1、降壓治療策略的核心血壓控制達(dá)標(biāo)和聯(lián)合治療WHO 報(bào)告 全球62%的腦血管病和49%的缺血性心臟病其血壓分布在“正常”或“正常高值”范圍高血壓雜志, 2006, 14: 420-422BP高血壓綜合征2007 ESH/ESC指南血壓危險(xiǎn)分層Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187.血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP 120129或DBP8084正常高值SBP 130139或DBP 85891 級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 90992 級(jí)高血壓SBP 160179或DBP1001093 級(jí)高血壓SBP180或DBP110無(wú)其他危險(xiǎn)因

2、子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因子低危低危中危中危極高危3個(gè)危險(xiǎn)子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓內(nèi) 容關(guān)于降壓達(dá)標(biāo)？為什么血壓控制不好？如何控制達(dá)標(biāo)？強(qiáng)調(diào)綜合危險(xiǎn)因素全面干預(yù)特定年齡人群血壓與心血管死亡的關(guān)系：61個(gè)前瞻性研究中一百萬(wàn)成年人的個(gè)體數(shù)據(jù)的薈萃分析Lancet. 2002; 360:1903-1913Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. 61 個(gè)前瞻性研究1,000,

3、000 個(gè)體12,700,000 人/年 Major cardiovascular events (per 100 patients-years) in all treated hypertensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm Hg. 302520151050 80 85 90 90 85 80P=0.50 for trendP=0.005 for trendAll hypertensive patients(n=1

4、8790)Hypertensive with diabetes(n=1501)Target blood pressure groupsMajor cardiovascular events/1000 patients-yearsHOT:糖尿病與非糖尿病患者的CV事件發(fā)生率MAP=mean arterial pressure.Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.GFR (mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP (mm Hg)r =0.69; P.05Untreated

5、hypertension140/90130/859 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic NephropathyRelationship Between Achieved BP and GFR Decline關(guān)于治療策略目標(biāo)最大程度降低長(zhǎng)期CV發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這需要治療已升高的血壓及所有可逆危險(xiǎn)因素。ESH/ESC2007治療時(shí)機(jī)的選擇血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP 120129或DBP 8084正常高值SBP 130139或DBP 85891 級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 90992 級(jí)高血壓SBP 160179

6、或DBP1001093 級(jí)高血壓SBP180或DBP110無(wú)其他危險(xiǎn)因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個(gè)月,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個(gè)危險(xiǎn)因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療

7、改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療控制血壓達(dá)標(biāo)任重而道遠(yuǎn)盡管采用聯(lián)合治療，在老年、DM及存在心血管損害的患者，控制血壓達(dá)標(biāo)（SBP140 or 130）通常很困難。應(yīng)在出現(xiàn)明顯的心血管損害之前予以降壓治療，此時(shí)達(dá)標(biāo)更容易。ESH/ESC2007為什么高血壓控制率低？醫(yī)生病人療效依從性？GAP調(diào)查:血壓控制未達(dá)標(biāo)的可能原因治療依從性差血壓已經(jīng)降低到一個(gè)可以接受的水平單藥治療療效不夠隨訪間隔時(shí)間太長(zhǎng)增加劑量患者無(wú)法耐受副作用聯(lián)合治療開(kāi)始得不夠早需要太多的劑量調(diào)整步驟GP知識(shí)不足文化、社會(huì)問(wèn)題藥品太貴肥胖/生活方式不適用不知道醫(yī)生%依從治療是降壓治療的關(guān)鍵

8、內(nèi) 容關(guān)于降壓達(dá)標(biāo)？為什么血壓控制不好？如何控制達(dá)標(biāo)？強(qiáng)調(diào)綜合危險(xiǎn)因素全面干預(yù)UKSPDS (85 mm Hg)MDRS (92 mm Hg,平均動(dòng)脈壓)HOT (80 mm Hg ,舒張壓)AASK (92 mm Hg, 平均動(dòng)脈壓)RENAAL (140/90 mm Hg)IDNT( 135/85 mm Hg)1 234降壓治療藥物數(shù)量Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S重要的終點(diǎn)研究中多種藥物聯(lián)合治療高血壓小劑量多藥聯(lián)合的益處 一項(xiàng)對(duì)147項(xiàng)（95.8萬(wàn)名受試者）降壓藥物相關(guān)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的薈萃分析報(bào)告中提及： 在5大類降壓藥物中的單藥標(biāo)準(zhǔn)劑量可降

