1、4.1 住院完整病歷的書寫【要求】 住院完整病歷要求按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不能隨意刪除或更改， 同時也是訓 練實習醫(yī)生系統(tǒng)收集病史、系統(tǒng)檢查、歸納和分析能力的最好方法。(一)一般資料姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址、住院日期、病歷寫作日期、病史敘 述者、可靠程度。年齡要寫明實足年齡，成人以周歲計，一歲以內(nèi)以月計，一個月以內(nèi)以日計，一日之內(nèi)以 小時計。婚姻應(yīng)寫明未婚、已婚、離婚、已婚喪偶。職業(yè)須填寫具體的工作類別，如公務(wù) 員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。籍貫應(yīng)寫明省、 市及縣別。住址應(yīng)確實可靠，以便于聯(lián)系，包括就診時病人的工作單位及地址、戶口所在

2、地址。急癥病人入院時間應(yīng)具體到日、時、分。病史如由病人家屬或其他人代述時，應(yīng)注 明代述者與病人的關(guān)系，可靠程度必須標明“可靠” 、“基本可靠” 、“僅供參考”或“不可靠” ， 并由敘述者簽名以明確法律責任。(二)主訴患者就診的主要癥狀、體征和持續(xù)時間。要求重點突出、高度概括、簡明扼要。主訴多于 一項時應(yīng)按發(fā)生的時間次序排列， 持續(xù)時間上一般從長到短排列。(三)現(xiàn)病史圍繞主訴記錄從發(fā)病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過和診治情況，主要包括有： 1.起病情況：發(fā)病的時間(公歷)、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因和誘因。2.主要癥狀、特點及演變情況： 包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或

3、加劇因 素及伴隨癥狀。對多次入院者，應(yīng)詳細記錄前次發(fā)病經(jīng)過和本次發(fā)作狀況， 起病后病情是 持續(xù)性或間隔性發(fā)作，還是進行性加劇或逐漸好轉(zhuǎn)，應(yīng)詳細描述清楚。3.診治情況：指病人發(fā)病后到入院前，接受檢查與治療的經(jīng)過。包括檢查方法、時間、結(jié) 果、診斷名稱及治療方法、時間、效果，特殊藥物應(yīng)記明藥名、劑量、用法、療程、效果 及不良反應(yīng)。記錄診斷及藥名時需用引號，對不能肯定的診斷和治療，一定要注明“診斷不 詳” 、“藥物名稱不詳”。4.如果兩種或兩種以上疾病同時發(fā)作，應(yīng)分段記錄。5.如果醫(yī)生懷疑病人是自殺、被殺、被打或中毒等意外情況可能涉及民事或刑事責任，應(yīng)告知病人其法律權(quán)益，并注意真實記錄，不得加以主觀推

4、斷、評論或猜測。6.發(fā)病后的一般情況：簡要記錄患者的食欲、大小便、體重及勞動力情況。(四)既往史要系統(tǒng)全面記錄患者既往健康和疾病情況，按發(fā)病先后記載。診斷明確的病名要加引號， 不肯定者則簡述其癥狀。其內(nèi)容包括：1.一般情況：(1)既往一般健康狀況，虛弱還是健康。(2)患過哪些疾病：包括急、慢性傳染病與傳染病接觸史、地方病、職業(yè)病、預防接種史、 外傷和手術(shù)史，以及其他疾病，應(yīng)按時間順序記錄診斷、治療情況。(3)冶游性病史、藥物或食物過敏史及長期用藥史(抗生素、吸毒等)。2.系統(tǒng)查詢：指本次發(fā)病前各系統(tǒng)癥狀的有或無。(1)呼吸系統(tǒng)：既往有無咳嗽(發(fā)作時間、性質(zhì)、與氣喘的關(guān)系)，咳痰(色、量、氣味)

5、，咯 血(時間、體位、色、量、與其他癥狀的關(guān)系)，胸痛(時間、部位、性質(zhì)、程度、與呼吸及 咳嗽的關(guān)系)，咽痛(時間、與氣喘的關(guān)系)，盜汗(時間、程度)，呼吸困難(時間、性質(zhì)、程 度、與體征的關(guān)系)。(2)循環(huán)系統(tǒng)：既往有無心悸，心前區(qū)疼痛(性質(zhì)、時間、放射、頻率、誘因及緩解方法) ， 氣促，水腫(部位、程度、性質(zhì))，頭昏，頭痛，暈厥，少尿。(3)消化系統(tǒng)：既往有無食欲減退，反酸， 腹痛(部位、性質(zhì)、程度、時間、放射、緩解方 法、誘因)，腹瀉(次數(shù)、大便性質(zhì)、氣味、是否伴里急后重)，惡心，嘔吐(頻度、量、色、 性質(zhì)及與飲食關(guān)系)，腹脹，吞咽困難，嘔血， 便血(色、量)，便秘， 有無黃疸或體重減輕

6、。(4)泌尿系統(tǒng)：既往有無腰痛(部位、性質(zhì)、放射與體位關(guān)系)，浮腫(部位、時間與體位的關(guān) 系)，尿頻，尿急，尿痛， 尿色，尿量變化，排尿困難。(5)血液系統(tǒng)：既往有無疲乏無力，頭暈耳鳴，出血癥狀(鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)量多、 全身出血點)，黃疸，淋巴結(jié)及肝脾腫大，發(fā)熱，骨骼疼痛史。(6)代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)： 既往有無食欲異常， “三多一少”(多飲、多尿、多食、消瘦)，多汗， 怕熱，肌肉震顫。有無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面改變。(7)神經(jīng)系統(tǒng)：既往有無頭痛(部位、性質(zhì)、時間、程度)、失眠、意識障礙，暈厥，記憶力 改變，有無視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等。(8)關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng)：既往有

7、無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形、局部肌肉萎縮、活動受限、外傷骨 折、脫臼等。(五)個人史1.患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，如高氟地區(qū)、低碘缺碘山區(qū)、血吸蟲病疫水區(qū)等，要特別標明遷徙年月和居留時間。2.居住環(huán)境和條件。3.職業(yè)性質(zhì)， 勞動條件(工作場所是否有粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸)，生活習慣， 嗜好(是否食辛辣、腌制、熏制食品，有煙酒嗜好的應(yīng)注明時間和量)。4.其他重要個人史，如有無重大精神創(chuàng)傷史。(六)月經(jīng)史記錄格式為： 初潮年齡、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時間。未閉經(jīng)者要記錄本次月經(jīng)時間、經(jīng)量、 色、氣味，有無痛經(jīng)、血塊、白帶(量、氣味、性狀)。(七)婚姻史記錄結(jié)婚

