1、 護理文書質量考核評價 標準細則 護理質控培訓（一） 婁底市中心醫院質控科 賀錦花 20161-14 基本要求8分： （扣分）1、不用規范醫學術語，使用自編縮略語、俗語、習語 0.5分/項2、應用規定之外的墨水書寫、有鉛筆字0.5分/項3、非標準化書寫：書寫不清晰、不整潔、格式不正確、楣欄未填全，病人信息有誤、頁碼未填全 . .0.5分/項4、病歷排列無序0.5分/張紙 基本要求5、修改不正確 1分/處6、任意涂改 2分/處7、首頁、質控卡無質控護士簽名，無責任護士簽名，記錄無護士簽名.2分/項8、實習生、試用期護士及無執照護士單獨記錄，無帶教者審核簽名 .10分（單否）9、憑空記錄、主觀臆造

2、、記錄不真實 .10分（單否）10、缺少任一整項記錄單，導致病歷 不完整10分（單否） 三測單10分11、頂欄（日期、住院日數、術后日數） 漏/錯1分/項12、40以上項目（紅字標記）記錄 缺/漏/錯1分/項13、測量頻度不夠/醇浴無標記 /未體現脈搏短絀 1分/次14、三測連線不規范0.5分/項 三測單15、底欄（體重、身高、血壓、大小便、出入水量等）項目缺/漏/錯1分/項16、藥物過敏（有過敏史、皮試陽性的藥物）標記不規范、不全2分/項17、用藥后出現過敏反應無標記（包括無護理記錄、門診病歷等無標記） .10分（單否）18、病人外出期仍有三測記錄. .10分（單否） 醫囑單24、輸血醫囑（

3、含血液制品）無執行者雙簽名（只有一人簽名）2分/次25、緊急情況下護理記錄了用藥處理但查不到相應的醫囑（從病志、搶救記錄中證實口頭醫囑醫生未補開）2分/次26、非緊急情況下擅自給藥（無醫囑就用藥）（1）未對患者造成影響.5分（中缺）（2）造成影響但未導致嚴重后果重缺 醫囑單 過敏試驗缺陷27、過敏試驗缺陷：（1）做了皮試未記錄結果（皮試醫囑有執行時間和執行簽字，但無結果標記）相應藥物的應用醫囑尚未執行.2分/項 相應藥物的應用醫囑有執行簽字 5分（中缺）（2）未做皮試就用藥（皮試醫囑無執行時間和執行簽字，無結果標記，但相應用藥醫囑有應用記錄）。未造成不良后果者5分（中缺）后果嚴重者 重缺 醫囑

4、單28、因術前醫囑未執行、準備不充分導致手術推遲但未造成嚴重后果者5分（中缺）29、口服藥應用錯誤無不良影響者 2分/次30、重要藥物應用錯誤（毒、麻、限、劇類藥和激素、化療、胰島素、強心、利尿、血管活性藥物等治療、搶救性藥物）。（1）無明顯后果者.5分/（中缺）（2）后果嚴重.重缺 醫囑單31、靜脈應用有配伍禁忌的藥物（1）醫囑不正確但有執行簽字.2分/次（2）該組藥應用后導致不良后果5（中缺） 32、未按醫囑和病情控制輸液速度，（1）對病人無影響2分/次（2）使病情加重及時發現和處理影響較小者5分（中缺） （3）造成嚴重后果者.重缺33、輸血前檢查醫囑無執行簽字， 且病人又輸了血10分（單

5、否） 護理記錄單護理記錄單 50分 （含各種風險評估表、護理計劃單、輸血記錄單）（一）病情觀察與監護15分34、病重、病危護理記錄頻度不夠10分 （單否）35、病情標記缺/少/重復 0.5分/處36、生命體征、神志、瞳孔、皮膚、管道等項目記錄不及時、不準確1分/項37、出入水量記錄和統計不準確1分/次 護理記錄42、同一時間點相同項目護理記錄與其他記錄單（如醫囑單）自相矛盾.2分/次43、醫護記錄相互矛盾.（按湖南省標準） 5分/處（中缺）（按衛生部標準） 10分/處（單否）44、帶入院的壓瘡未發現、未記錄。 .5分（中缺） （二）護患溝通與健康教育8分45、健康教育（入院、術前、術后、特殊檢

