1、慢性便秘的輔助檢查溫州醫學院附屬二院&育英兒童醫院徐 彰慢性便秘的分類慢性便秘繼發性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征 功能性便秘繼發性便秘糖尿病、甲狀腺疾病、高鈣血癥內分泌與代謝性肛門直腸性精神性醫源性飲食/生活方式性神經性脊髓損傷、多發性硬化、帕金森病、Hirschprung病肛裂與肛周狹窄抑郁癥、攝食障礙藥物、手術低渣飲食癌癥性、炎癥性結直腸癌診 斷 便秘的診斷功能性便秘的分型功能性便秘的嚴重程度判斷 便秘的診斷排便費力，硬便或干球狀便，想排而排不出大便，排便頻率減少或排便不盡感排便次數3次/周，排便量35g/日全胃腸道或結腸傳輸時間延長 慢性便秘的病程6個月警報征象(Alarm si

2、gn) 便血/大便潛血陽性貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結直息肉史結直腸腫瘤家族史 強 調肛門直腸指檢的重要性大便潛血應作為常規檢查 需要排除器質性疾病 年齡40歲 伴有警報征象者 焦慮/有疑慮的患者功能性便秘的分型 慢傳輸型便秘(Slow transit constipation，STC) 出口梗阻型便秘 功能性排便障礙 (Outlet obstructive constipation，OOC) 混合型便秘(Mix) Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 487功能性排便障礙必須符合功能性便秘

3、的診斷標準排便時盆底肌肉不協調收縮、肛門括約肌松弛不夠或排便時推進力不足的客觀證據 Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 639便秘嚴重程度的判斷 依據便秘及有關癥狀輕重度及其對生活影響的程度輕度：癥狀較輕，不影響生活，整體調整治療有效，無需用藥中度介于輕、重之間重度：便秘重，癥狀持續，嚴重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效者檢查方法實驗室及內鏡/影像學檢查腸道動力及肛門直腸功能的檢測 實驗室及內鏡/影像學檢查 系統性疾患：生化方面檢查排除腫瘤、炎癥等腸道疾病：結腸鏡 結腸

4、氣鋇對比造影仿真結腸鏡：不作為常規檢查結腸傳輸實驗 常用不透線標志物，早餐時隨試驗餐吞服含有20個標志物，相隔一定時間后(例如在服標志物后24h、48h、72h)拍攝腹片一張，計算排出率。正常情況下服標志物后48-72h時，大部分標志物已排出。根據腹片上標志物的分布，有助于評估便秘是慢傳輸型或是出口梗阻型，為一簡易、可行的方法。適應癥：1、4歲以上兒童2、出現反復性便秘或腹瀉，并排除器質性疾病禁忌癥：1、不能自主吞咽者2、懷疑機械性幽門梗阻或機械性腸梗阻及禁忌X線攝片者72h: 0%,85% above sigmoid Example 1:Slow transitconstipation72h

5、: 0%,80% below sigmoid Example 2:outlet obstructive constipation72h: 15%,45% above sigmoid40%below sigmoid Example 3:Mixed constipation結腸傳輸實驗放射性同位素和閃爍照相法：結腸閃爍照相法是用無創的、定量的方法評估全結腸或局部結腸的傳輸功能。放射性同位素檢查，可以在特定時間點獲取-影像，幫助分析是局部結腸慢傳輸，抑或是全結腸無力，排便不協調。進食測定壓力和pH的膠囊（無線膠囊）并進行追蹤：無線膠囊是一種無創性檢查，通過其在腸內移動過程中pH值的變化，可以分析結腸

6、及整個腸道的傳輸功能。 肛門直腸/結腸測壓 24小時結腸壓力監測： 可以對全結腸運動能力提供全面的評估， 有助于診斷潛在的神經肌肉病變， 可以發現由于神經肌肉功能引起的結腸慢傳輸。 直腸肛門抑制反射。直腸擴張引起EAS反射性舒張，擴張越大，反射越強。 Polygraf iD測壓系統 ManoScan 高分辨率測壓系統HRM AR高分辨率肛門直腸壓力檢測肛門括約肌壓力與協調性檢測的金標準HRM提高檢測精確性以及效率 - 無需Pull-Through - 避免括約肌/電極移動所產生的偽數據 - 清楚辨認由于收縮所產生的壓力提升與阻礙AR 適應癥功能性失禁功能性便秘手術前/后評估Squeeze Ma

7、neuverBear Down ManeuverRAIR20 cc40 cc60 ccParadoxical ContractionAnismus SimulatedDefecationSimulated DefecationHRM 3D可以提供肛門括約肌功能和解剖的3D影像記錄實時動態動力全過程獲得連續高保真的環繞壓力數據（壓力測量點間距小于2厘米）操作過程簡單，耗時短患者痛苦小，易接受，依從性高多功能的分析軟件，科學客觀的診斷報告球囊逼出試驗反映肛門直腸對球囊的排出能力用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致排糞造影動態觀察肛門直腸的解剖和功能變化了解直腸粘膜脫垂、內套疊