8、年齡、初孕年齡、妊娠和生育次數(shù)。有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、 有無產(chǎn)褥熱，配偶健康狀況(如已死亡的應(yīng)記錄死因及日期)。(八)家族史記錄直系親屬及本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況，有無傳染病(肝炎、結(jié)核 等)，與遺傳有關(guān)疾病(如血友病、原發(fā)性高血壓、精神病)或與患者類似疾病的病史。如已 死亡的說明原因和時間，必要時追查其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟健康情況。(九)體格檢查1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。2.一般情況：發(fā)育(正常、不正常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良)，體位(自動、被動、強迫)，表情和面容(淡漠、痛苦、煩躁不安，急性面容，慢性面容，貧血面容，二尖瓣面

9、容)，步 態(tài)(正、不正)，檢查(合作、不合作)。3.皮膚：色澤(紅潤、蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，彈性(正常、減低)，溫度(正常、 濕潤、干燥)，皮疹、斑丘疹、出血(塊或點)，蜘蛛痣，水腫，毛發(fā)分布(稀疏、密)，瘢痕， 潰瘍，破裂。4.淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)是否捫及，腫大者應(yīng)描述部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、 瘺管、瘢痕。5.頭部：(1)頭顱：形狀(正常、尖頭、方顱)，大小(正常、過大或過小)，壓痛，腫塊。(2)眼：眉毛(濃密、稀疏、脫落)，睫毛(倒睫)、眼瞼(下垂、水腫、內(nèi)外翻、瘢痕)，瞼結(jié)膜 (充血、 出血、濾泡、蒼白)，球結(jié)膜(充血)，鞏膜(黃染)，角膜(混濁、潰瘍、白斑)，

10、瞳孔 (形態(tài)、大小、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng))，眼球(凸出、凹陷、運動、震顫)，視野(正常范圍、缺損) ， 眼底(眼底血管是否可見、突出變形等)。(3)耳：外形(正常、畸形)，聽力(正常、偏低)，分泌物(有、無、色、味、量)，乳突壓痛， 中耳道，鼓膜(正常、內(nèi)陷、外突、穿孔)， 內(nèi)耳道。(4)鼻：外形(大小、形狀、腫脹)，鼻中隔偏曲，鼻翼扇動，分泌物(有無、色、量、味) ， 鼻竇區(qū)壓痛。(5)口腔：氣味(特殊表現(xiàn)如金屬味、血腥味、爛蘋果味)，唾液分泌(少、多)，唇(色、皰疹、 結(jié)痂、潰爛)，口角(潰爛、發(fā)紅、白色贅生物)，口腔黏膜(色、網(wǎng)紋、條索、丘疹、斑疹、潰瘍、糜爛、色素沉著、皮脂腺迷路)，牙齒(數(shù)

11、目過多或過少、色澤、發(fā)育正常與否，牙 齒排列，齲失補數(shù)， 殘根冠)，義齒，牙齦及乳頭(發(fā)紅、腫膿、結(jié)石、出血、溢膿、色素 沉著、牙周袋)，舌(位置、大小、舌苔、形狀改變、舌乳頭、震顫)，咽(充血、分泌物、反 射)，扁桃體(大小、充血、分泌物)，腺體(腮腺導管口紅腫、頜下腺分布，黏液腺囊腫) ， 腭垂(懸雍垂)是否縮短或居中。牙位記錄方法：6.頸部：軟硬度，壓痛，腫塊，活動是否受限，頸靜脈充盈，頸動脈異常搏動， 氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、對稱性、表面情況、壓痛、震顫、血管雜音)，有無癭瘤。7.胸部：胸廓(形態(tài)、肋間隙)，乳房(大小、對稱性、橘皮樣外觀、結(jié)節(jié)、腫塊、壓痛)，胸壁靜脈，胸壁壓痛，

12、 皮下捻發(fā)感， 胸骨形態(tài)(正常、畸形)。8.肺：(1)望診：呼吸運動(對稱性)、呼吸頻率、節(jié)律、深度。(2)觸診：呼吸運動度、語顫、摩擦感。(3)叩診：叩診音分布，肺尖、肺下界及肺下緣移動度。(4)聽診：呼吸音(清、濁)，啰音(干、濕)，語音傳導，摩擦音。9.心臟：(1)望診：心前區(qū)隆起，心臟搏動，心尖搏動(部位、范圍、強弱、節(jié)律、頻率)。(2)觸診：心尖搏動(位置、強度、范圍、節(jié)律、頻率)，震顫(部位、時期)，心包摩擦感。(3)叩診：心臟左、右界距胸骨中線的距離(cm)，心臟是否擴大。(4)聽診：心率，心律，心音強弱，分裂， 額外心音，奔馬律，心臟雜音(部位、時期、性 質(zhì)、強度、傳導、與體位

13、及呼吸運動的關(guān)系)，心包摩擦音。 10.血管檢查：(1)橈動脈：頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙)，兩側(cè)強度是否相等，有無奇脈，動脈 壁性質(zhì)、緊張度，波形(奇脈、重脈、水沖脈、交替脈)。(2)周圍血管征：毛細血管搏動征，槍擊音，杜氏(Duroziez)雙重音，水沖脈、靜脈營營音。 11.腹部：(1)望診：大小，對稱性，形態(tài)(膨隆、凹陷)，呼吸運動，腹壁靜脈曲張及其血流方向，胃 腸型及蠕動波，腹壁皮膚(皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛)，臍疝，斜疝，腹圍測量(有腹 水或腹部包塊時)。(2)觸診：腹肌緊張度(柔軟、緊張)，疼痛(壓痛、反跳痛、部位、程度、拒按或喜按)，腹 部腫塊(部位、大小、形態(tài)、質(zhì)