6、查、特殊治療、特殊飲食、戒煙戒酒、出院指導）功能鍛煉、康復指導未記錄、項目記錄不全.1分/項46、術前、術后未體現護患溝通 .1分/次 專科護理與癥狀護理52、介入等特殊診療護理表格記錄不規范 .1分/項53、未體現專科護理（病情觀察、手術麻醉后監護、穿刺引流、牽引固定、管道、氧療、氣管切開、儀器監護、呼吸機應用、特殊用藥等）. 1分/項54、未按規定予疼痛評估，評估不準確、 疼痛護理記錄不全. 1分/次專科護理與癥狀護理55、患者出現異常癥狀體征未及時記錄（如高熱、驚厥、昏迷、休克、癱瘓、咯血、嘔血、疼痛等）無針對性處理措施及效果觀察記錄.1分/項56、出現明顯的過敏反應或嚴重藥物不良反應無

7、護理記錄. 3分/次 專科護理與癥狀護理57、血液凈化過程中出現并發癥或異常病情變化無護理記錄.3分/次58、婦科術后無肛門排氣情況記錄；拔尿管后無自解小便情況記錄）. 1分/次 專科護理-PACU護理59、 PACU護理記錄：（1）未準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間 0.5分/項（2）患者在復蘇室內的監護結果和處理情況無記錄.1分/項（3）與手術室、病房交接記錄不完善 （神志、管道、皮膚等）1分/項 （四）安全輸血4分安全輸血4分（輸血記錄與交叉配血報告單） 60、輸血記錄單一般項目未填全1分/處61、缺核對者雙簽名(輸血記錄單和交叉配血報告單上只有一人核對簽名).2/次62、輸血記錄

8、單上未記錄交叉配血結果 .1分/處63、輸血記錄單上的交叉配血結果與交叉配血報告單不符. .3分/次 安全輸血64、有輸血醫囑及執行記錄，但未見交叉配血單及輸血記錄單. 10分(單否）65、供血者/受血者的姓名、血型、血袋號、血液種類任一項記錄錯誤.10分（單否）66、上述經核實為護士查對不嚴致輸血錯誤（1）后果嚴重者重缺（2）有一定影響者5分（中缺）（五）風險評估與安全護理 8分71、風險評估（跌倒墜床、壓瘡等） 頻度不夠，評估不準確.2分/次72、未按規定予風險告知和實施防范 措施1分/項73、臥床患者（2天以上）未按規定予DVT風險告知，未指導和實施防范措施 .1分/項74、有可能吞咽困

9、難的患者（如腦梗死） 無吞咽功能評估1分/項 風險評估與安全護理75、有潛在并發癥的 （如壓瘡、窒息、呼吸機相關性肺炎等）未體現相關并發癥的預見性護理. 2分/項 風險評估與安全護理77、出現護理不當并發癥（燒傷燙傷、跌傷、 窒息等）（1）造成嚴重后果者重缺（2）有較大影響.5分（中缺）（3）有輕度影響者2分 風險評估與安全護理78、因護理不當發生壓瘡： （1）期或多處（2處以上）度度） 壓瘡重缺（2）發生期壓瘡為輕或中度缺陷 2分，5分（中缺）（3）發生I期壓瘡為輕度缺陷2分/處 風險評估與安全護理79、昏迷躁動患者使用保護性約束工具不當。（1）致患者嚴重損傷重缺（2）一般組織損傷為輕度或中

10、度 護理缺陷2分，5分（中缺）80、術中體位不當或采取的措施不當致 輕度壓傷，或使用電器不當致皮膚灼傷 . 5分（中缺） 手術清點記錄4分 手術安全核查4分81、表格記錄漏項0.5分/處82、手術清點記錄單上有滅菌指示卡 但無具體標記2分/處83、過期滅菌物品已用于患者 （滅菌指示卡上的滅菌有效期已過） 未導致嚴重后果者.5分（中缺）手術清點記錄 手術安全核查84、手術患者缺手術器械、敷料清點記錄.10分（單否）85、手術患者缺滅菌指示卡和或缺手術植入物標識10分（單否）86、手術患者缺手術安全核查表 10分（單否）產科護理記錄（參照護理記錄單標準）（一）產科護理記錄單87、自然分娩者缺產程圖

