1、BRADEN SCALE 評(píng)分探討傷口小組自2009年成立以來，在醫(yī)院護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，在各臨床科室的配合下，小組成員們認(rèn)真學(xué)習(xí)傷口護(hù)理新進(jìn)展，熟練掌握傷口護(hù)理技能。為進(jìn)一步發(fā)揮小組成員作用，2012年4月開始，分組進(jìn)行內(nèi)外科壓瘡管理互查。二季度互查中存在問題BRADEN評(píng)分與實(shí)際不符BRADEN評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估不夠BRADEN評(píng)分不夠客觀護(hù)理病歷質(zhì)控檢查中存在問題1、感知、活動(dòng)方式、活動(dòng)能力、摩擦力剪切力與患者實(shí)際情況不符2、帶入壓瘡患者BRADEN評(píng)分不妥：根據(jù)已有壓瘡?fù)茰y(cè)分?jǐn)?shù)（如患者能自行緩慢翻身，但摩擦力評(píng)為“已成為問題”）3、BRADEN評(píng)分少動(dòng)態(tài)變化：患者從臥床到能下床行走，評(píng)分無變化。

2、Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感 知完全受限極度受限輕度受限沒有改變2.潮 濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動(dòng)方式完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.活動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營(yíng) 養(yǎng)重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題臥床患者大小便失禁患者坐輪椅患者營(yíng)養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者Braden評(píng)分法適用于 應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬并簽名，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，每日指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)

3、為能夠起床活動(dòng)，則每周復(fù)評(píng)一次；如果計(jì)分顯示無危險(xiǎn)而且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分。住院期間病情加重者2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級(jí)預(yù)防。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄： Braden評(píng)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。患者及家屬預(yù)防壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)由責(zé)任護(hù)士向其說明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的患者及家屬為對(duì)象評(píng)價(jià)結(jié)果：是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用感知機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1 完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟

4、、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。2 極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。感知機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力3極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。 4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。思考：二便失控、留置導(dǎo)尿病人活動(dòng)方式軀體活動(dòng)的能力1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走

5、能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。移動(dòng)能力改變或控制軀體位置的能力1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）移動(dòng)能力改變或控制軀體位置的能力3輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）4不受限：獨(dú)立完成大的經(jīng)常性的體位改變。（4級(jí)以上）營(yíng)養(yǎng)平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有

6、攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或清液攝入或靜脈輸入大于5天。2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。營(yíng)養(yǎng)平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，如果供給食品通常會(huì)吃掉。或者管飼或TPN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。摩擦和剪切力1已成為問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。

7、不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。3無明顯問題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。案例分析（一）壓瘡BRADEN評(píng)分感 知 2極度受限 只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方 式表達(dá)機(jī)體不適，或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼 痛或不適感感覺障礙。潮 濕 3偶爾潮濕 每天大概需要額外的換

8、一次床單（尿墊）。活動(dòng)方式 2局限于椅 行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受 自身 的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。 移動(dòng)能力 1完全受限 沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微 的移動(dòng)。營(yíng) 養(yǎng) 3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng) 可攝入供給量的一半以上。每天攝入一份蛋白 （肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，如果供給食 品通常會(huì)吃掉。或者管飼或TPN得量達(dá)到絕大部 分的營(yíng)養(yǎng)所需。剪切力和摩擦力 1已成為問題 移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到 完全抬空而 不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落，需要大力 幫助下重新擺體位痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。總分 12分案例分析（三）BRADEN評(píng)分感 知 3輕度受限 對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或者需 要翻身，或者機(jī)體 的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。潮 濕 3偶爾潮濕 每天大概需要額外的換一次床單（尿墊）。活動(dòng)方式 1完全臥床 限制在床上移動(dòng)能力 3輕度受限 能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置營(yíng) 養(yǎng) 2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝 入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入 略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。（一般病人每天需要2000Kcal 的熱量）剪切力和摩擦力 2有潛在問題軀體 移動(dòng)乏力，或者需要一些幫