14、地、邊界、壓痛、活動度)，水波感，臟器觸診(肝、膽囊、 脾、腎、膀胱)。(3)肝：大小，質(zhì)地，邊緣鈍或銳，表面情況(光滑與否)，壓痛，血管雜音，有無結(jié)節(jié)，肝 臟大小(肝下界位置以平靜呼吸的吸氣為準，記錄其在右鎖骨中線或肋弓下及劍突下的大小， 以厘米表示)，如有肝腫大，應(yīng)圖示。(4)膽囊：可否觸及、大小、形態(tài)、壓痛、墨菲征。(5)脾臟：可否觸及、大小、質(zhì)地、邊緣鈍或銳、硬度、表面光滑度、壓痛、脾臟大小(記 錄吸氣時左鎖骨中線肋緣下垂直距離)，巨脾則繪圖表示(三線表示法)。(6)腎：可否觸及、大小、壓痛、活動度、質(zhì)地、表面狀態(tài)、肋脊點、肋腰點壓痛。(7)膀胱：可否觸及、上界、輸尿管壓痛點。(8)叩

15、診：叩診音的性質(zhì)、有無移動性濁音，肝、脾濁音界，肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，膀胱充 盈度。(9)聽診：腸鳴音性質(zhì)、振水音、血管雜音、摩擦音。12.生殖器及分泌物：(1)男性：發(fā)育狀況，有無畸形、炎癥、潰瘍、結(jié)節(jié)，包皮(是否過長)，睪丸(大小、對稱性、 是否有隱睪)，附睪，精索，陰囊，陰毛分布，尿道分泌物。(2)女性：按婦科檢查內(nèi)容和要求進行，男醫(yī)生檢查時必須有女護士在旁協(xié)助， 涉及專科內(nèi)容時必須詳細記錄， 包括外陰發(fā)育、陰道及分泌物、宮頸、宮體、雙穹隆情況。 13.肛門與直腸：有無痔(內(nèi)外痔、分類)或瘺、脫肛、腫瘤。做肛門指檢時，應(yīng)觀察指套上 大便的顏色和指套上有無血跡、膿液。 14.脊柱四肢：(1)

16、脊柱：正常生理彎曲度， 有無畸形、強直、叩壓痛、運動度是否受限、兩側(cè)肌肉有無緊 張、壓痛。(2)四肢：肌力、肌緊張力、有無外傷、骨折、肌萎縮、強直、杵狀指、肢端肥大。關(guān)節(jié)有 無紅腫、壓痛、積液、脫臼、活動受限或畸形。下肢有無水腫、靜脈曲張。指(趾)甲(榮枯、 色澤、形狀等) 。 15.神經(jīng)系統(tǒng)：(1)感覺：有無痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺。(2)運動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓(部位和程度、弛緩性或痙攣性)，有無不正常動 作、運動及步態(tài)如何。(3)淺反射：腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。(4)深反射：肱二、三頭肌反射，橈骨骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。(5)病理反射：彈指

17、反射(Hoffmann 征)、跖伸反射(Babinski 征)、腦膜刺激征(Kening 征)。(十)專科情況詳細記錄專科檢查情況。(十一)實驗室檢查及其他特殊檢查記錄入院前不久所做的檢查(寫明檢查日期)，如在其他醫(yī)院所做檢查應(yīng)寫明醫(yī)院名稱。(十二)摘要記錄有關(guān)診斷的重要病史、癥狀、陽性體征和重要陰性體征， 實驗室和(或)器械檢查的結(jié) 果，綜合概述，提示基本病情。(十三)病例分型(分 A、B、C 、D 四型)A 型：凡病種單純、診斷明確、病情較穩(wěn)定的一般住院病例；B 型：凡急需緊急處理，但診斷較明確、病種單純的一般急癥病例；C 型：凡病種或病情復雜，或有復雜的合并癥，病情較重的急、慢性病人，診

18、斷治療均有 較大難度，預后差的病例；D 型：凡病情危重(醫(yī)囑病重或病危)，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神 經(jīng)功能衰竭病變之一者。(十四)診斷依據(jù)要求簡明扼要，是診斷的必要條件，不記流水賬。(十五)初步診斷應(yīng)包括病因、病理、部位診斷，如有并發(fā)癥或合并癥應(yīng)列于主要疾病之后。有多項診斷時， 應(yīng)按主次進行排列。(十六)鑒別診斷(CD 型病例)(十七)診療計劃簡述診斷和治療方案，詳細情況可列于診療計劃單專頁中。醫(yī)生簽名： 年 月 日【書寫格式】姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(電話)入院日期、記錄、病史敘述者主訴現(xiàn)病史、既往史(包括系統(tǒng)查詢)個人史月經(jīng)史婚姻生育史家族史病史提

19、供的可靠程度體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重(小兒)一般情況皮膚淋巴結(jié)頭部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔頸部：氣管、甲狀腺、頸部血管、淋巴結(jié)胸部：胸廓， 肺(望、觸、叩、聽診)，心臟(望、觸、叩、聽，其中心臟叩診要記錄心的左、 右界距正中線的距離)血管檢查腹部：望、觸、叩、聽診肛門、直腸外生殖器及分泌物脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)專科情況實驗室檢查：三大常規(guī)、生化免疫檢查、其他影像學檢查摘要診斷依據(jù)鑒別診斷(CD 型病歷)初步診斷病例分型診療計劃醫(yī)生簽名： 年 月 日【法規(guī)】 住院完整病歷可由實習醫(yī)生或未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的其他醫(yī)生書寫。實習醫(yī)生或 未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修醫(yī)生必須書寫完整住院病歷。4.2

20、入院記錄的書寫【要求】 1.入院記錄是整個病歷的核心部分，它必須反映疾病的全貌，重點要突出，文字要精練。2.入院記錄一般要求由住院醫(yī)師或進修醫(yī)生在病人入院后24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出 院記錄應(yīng)當于患者出院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡 24 小時 內(nèi)完成；急癥、危重病人的入院記錄由值班醫(yī)生當班完成。3.主訴一定要精練。主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。主訴不得用病 名記載。如大葉性肺炎主訴：發(fā)熱、咳嗽伴胸痛天，于年月日時入院，不能寫成“發(fā) 現(xiàn)肺炎天，于年月日時分入院”。4.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時

21、間順序書寫。內(nèi) 容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病的診療經(jīng)過及結(jié)果， 睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。5.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、 手術(shù)外傷史、預防接種史、輸血史、藥物過敏史等。其中藥物過敏史記錄與首頁填寫的過 敏藥物要一致。6.個人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。個人史記錄患者生長地、旅住、煙酒嗜 好等，女性病人記錄月經(jīng)史、生育史，家族史要特別注意記錄與患者本次發(fā)病有關(guān)的病史。7.體格檢查：先記錄一般

