性細菌性腦膜炎Purulent Meningitis（Acute Bacterial Meningitis） 小兒時期常見的中樞神經系統感染性疾病. 表現為急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓 增高、腦膜刺激征、腦脊液膿性改變 迄今病死率（5-15）和后遺癥發生 率高，幸存者中1/3有后遺癥；主要發生于嬰幼兒，年齡越小，預后越差。Definition- 概述2/3以上是由腦膜炎雙球菌 、 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起。2個月以下幼嬰和新生兒及免疫缺陷病患者易發生腸道革蘭陰性桿菌和金葡菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見Etiologypurulent血行感染 (最常見的途徑)Bacter

2、ia Blood Meningitis感染途徑pass through B.B.B.上呼吸道感染或肺炎（大多數） 皮膚破損 臍部感染 新生兒多見 經胃腸道粘膜 免疫防御功能降低時鄰近組織器官感染感染途徑 中耳炎、乳突炎可擴散波及腦膜與顱腔存在直接通道：如顱骨骨折、皮膚竇道等，細菌可直接進入蛛網膜下腔 腦腦膜顱骨的結構關系病理以軟腦膜，蛛網膜和表層腦組織為主的炎癥反應表現為：廣泛性血管充血、大量中性粒細胞浸潤和纖維蛋白滲出，伴彌漫性腦水腫90為5歲以下兒童，尤其1歲以下大多急性起病，病前有呼吸道或者胃腸道感染病史肺炎鏈球菌以冬、春季多見腦膜炎球菌以春季多見流感嗜血桿菌以秋季多見典型臨床表現：感染

3、中毒及急性腦功障礙癥狀顱內壓增高表現腦膜刺激征不同年齡化腦臨床表現不同 尤其是囟門未閉兒 缺乏典型的癥狀和體征顱內壓增高表現頭痛、嘔吐嬰兒：前囟飽滿，張力增高，頭圍增大合并腦疝：呼吸不規則，突然意識障礙加重、瞳孔不等大腦膜刺激征頸項強直最常見Kerning征和Brudzinski征陽性 Febrile or low temperature（發熱或體溫不升） Lethargy（嗜睡） Irritable（易激惹） Idly staring into space（目光呆滯） Vomiting（嘔吐） Jaundice（黃疸） Cyanosis（發紺） Shock（休克） Irregular bre

4、ath（呼吸不規則） Convulsion（驚厥） Coma（昏迷） etc. Symptoms囟門未閉兒囟門未閉兒SignsFrontal fontanel projection (前囟隆起)Meninges irritation signs rarely occur (腦膜刺激征少見) 并發癥硬腦膜下積液 、腦室管膜炎 抗利尿激素異常分泌綜合癥腦積水各種神經功能障礙:神經性耳聾，智力低下，癲癇， 視力障礙，行為異常等硬腦膜下積液是最常見的并發癥發生率：主要發生于嬰兒，46月多見，1歲后很少見； 加上無癥狀者，發病率可高達80致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。確診：硬膜下穿刺放出

5、積液，同時達到治療目的。 若積液2毫升或蛋白定量0.4g/L可診斷硬膜下積液表現經化腦有效治療4872小時后腦脊液好轉 但體溫不退或退而復升癥狀好轉后又出現意識障礙 、驚厥、 前囟隆起或顱內壓增高等癥狀 頭顱透光檢查和CT掃描可以協助診斷并發癥和后遺癥腦室管膜炎：確診依賴側腦室穿刺，腦脊液始終無法正常化，病死率高抗利尿激素異常分泌綜合征：低鈉血癥、血漿低滲透壓；加劇腦水腫腦積水：頭顱進行性增大，顱縫分離，前囟擴大飽滿，頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張各種神經功能障礙：神經性耳聾、智力低下、癲癇、視力障礙等Diagnosis Attention 早期診斷：急性發熱起病，反復驚厥，意識障礙和顱內壓增高表現

6、的嬰幼兒。 注意非典型病例如有明顯顱內壓增高者，在適當降低顱內壓后再行腰椎穿刺，防止發生腦疝。CSF涂片檢查致病菌和做藥物敏感實驗有助于明確診斷和指導治療 診斷其他檢查：1.血培養2.皮膚瘀斑、瘀點圖片：發現腦膜炎球菌的重要方法3.外周血象 鑒別 診斷結核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎 鑒別 診斷 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒及神經系統癥狀均較化腦輕，病程自限，大多不超過2周。腦脊液較清亮，白細胞數0至數百*106L分數以淋巴細胞為主，糖含量正常腦脊液中有特異性抗體和病毒分離有助于診斷 結核性腦膜炎：亞急性起病，不規則發熱1-2周后才有腦膜刺激征、驚厥、意識障礙等表現有結核接觸史，PPD陽性

7、，有肺部或者其他部位結核病灶。腦脊液外觀毛玻璃樣，白細胞數多500*106L，分數以淋巴細胞為主薄膜圖片抗酸染色和結核菌培養有助于確立診斷幾種常見腦膜炎的腦脊液改變 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正常新生兒0.290.78兒 童0.691.96清亮小嬰兒010兒 童0 5新生兒0.2兒 童0.20.4嬰 兒3.94.9兒 童2.84.5嬰兒110122兒童117127化腦混濁膿樣數百數萬中性粒為主明顯增加明顯減低正常或降低結腦毛玻璃樣數十數百淋巴為主增高減低降低病

8、腦正常或升高清亮微混正常數百淋巴為主正常或稍高正常正常隱腦高不太清數十數百單核為主增高減低降低Treatment治療一般治療 休息 護理 營養 對因治療：兩個環節 控制炎癥：抗生素治療 控制顱高壓治療化腦：抗生素治療選擇抗生素的原則選用對病原菌敏感的殺菌劑；選用能較高濃度透過血腦屏障的藥物應盡早靜脈使用抗生素；力求在24小時內殺滅腦脊液中的致病菌早期聯合用藥，再根據藥敏改藥；劑量足、足療程。病原體明確前的抗生素選擇主要選擇快速在患者腦脊液達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟，頭孢曲松等療效不理想聯合用藥：萬古霉素對內酰胺酶類過敏可改用氯霉素100mg/kg.d病原體明確后的抗生素選擇

9、肺炎鏈球菌：半數以上對青霉素耐藥，可繼續原方案；如對青霉素敏感：20-40萬U/ kg.d腦膜炎球菌：大多對青霉素敏感流感嗜血桿菌：可用氨芐西林：200mg/kg.d化腦：抗生素治療抗生素治療的療程 流感嗜血桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌腦膜炎治療靜脈滴注1014天。 腦膜炎球菌者7天 大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應達21天以上。 如出現并發癥或耐藥，要酌情更換抗生素和延長療程。 控制顱高壓腎上腺皮質激素（使用抗炎藥的基礎上） 能夠控制炎癥，減少滲出，降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內高壓。 化腦：靜注地塞米松，每日0.6mg/kg，Q6h,共2-3天。控制顱高壓脫水劑： 20%甘露醇，每次0.5-1g/kg，30min內靜推，每4-6小時一次，2-3日