8、、直腸前突等 NEJM排便造影測 量 項 目1、恥尾線（pubococcygeal line，PCL）：恥骨聯合下緣至尾骨尖的連線。基本相當于盆底的解剖位置。2、肛直角（anorectal angle，ARA）：肛管軸線與直腸軸線的夾角。靜坐101.916.4；力排120.216.7；力排與靜坐差18.316.53、肛上距（the distance between the anorectal junction and the pubococcygeal line，DUAC）:肛管上部中點至恥尾線的垂直距離。肛管上部即肛管直腸結合部，正常靜坐時位于恥尾線下緣1cm左右。該點位于恥尾線以上為負值，

9、以下為正值。測 量 項 目4、乙恥距（the distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal line，DSPC）：即恥尾線乙狀結腸距，為充鋇的乙狀結腸最下曲的下緣與恥尾線的垂直距離。正常為負值。5、肛管長度（the length of the anal canal，ACL）:肛管上部中點至肛門的距離。力排正常人男女，男：37.675.47mm；女：34.334.19mm。6、骶直間距（the distance between the sacrum and the rectum，DSR）：為充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離。正常1

10、0mm，20mm異常排糞造影正常所見造影劑排出順暢，往往10s左右即大部排出。所攝照片力排與靜坐比較：肛直角增大，應90；肛上距增大，但不應30mm（經產婦35mm）；肛管開大；直腸大部或近于全部排空，顯示粗細均勻12mm的粘膜皺襞；恥骨直腸肌壓跡消失；乙（小）恥距增大，但仍為負值。出口梗阻型便秘會陰下降（perineum descending ，PD） 直腸前壁粘膜脫垂（anterior mucosal prolapse，AMD ） 直腸內套疊（internal rectal intussusception，IRI） 直腸外脫垂（external rectal prolapse，ERP） 直

11、腸膨出（rectocele，RC） 盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS） 恥骨直腸肌肥厚癥（puborectalis muscle hypertrophy，PRMH） 內臟下垂（splanchnoptosis，SP） 盆底疝（pelvic floor hernia，PFH） 骶直分離（sacrum-rectal separate，S-RS） 孤立性直腸潰瘍綜合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS） 直腸內套疊（internal rectal intussusception，IRI） 直腸外脫垂（extern

12、al rectal prolapse，ERP）脫垂于肛門外，形成大小不等、長度和形態不一的肛門外脫垂塊狀物。又稱直腸脫垂、完全性直腸脫垂。Broden認為IRI是ERP的預兆。直腸膨出（rectocele，RC）又稱直腸前突，為直腸壺腹部遠端呈囊袋狀突向前方深度6mm。測量：用角度儀90處對準前突頂點，再后退至突出的起始部（相當于肛管直腸交界處前上方），順角度儀的弧線劃一條虛線，該虛線即為RC的長度，突出頂點至弧線頂點連線即為RC深度。RC分度：度-RC深度為6 15mm；度-RC深度為16 30mm ；度- 31mm和伴有其他異常者。盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor

13、syndrome，SPFS）為用力排糞時盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。力排時肛直角不增大，仍保持90左右或更小，且多出現恥骨直腸肌痙攣壓跡（PRMI），即可診斷SPFS。本癥常合并其他異常，如合并RC，100%出現“鵝征”（goose sign）。鵝征對SPFS+RC有確診價值。分度：度-肛直角靜坐正常，力排90；度-肛直角靜坐、力排均 90 ；度-肛直角大部 90 伴PRMI及PD；度靜坐、力排肛直角均 90 伴PRMI及PD。磁共振排糞造影：MRI和盆腔動態MRI（磁共振排糞造影） 可用于評估肛門直腸功能紊亂。是唯一一種能夠同時評價整個盆底解剖和運動情況的成像設備。MRI直腸內線圈檢測可以顯示直腸腔內超聲不能發現的肛門外括約肌的改變。動態MRI不僅能夠區別直腸壁套疊和全層脫垂，還能夠顯示整個盆底的運動情況。與傳統的X線排糞造影相比，MRI可以多平面成像、無X線輻射、有較好的軟組織對比。花費昂貴，缺乏統一的診斷標準，限制了其應用范圍。其他檢查肛門測壓結合腔內超聲：能顯示肛門括約肌判斷有無生物力學的缺陷和解剖異常盆底肌電圖檢查 盆底肌電圖可分為針式肌電圖和表面肌電圖（sEMG）。 表面肌電圖檢測方法的無創性，簡便性，目前被廣泛采用。 表面肌電圖是通過記錄肌肉的生物活動，來判斷神經肌肉功能變化的一種檢測方法。 主要檢測恥骨直腸肌、肛門外括約