22、情況， 再記錄全面系統(tǒng)檢查，然后記錄專科局部檢查， 全面系統(tǒng) 檢查要按體格檢查順序進行，而且要求按醫(yī)學術(shù)語描寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血 壓，一般情況，皮膚，黏膜，全身淺表淋巴結(jié)， 頭部及其結(jié)果，頸部，胸部(胸廓、肺部、 心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱， 四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專科情 況應(yīng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。8.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)當寫明檢查日期，如果在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。9.初步診斷是指醫(yī)生根據(jù)患者入院時情況， 綜合分析所作出的診斷，如初步診斷為多項時， 應(yīng)當主次分明。10.書寫入院記錄的醫(yī)生簽名

23、。【法規(guī)】 按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，病人有權(quán)要求復印或復制入院記錄內(nèi)容。【常見錯誤】1.患者年齡、住址、入院日期、入院方式等出現(xiàn)錯誤。2.病例分型錯誤或入院病例分型在住院中出現(xiàn)更改。3.主訴不規(guī)范，如用體征或病名，遺漏主要癥狀，主要癥狀描述籠統(tǒng)、主訴過簡或過繁等。 4.主訴與現(xiàn)病史在時限、癥狀上不相符，或首次病志的主訴與入院記錄的主訴不一致。 5.主訴、現(xiàn)病史與第一診斷脫節(jié)或無關(guān)。 6.發(fā)病的誘因記錄不當，如描述過簡、牽強附會、描述錯誤等。7.診斷依據(jù)不充分，如影像學確診肺癌而缺乏病理診斷，依據(jù)內(nèi)容過簡或無關(guān)內(nèi)容寫為診 斷依據(jù)。8.體格檢查記錄錯誤，如脈率快于心率，意識障礙表達不清，體征描述

24、矛盾。 9.入院診斷記錄錯誤，如主次錯誤，籠統(tǒng)描述，遺漏相應(yīng)診斷或有診斷而無相應(yīng)的依據(jù)。【記錄格式】一般資料 姓名 性別 年齡 籍貫 民族 職業(yè) 住址 主訴 入院時間現(xiàn)病史既往史個人史 月經(jīng)史 婚姻生育史家族史體格檢查專科情況初步診斷1.2.3.病例分型診療計劃醫(yī)生簽名： 年 月 日示例入院記錄李，男性， 59 歲，漢族，已婚，江西萍鄉(xiāng)人，農(nóng)民， 住江西省萍鄉(xiāng)市上粟縣桐木鎮(zhèn)荊平 村，因反復咳嗽 3 年， 間斷痰中帶血 8 個月，于 2002 年 8 月 16 日下午 6 時 10 分第一次 入我科。患者于 3 年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、痰不多，為白色黏痰，偶感胸痛，無發(fā)熱、氣促等癥， 未予診治。

25、今年 1 月份開始，咳嗽稍有加重，痰中帶血，每次發(fā)作吐血痰 34 口，于 2002 年 5 月 12 日到萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行胸片檢查示： “右上肺炎并肺不張原因待查” ，5 月 15 日纖支鏡檢查示： “右上支氣管肺癌”，活檢病理診斷： “鱗狀細胞癌”。于 5 月 21 日和 6 月 21 日兩次在該院行化療(“西艾克”和“順鉑”)，化療后無明顯惡心、嘔吐等副作用， 7 月 29 日復查胸片無明顯改變，為求進一步治療，于今日來我科住院。患者起病以來精神、食欲、睡眠尚可，體重無減輕，無盜汗， 大小便正常。既往體健，否認慢性“肝炎” 、“結(jié)核” 、“痢疾” 、“傷寒”等病史，無藥物過敏史，無外傷、手

26、 術(shù)病史，預防接種史不詳。出生于原籍，曾到長沙等地，無血吸蟲疫水接觸史，飲食起居較規(guī)律，有煙酒嗜好，吸煙 35 年，每天 2 包。與本病有關(guān)的實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果23 歲結(jié)婚，生 2 子 4 女，妻及子女均體健，家族中無類似本病史和其他遺傳病史。病史由患者自述，認為可靠。體格檢查： T 37 ，R 20 次/min ，P 80 次/min ，BP 120/70 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作， 自主體位，全身皮膚、鞏膜無黃染，右頸胸鎖乳突肌中 段可捫及一蠶豆大小的淋巴結(jié)，活動度較差，無壓痛，頭顱五官大小、形態(tài)正常，眼瞼結(jié) 膜不蒼白，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無流膿， 鼻翼無

27、扇動， 唇不發(fā)紺，咽 不紅，扁桃體無腫大，頸軟， 氣管居中， 甲狀腺無腫大， 胸廓對稱無畸形， 呼吸運動自如， 雙側(cè)語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心尖搏動位于左第 5 肋間 鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5 cm 處，無震顫，心率 80 次/min，律齊無雜音，腹平軟，未見胃腸型及 蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝、脾未捫及，移動性濁音陰性， 雙腎無叩痛， 腸鳴音正常， 肛門外生殖器未查， 脊柱、四肢無畸形，活動自如，雙膝反射正常，雙下肢不腫，凱爾尼 格征、布魯津斯征、巴賓斯基征陰性。門診資料： (輔助檢查)1.胸片(萍醫(yī) 02- 15- 12) ：右上肺炎并肺不張原因待查。2.纖支鏡(萍

28、醫(yī) 02-05- 15) ：右上支氣管肺癌，病理活檢診斷鱗癌。3.胸部 CT 示(萍醫(yī) 02-05- 17)右上肺癌伴局部胸膜粘連、炎癥。4.頭部 CT 平掃(萍醫(yī) 02-05- 13) ：胸部未見明顯異常。診斷依據(jù)：1.患者為 59 歲男性，因反復咳嗽 3 年，間斷痰中帶血 8 個月，無發(fā)熱、氣促， 有 35 年吸 煙史。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)右頸胸鎖乳突肌中段可捫及一蠶豆大小淋巴結(jié)，活動度較差，無壓痛，心 肺無異常。3.支纖鏡(萍醫(yī) 02-05- 15) ：右上支氣管肺癌，病理活檢為鱗狀細胞癌。4.胸部 CT(萍醫(yī) 02-05- 17) ：右上肺癌伴局部胸膜粘連。5.頭部 CT 平掃(萍醫(yī) 02