11、.10分（單否）88、產前、產時、產后未按規定頻度 記錄2分/次89、觀察項目記錄不全1分/項 產科護理記錄90、住院期間和出院前缺哺乳知識評估與指導記錄.2分/次91、產程中應用催產素的無催產素靜脈點滴記錄單.5分（中缺）92、產后4-6小時和拔尿管后無自行排尿情況記錄.2分/次 產科護理記錄（二）新生兒出生記錄93、出生時間醫護記錄相互矛盾 .5分/處（中缺）94、寫錯嬰兒性別或母親姓名10分（單否）95、缺母親手印和/或缺嬰兒腳印 .10分（單否）96、底欄記錄漏項.1分/處 產科護理記錄單（三）產科（新生兒）護理記錄單97、觀察項目（新生兒面色、呼吸、皮膚、臍部情況）的記錄缺或記錄不全

12、.1分/項98、觀察項目未按規定的頻度記錄 .1分/項/次99、體溫未按規定頻度記錄2分/次100、喂養與大小便未每班記錄1次.2分/次新生兒患者護理記錄（參照護理記錄單標準）101、嬰兒入暖箱未每班記溫濕度，未Q4H測體溫（體溫穩定后）.1分/項/次102、藍光照射未按規定記錄（如體溫、翻身情況）2分/次103、體溫不升未記錄采取的措施，未追蹤觀察體溫動態.2分/項/次104、重癥新生兒體溫未穩定的（36）未Q1H測體溫，穩定后未Q4H.1分/次 入院告知 評估4分104、缺入院評估單10分（單否）105、缺入院告知書或無患方簽字、 且無原因說明10分（單否）106、入院告知、入院評估不及時

13、2分/項107、病情評估記錄不全.0.5分/項手術病人交接記錄單 2分 108、缺手術病人交接記錄單2分/次109、填寫項目不全.0.5分/項 醫囑執行卡 8分參照醫囑單第19-22條。 血液凈化記錄單2分110、血透患者缺血液凈化記錄單2分/次111.填寫項目不全0.5分/項 急診留觀病歷參照住院病歷各表格要求 備注（1）表中未標注缺陷程度的為輕度缺陷。（2）本表制定依據：衛生部醫管司、中國醫院協會主編的三級綜合醫院評審標準指南（2011年版）；湖南省衛生廳主編的三級綜合醫院評審標準考評辦法（2013年版）；湖南省衛生廳主編的湖南省醫院護理工作規范中的護理文書書寫規范及管理規定（2011年版

14、）湖南省護理基礎質量控制中心編印的湖南省醫院護理工作質量評價標準（2010年8月）。 附：評價標準（細則）說明1、該評價標準在2012年8月制定的標準的基礎上再次進行修訂； 2、該表用于運行病歷、出院病歷、急診留觀病歷護理文書質量考核的評價；各表格項目的書寫標準由于版面限制，不在本表贅述（詳見護理文書書寫規范及管理規定）。3、該表非歸檔護理文書的標分：不包含在出院病歷的總得分100分中；不參與出院病歷質量的評分（因這些記錄未歸檔）；但要參與運行（在架）病歷的質量評價。 評價標準（細則）說明4、運行病歷各表格的分值分配與本表略有不同（其評分表見另表），因運行病歷中表格的項目不完全與出院病歷相同（包含非歸檔護理文書）。5、該標準中的18條單項否決項目的扣分是參照衛生部標準，每條扣10分。6、護理文書中只要出現任一重度缺陷直接扣26分。7、評價護理文書質量時，按該標準細則進行扣分與定性，但每項缺陷累加扣分不超過該項目的標分（單項否決和重度缺陷除外）。 評價標準（細則）說明8、結果的評定：（1）按湖南省衛生廳制定的病歷質量評定標準（評級標準）分、級。（2）按衛生部三級綜合醫院評審指南，病歷評價（評分標準）分為： a級90分為優秀， b級8089分為優良， c級70-79分為合格， d級69分為不合格；（3）衛生部同時還規定，若地方標準與衛生部標準不一致時，從嚴