9、低CHD風(fēng)險(xiǎn)25%，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)35%，而采用3種藥物都在半劑量合用時(shí)，可降低CHD風(fēng)險(xiǎn)45%，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)60%。2009年5月19日，3位英國(guó)學(xué)者在英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志在線發(fā)表關(guān)于治療策略單藥與聯(lián)合治療2007 ESH/ESC兩者間選擇低劑量單藥治療低劑量?jī)伤幝?lián)合治療輕度血壓升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)目標(biāo)血壓顯著血壓升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)更低的目標(biāo)血壓如果沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)血壓先前的藥物全劑量轉(zhuǎn)換低劑量的不同藥物先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個(gè)藥物如果沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)血壓全劑量的2-3個(gè)藥物聯(lián)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個(gè)藥物聯(lián)合治療2007 ESH/ESC指南血壓危險(xiǎn)分層Journal of

10、Hypertension 2007, 25:1105-1187.血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP 120129或DBP8084正常高值SBP 130139或DBP 85891 級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 90992 級(jí)高血壓SBP 160179或DBP1001093 級(jí)高血壓SBP180或DBP110無(wú)其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因子低危低危中危中危極高危3個(gè)危險(xiǎn)子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓起始即予聯(lián)合治療固

11、定劑量聯(lián)合降壓的優(yōu)點(diǎn)提高治療依從性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)誰(shuí)能勝任基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥利尿劑如何？2990% previously treated10% untreated42,418 high-riskhypertensive patientsChlorthalidone12.5-25 mgAmlodipine2.5-10 mgLisinopril10-40 mgDoxazosin1-8 mgN=15,255N=9,048N=9,054N=9,061Hypertension TrialSTEP 1 AGENTS (Double-blind)Blinded drugs titrated and aten

12、olol, clonidine, reserpine, and/or hydralazine added as needed to achieve BP goal: 140/90 mm HgALLHATChlorthalidone 氯噻酮 Amlodipine 氨氯地平 Lisinopril 賴諾普利 Doxazosin 多沙唑嗪30噻嗪類利尿劑應(yīng)作為降壓的起始治療，除非有其他類降壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥:JNC 7: 不論單用還是合用，噻嗪類利尿劑應(yīng)作為首選藥物最廣泛使用2007 ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案European Heart Journal Advance Access pub

13、lished on June 11, 2007.阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ARB阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑Angiotensin receptorantagonistsThiazide diureticsCalcium antagonistsACE inhibitors歐洲高血壓治療指南修改(ESC/ESH,2009)出現(xiàn)強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，這一組合需要修正初始藥物聯(lián)合利尿劑ACEI or ARBCCB當(dāng)出現(xiàn)B的強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，就應(yīng)該使用當(dāng)出現(xiàn)強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，這一組合需要修正美國(guó)田納西州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 William C. Cushman教授 2009.8.22 北京在我們?nèi)祟惤】档姆谰€上僅重視血壓的干預(yù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不

14、夠的內(nèi) 容關(guān)于降壓達(dá)標(biāo)？為什么血壓控制不好？如何控制達(dá)標(biāo)？強(qiáng)調(diào)綜合危險(xiǎn)因素全面干預(yù)現(xiàn)狀和行動(dòng)高血壓防治新策略 一、讓我們行動(dòng)起來(lái)：提倡健康生活方式，必要時(shí)，必須用藥物治療。 二、高血壓防治策略： 1.承諾讓高血壓控制成為全球性健康的重點(diǎn) 。 2.綜合干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素 “如無(wú)上述承諾和相關(guān)公共行動(dòng)，高血壓的患病率將在未來(lái)20年內(nèi)增長(zhǎng)60%，并有可能導(dǎo)致高血壓所致心血管疾病的全球性流行 ”進(jìn)一步減少事件的出路何在降壓聯(lián)合他汀發(fā)生率/1000人年終點(diǎn)氨氯地平 培哚普利 + 阿托伐他汀阿替洛爾 芐氟噻嗪 + 安慰劑相對(duì)危險(xiǎn)降低非致死性MI及致死性CHD4.89.236%致死及非致死腦卒中4.68.227%綜合防治策略 綜合控制各種危險(xiǎn)因素包括：降壓、調(diào)脂、降糖、戒煙、ASA及治療性生活方式改善。戒煙是改善遠(yuǎn)期預(yù)后最有效的醫(yī)療干預(yù)之一干預(yù)方式可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29%-受體阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%戒煙是降低整個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式降血壓藥物 $9,000-26,000降血脂藥物 $50,000-196,000平均每挽救一生命年的成本戒煙 $2,000-6,000遵循