29、-05- 13) ：胸部未見明顯異常。初步診斷：右上肺鱗癌病例分型： C 型診療計劃：詳見診療計劃單醫(yī)生簽名： 年 月 日4.3 再入院記錄的書寫【要求】 1.凡是曾經(jīng)住過本院的病人入院，不論以前疾病是否與本次相同，均需書寫再入院記錄。2.多次入院記錄應(yīng)準確注明住院次數(shù)，無論以前是否為本科疾病住院。住院次數(shù)均應(yīng)以第 一次住本院開始計算，第二次為再入院，以后則為第三次、第四次，依此類推， 內(nèi)容及要 求基本同入院記錄。3.如此次住院為舊病復發(fā)(因同一種疾病再次或多次住院入同一醫(yī)療機構(gòu))，主訴只記錄患者 本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院 診療經(jīng)過進行

30、小結(jié)， 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史(出院后到本次入院前的情況)。再入院 記錄對既往史、個人史、診斷依據(jù)可從略。4.如此次住院與以前疾病不同， 則現(xiàn)病史按入院記錄的要求寫，并要求寫診斷依據(jù)，而過 去不同疾病的住院診斷可列入既往史中。5.不論為舊病復發(fā)或新發(fā)病，再入院的住院號均按第一次住院的住院號登記，以便于資料的保管和病人治療。6.再入院記錄可由住院醫(yī)師、進修醫(yī)生及實習醫(yī)生書寫。【法規(guī)】 根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，病人有權(quán)復印或復制再入院記錄。 【記錄格式】一般資料： 姓名 性別 年齡 籍貫 民族 職業(yè) 住址 主訴 入院時間現(xiàn)病史1.本次住院與前次或前數(shù)次相同。(1)上次住院診治簡單情況回顧(包

31、括主訴、入院時間、主要診療經(jīng)過、出院時間)，如以前 因本病住院數(shù)次，則每次寫一段。(2)上次出院后至本次入院前詳細病情以及診療經(jīng)過另起一段。2.本次住院疾病與前次或前數(shù)次不相同。(1)本次疾病詳細情況及診療經(jīng)過，同入院記錄。(2)既往曾因病、 病于年月日在我院住院及轉(zhuǎn)歸。體格檢查：記錄方式同入院記錄。實驗室及特殊檢查診斷依據(jù)(新發(fā)病需寫)鑒別診斷(新發(fā)病且病情屬 CD 型病例者)入院診斷：1.2.醫(yī)生簽名： 年 月 日示例再入院記錄唐，男性， 78 歲，漢族，已婚，退休干部，湖北武漢市人，住泉塘 7319 廠， 因發(fā)現(xiàn)血 壓高 8 年，陣發(fā)性胸痛 4 年，加重 2 周于 2002 年 8 月

32、23 日上午 11 時 30 分第 2 次扶送 入院。患者 8 年前無明顯誘因感頭昏，無頭痛、嘔吐，無視物模糊，于當?shù)蒯t(yī)務(wù)室測血壓，多次 高于正常，為 160150/8070 mmHg ，未予治療。 4 年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū) 痛，為絞痛，伴雙肩酸脹，持續(xù)約 10 余分鐘，無胸悶、心悸、氣促，于我院門診診斷為 “冠心病，心絞痛心律失常型”，予以擴冠、抗凝、護心等處理，患者病情好轉(zhuǎn)， 但此后多 次反復發(fā)作，于 2002 年 1 月 28 日第一次住我院治療， 予以“擴冠、護心、抗感染、止咳、 化痰、冠脈造影， PTCA 加支架置入術(shù)”后帶藥繼續(xù)治療， 病情有所好轉(zhuǎn)。出院后 1 個月余自發(fā)

33、心前區(qū)疼痛，頻率不一，每次持續(xù) 10 余分鐘， 在家自行服藥治療，近 2 周發(fā)作頻繁，白天發(fā)作 1 次，夜間 23 次，持續(xù) 10 余分鐘伴雙肩酸脹， 含服硝酸甘油緩解，無氣促、胸悶、心悸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，可平臥，于 2002 年 8 月 23 日來 我院門診，第二次收入我科進一步治療。起病以來， 稍咳、無痰、無發(fā)熱、食欲睡眠欠佳， 精神一般，大小便正常，體重無明顯減輕。既往有“慢支、肺氣腫、肺心病”病史，個人史、婚姻史、家族史見第一次入院記錄。 病史由患者自述，認為可靠。體格檢查： T 36.0 ，P 94 次/min ，R 18 次/min ，BP 140/70 mmHg，體重 40

34、 kg。發(fā)育 正常，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染，無出血點， 淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭顱、五官大小形態(tài)無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射正常，無鼻 翼扇動， 外耳道無流膿， 咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大， 頸軟， 氣管居中， 甲狀腺不腫大， 胸廓兩側(cè)對稱、桶狀胸，呼吸運動減低，雙側(cè)語顫減弱，兩肺叩診過清音， 聽診雙肺呼吸 音低，雙下肺底可聞及散在細濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于 左第 5 肋鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5 cm 處，無震顫，劍突下心臟搏動強，心界不大，心率 94 次 /min，律齊無雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、

35、膽囊、雙腎 未捫及，雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性， 腸鳴音 5 次/min，肛門、外生殖器未查， 脊柱、四肢無畸形， 活動自如，雙膝反射正常， 凱爾尼格征、布魯津斯征、巴賓斯基征陰 性，雙下肢無水腫。門診資料：缺診斷論據(jù)：1.78 歲男性，發(fā)現(xiàn)血壓升高 8 年，陣發(fā)性胸痛 4 年，加重 2 周。2.體格檢查： P 94 次/min ，BP 140/70 mmHg，慢性病容，桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，兩肺 叩診過清音，聽診雙肺呼吸音低， 雙下肺底可聞及散在細濕啰音，心尖搏動在左第 5 肋間 鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0 .5cm 處，劍突下心肌搏動強，心界不大，心率 94 次/min，律齊無雜音。3.既往有

36、“慢支、肺氣腫、肺心病”病史 5 年， 曾診斷為“冠心病， 心絞痛，心功能級，高 血壓(3 級，極高危)，慢支，肺氣腫，肺心病”。初步診斷：1.冠心病、心絞痛型，心功能 級。2.原發(fā)性高血壓。3.慢性支氣管炎臨床緩解期，阻塞性肺氣腫， 肺源性心臟病病例分型： B 型診斷計劃：詳見診療計劃單醫(yī)生簽名： 年 月 日4.4 首次病程記錄的書寫【要求】 首次病程記錄主要記錄病人入院時病情、診療處理及注意事項，要求簡明扼要。 由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)生書寫完成。內(nèi)容包括：1.一般項目： 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間(年、月、日、時)和入院途徑(門診、 急診或轉(zhuǎn)院)。2.病情要點： 包括重要病史

37、(現(xiàn)病史、既往史、過敏史等)，基本生命體征和其他癥狀、體征， 已經(jīng)取得的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果。3.診斷依據(jù)。4.入院診斷和鑒別診斷(CD 型病例)。5.診療計劃：制訂診治計劃，目前進行的診療措施，對護理、生活起居的具體要求及注意 事項。【常見錯誤】1.書寫格式不規(guī)則，未分段，或未按層次書寫，而僅寫一個自然段。2.首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷脫節(jié)。3.首次病程記錄中主訴、體征、診斷等與入院記錄不一致。4.鑒別診斷不規(guī)范，例如只有病名無內(nèi)容，或鑒別診斷內(nèi)容離題，或鑒別診斷的疾病與本 病無關(guān)，或鑒別診斷表達模糊。示例首次病程記錄2001 年 8 月 18 日徐，男，湖南省長沙市人，因發(fā)熱 1

38、0 天而于 2001 年 8 月 18 日上午 9 時 40 分由門診步 行入院。患者于 2001 年 8 月 8 日開始因受涼漸起發(fā)熱，體溫最高時可達 39，偶有畏寒，患者體 溫以下午及夜間時高，熱退后精神好，伴頭痛， 無嘔吐，偶有輕咳，無咳痰、咯血、胸痛 氣促。患者前在當?shù)亻T診診斷為“急性上呼吸道感染”，予“諾可” 、“雙黃連”等治療后病情無 好轉(zhuǎn)，遂來我院求治。門診以“發(fā)熱查因”收入院。病人發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠可， 大小便正常。既往體健，無藥物、食物及其他過敏史體格檢查： T 36.8 ，P 90 次/min ，R 20 次/min ，BP 120/80 mmHg發(fā)育正常，神疲倦怠

39、，營養(yǎng)中等， 神清合作，自主體位，急性面容，皮膚、鞏膜無黃染， 皮膚無皮疹和出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。耳、鼻無膿性分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。咽部充 血、雙扁桃體無腫大及膿性分泌物。頸軟、氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺叩 診清音，呼吸音粗， 未聞及啰音， 心率 90 次/min，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，查凱爾尼 格征、布魯津斯征、巴賓斯基征均陰性。門診化驗資料： WBC 5.3109/L，N 0.59 ，L 0.38 ，M 0.03 ，Hb 148g/L，PLT 144109/L 門診 X 線片：雙肺紋理增粗，未見明顯片狀陰影。診斷依據(jù)： 1.發(fā)熱病史； 2.X 線片示雙肺紋理增粗。入院診

40、斷：發(fā)熱查因： 1.上呼吸道感染？ 2.結(jié)核？鑒別診斷：大葉性肺炎： 患者有受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，發(fā)熱呈稽留熱型， 咳鐵銹色痰， 體查肺內(nèi)可聞及濕啰音及肺實變體征，胸片可協(xié)助診斷。病例分型： C 型診療計劃：1.治療上予以抗感染，支持對癥治療。2.診斷上完善三大常規(guī)檢查，復查胸片等。醫(yī)生簽名： 4.5 病程記錄的書寫【要求】 病程記錄要求及時、準確、詳細、文字清晰簡練、重點突出、討論深入。匯集各 種檢查和治療資料， 對住院期間的病情變化作出分析，體現(xiàn)診斷治療的科學性、合理性、 邏輯性和連續(xù)性。可由進修醫(yī)生或住院醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)生或試用期醫(yī)生書寫。 對病危患者應(yīng)當根據(jù)情況變化

41、隨時書寫病情記錄，每天至少 1 次(時間具體到分鐘)；對病 重患者，至少 2 天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者， 至少 3 天記錄一次。具體記錄的內(nèi)容如 下：1.病人自覺癥狀、心理動態(tài)、情緒變化、睡眠、飲食、大小便等。2.病人有關(guān)癥狀、體征的出現(xiàn)、病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生等。病情驟然出現(xiàn)變化時，要對 病情變化過程進行詳細記錄和分析，并對可能的預后進行分析判斷。3.各項檢查的回報結(jié)果，以及前后對比變化及其分析等。4.各種診療操作過程的詳細記錄(如腰穿、骨穿、胸穿等)。5.新診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)和鑒別診斷。6.醫(yī)囑的更改及其理由，特殊治療的效果及反應(yīng)。7.各科會診，院領(lǐng)導的意見及執(zhí)行

42、情況，病人親屬及有關(guān)人員的反映。8.本科各級醫(yī)生查房后對病情的分析討論，對診斷治療的意見，科內(nèi)大會診的意見要另立 專頁記錄。9.住院時間長的病人，應(yīng)于每月做出病情階段小結(jié)，并可將有關(guān)資料整理成圖表，以利于 治療。【法規(guī)】 按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：病人不能要求復印或復制病程記錄內(nèi)容。若 發(fā)生醫(yī)療事故爭議， 病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。【常見錯誤】 1.病情記錄錯誤。例如：感染未指明部位，病情變化記錄不詳，用診斷代替體征等。2.病情分析、診療記錄錯誤。例如因果關(guān)系判斷不對，藥理作用判斷錯誤，重要醫(yī)囑更改未說明理由。3.對上級醫(yī)生查房、會診等記錄錯誤。例如新病人討論記錄中無診斷意

43、見；雖為主任查房 記錄，但無主任查房意見，治療意見與診斷脫節(jié)，病程記錄有違于會診意見等。4.檢查結(jié)果、診療操作記錄錯誤。例如檢查結(jié)果明顯異常卻未予分析判斷，穿刺記錄與病 程記錄混合書寫。還有記錄內(nèi)容互相矛盾，如肺壓縮 10%錯寫為“壓縮為 10%”；術(shù)中記錄 輸血，術(shù)后記錄卻未輸血；術(shù)后首次病程記錄對術(shù)中病情變化描述不全。5.對診斷確定或更改的記錄錯誤。例如：缺乏關(guān)鍵性檢查結(jié)果，診斷更改，病程記錄中無 依據(jù)。6.用語錯誤或不規(guī)范。例如：病程記錄用非醫(yī)學術(shù)語，病歷記錄中漢語與其他語種文字混 用等。病程記錄2000 年 2 月 25 日昨晚病人入睡良好， 無胸悶氣促， 大小便正常， 食欲欠佳。右下

44、頜未訴明顯疼痛，楊教 授看過病人后，認為病人已是手術(shù)后第 3 天，情況平穩(wěn)，切口未見溢液流膿等。查生命體 征： T 36.8 ，P 72 次/min ，R 20 次/min ，BP 100/82mmHg 。雙肺及心臟無異常體征， 血常規(guī)回報白細胞計數(shù)及分類正常，可停用抗生素，加強對切口的換藥，防止局部感染。 因食欲不佳，可靜脈給予能量合劑，同時要求病人及其親屬配制高蛋白半流質(zhì)飲食以支持 治療。醫(yī)生簽名： 胸穿記錄2000 年 6 月 20 日今日上午李主治醫(yī)師給病人作了胸腔穿刺抽氣， 具體步驟為： 于右鎖骨中線第 2 肋間常 規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴消毒手套行局麻后，用 8 號針頭、 50mL 注射

45、器穿刺抽氣 500mL，保 留針頭固定，局部敷無菌紗布，并用無菌膠管連接水封瓶，見氣泡溢出。術(shù)中患者無特殊 不適，自覺術(shù)后胸悶、氣促有所減輕。囑病人半臥位休息，勿動。如咳嗽劇烈， 可用可待 因鎮(zhèn)咳，同時加強抗炎治療。醫(yī)生簽名： 4.6 診療計劃單的書寫【要求】1.內(nèi)科系統(tǒng)住院病人的診療計劃單，由經(jīng)管住院醫(yī)師填寫， 病房主治醫(yī)師審查簽名，于病 人入院后 24 小時內(nèi)完成。2.診斷方面，要求體現(xiàn)合理檢查，已做項目與未做項目均需標明，特別是因為病人原因未 做的項目尤其要說明理由，以免糾紛。3.治療方案應(yīng)體現(xiàn)合理治療原則，不能隨意羅列具體藥物或變成逐日處方書寫。【表格樣式】【常見錯誤】1.診療計劃過簡

46、， 流于形式，往往用“以完善輔查”一句來概括，沒有具體內(nèi)容。 2.診療計劃中部分診斷項目表達不清，例如“B 超”未指明部位，易引起歧義。 3.診療計劃寫成逐日診斷、治療記錄。4.診斷計劃無針對性，例如對一些“查因”的診斷，最主要的是針對病因檢查，而不是大范圍的基礎(chǔ)性檢查。示例入院診斷：1.病毒性肝炎(乙型)，慢性重型2.自發(fā)性腹膜炎鑒別診斷：梗阻性黃疸最后診斷：1.病毒性肝炎(乙型)，慢性重型2.肝性腦病3.自發(fā)性腹膜炎入院日期： 2001 年 12 月 2 日預計出院日期： 2001 年 12 月 31 日實際出院日期： 2002 年 1 月 2 日實際住院天數(shù)： 31 天診斷步驟：1.三大

47、常規(guī)2.肝、腎功能3.血清電解質(zhì)4.AKP、GGT 、HBV-DNA 定量檢測5.乙肝 HBsAg 、HBcAb 、HBeAg 及 HBeAb 定性、定量6.甲肝、戊肝、丙肝抗體等檢測7.腹水常規(guī)、生化及培養(yǎng)(普通及厭氧培養(yǎng))8.肝、膽、脾、胰 B 超治療措施：1.人工肝血漿置換術(shù)2.護肝3.抗肝性腦病：脫水降顱壓，補充支鏈氨基酸，降低血氨， 抗假神經(jīng)遞質(zhì)等 4.抗感染：選用第三代頭孢菌素保護胃黏膜5.調(diào)節(jié)腸道菌群6.對癥支持治療總結(jié)：計劃合理，執(zhí)行及時科室主任： 主治醫(yī)師： 經(jīng)治醫(yī)師： 4.7 申請會診及會診記錄要求【要求】1.申請者應(yīng)將病人有關(guān)病史和陽性體征扼要概括，并準備好必要的輔助檢查

48、，必須寫出申 請會診目的，如協(xié)助診斷、治療或要求轉(zhuǎn)科等。2.申請單應(yīng)由申請醫(yī)生簽名，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師認可及簽名(晚夜班急會診可由值班醫(yī)生 簽名)。3.會診醫(yī)生必須認真閱讀會診單，了解會診目的，參閱病史并進一步了解病情后，對病人 進行體格檢查(包括專科檢查)。4.對于申請會診的目的和要求， 給予明確答復，并寫明會診時間。5.科間會診應(yīng)由總住院、主治醫(yī)師或其他負責醫(yī)生在 48 小時內(nèi)完成并寫好會診記錄。晚夜 班急診，由值班醫(yī)生擔任，隨喊隨到，及時回復。【常見錯誤】1.申請會診無體征和會診目的。2.申請會診書寫過于簡單，關(guān)鍵檢查記錄不妥。3.會診記錄無診斷，會診意見無針對性或自相矛盾。示例請普通外

49、科會診： 2001 年 10 月 22 日患者因反復發(fā)熱 26 天，于 2001 年 10 月 16 日入院。入院后經(jīng)血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)確診為傷 寒，予氧氟沙星抗感染及對癥處理后于 20 日起體溫開始有下降趨勢。但于昨日下午 4 時， 患者突然出現(xiàn)便血， 為暗紅色稀便，量約 1,200 mL，伴頭暈，面色蒼白， 測 BP 90/60 mmHg ，P 118 次/min，糞便查隱血試驗強陽性。考慮為傷寒并發(fā)腸出血，予禁食、止血、 生理鹽水等擴容并輸濃縮紅細胞 8U，患者今日再次便血 7 次，共約 3,000 mL， 目前生命 體征雖平穩(wěn)， 但仍解暗紅色稀便，聽診腸鳴音活躍， 出血無停止征象，內(nèi)科治

50、療效果欠佳， 病情危重。請貴科會診，決定是否可行急診手術(shù)治療。謝謝！申請會診者：主治醫(yī)師： 經(jīng)治醫(yī)師： 4.8 轉(zhuǎn)科記錄要求【要求】 病人一旦經(jīng)會診同意及轉(zhuǎn)入他科治療時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄， 其內(nèi)容應(yīng) 簡明扼要地摘錄病史和體格檢查結(jié)果，入院后至轉(zhuǎn)科的病情經(jīng)過、診斷及治療小結(jié)，以及 會診經(jīng)過和轉(zhuǎn)科理由。書寫可接著病程記錄，無須另立新頁。示例2002 年 10 月 22 日 轉(zhuǎn)科記錄石，男， 28 歲，湖南祁東人，因反復發(fā)熱 26 天，再發(fā) 6 天，于 2002 年 10 月 16 日入院。 患者自 9 月 20 日起無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達 39，伴全身乏力，食欲下降。 在縣人民醫(yī)院

51、住院經(jīng)用藥(不詳)6 日后，體溫降至正常，自行出院。但于 10 月 10 日起再 次出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫波動于 3940，入院時體格檢查： T 39.8 、P 104 次/min 、R 22 次/min 、BP 110/75 mmHg，重病容，表情淡漠。全身皮膚、鞏膜無黃染， 淺表淋巴結(jié) 不腫大。雙肺呼吸音清晰，心率 104 次/min、律齊。腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝右肋緣 下 1.5 cm 可捫及，脾左肋緣下 1 cm 可捫及。入院后即查骨髓培養(yǎng)，結(jié)果回報均為傷寒沙門菌，予氧氟沙星抗感染及處理后于 21 日起體溫開始下降。但于 10 月 21 日 4 pm 患者突然出現(xiàn)下腹部疼痛，為絞痛性質(zhì)

52、，伴煩躁不 安，面色蒼白，大汗，口唇干裂， 測 T 39.4 ，BP 70/60 mmHg ，P 140 次/min，腹肌緊 張，滿腹壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。考慮傷寒并發(fā)腸穿孔， 予以禁食、抗感染、擴容等 治療后血壓仍只有 70/60 mmHg。癥狀越來越重，內(nèi)科治療效果極差，急請普通外科會診 后認為有手術(shù)指征， 同意轉(zhuǎn)外科行急診手術(shù)，已向患者親屬說明病情及手術(shù)風險，病人親 屬表示理解并同意手術(shù)。轉(zhuǎn)科診斷：1.傷寒2.腸穿孔醫(yī)生簽名： 4.9 接收記錄要求【要求】 病人由他科轉(zhuǎn)入本科時應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫接收記錄， 必須另立專頁，在病人出院 前要置于入院記錄之前。其內(nèi)容包括病人轉(zhuǎn)科前的病情摘要、

53、轉(zhuǎn)科原因和時間， 轉(zhuǎn)科時的 問診、體格檢查及轉(zhuǎn)科時的專科情況，診斷意見并定出治療計劃等，最后簽名。示例龍，男， 12 歲，因發(fā)熱 15 天，于 2001 年 9 月 20 日入院，因血培養(yǎng)結(jié)果確診為傷寒， 于 2001 年 9 月 25 日上午 10 時由兒科轉(zhuǎn)入我科(傳染病科)。患兒于 9 月 5 日起無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達 39.5，以下午和晚間為甚，伴頭 痛、咽痛、乏力、食欲下降及輕度腹脹。予退熱藥后可暫時降至正常，出汗不多。入院前 3 天曾腹瀉 4 次，呈稀水樣大便，無紅、白黏液，次日腹瀉自行停止。患兒既往體健，病 前無皮膚癤腫或耳流膿史， 無血吸蟲疫水接觸史。入院時檢查：T

54、 39.2 、P 118 次/min， 神清，全身淺表淋巴結(jié)無異常腫大，表情淡漠， 咽充血，雙肺呼吸音清晰， 心率 118 次 /min、律齊。腹平軟，無壓痛或反跳痛，肝右肋緣下 1cm 可捫及，脾左肋緣下 2cm 可捫 及，質(zhì)軟，無觸痛。血常規(guī)： WBC 4.0109/L，N 0.54，L 0.44，M 0.02 ，PLT 140109 ， Hb 120g/L，經(jīng)頭孢拉定及氨芐西林抗感染 5 天，體溫無下降趨勢， 今日血培養(yǎng)結(jié)果回報 為“傷寒沙門菌”，轉(zhuǎn)入我科。目前患兒精神、食欲均欠佳，仍發(fā)熱，以下午和晚間為甚，訴頭痛、口干， 伴輕度咳嗽、無痰，大便干結(jié)。體格檢查： T 39.5 ，P 14

55、5 次/min ，R 22 次/min ，BP 100/60 mmHg， 神志清楚，頸軟，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺未聞及干濕啰音，心率 145 次/min、律 齊，心音稍低。腹平軟，右下腹有壓痛、無反跳痛。肝右肋緣下 1 cm 捫及，脾左肋緣下 2 cm 可捫及、質(zhì)軟、無觸痛，腸鳴音正常。移動性濁音陰性， 雙膝反射存在， 凱爾尼格征 陰性，布魯津斯征陰性。轉(zhuǎn)科診斷：1.傷寒2.中毒性心肌炎醫(yī)生簽名： 年月日4.10 交班記錄要求【要求】 凡經(jīng)管病人 1 周以上至交班前或危重病人任何時候交班均需書寫交班記錄，由住 院醫(yī)師、進修醫(yī)生書寫。如果住院醫(yī)師、實習醫(yī)生同日交班， 可由實習醫(yī)生書寫，住院

56、醫(yī) 師修改并簽名。實習醫(yī)生所管病人在交班時每位病人都應(yīng)有交接班記錄。主要提供病人入 院后的病情小結(jié)，緊接著病程記錄，不另立新頁。示例2002 年 7 月 20 日 交班記錄患者李，男 34 歲，因反復食欲下降 3 年，再發(fā) 1 個月， 皮膚、鞏膜黃染 20 天于 2002 年 7 月 5 日上午 10 時第一次入院。診斷為： 病毒性肝炎(乙型)慢性重型； 自發(fā)性腹膜炎。 入院體格檢查：神清，慢性肝病面容，全身皮膚、鞏膜深度黃染，雙肺呼吸音清晰、無啰 音，心率 86 次/min、律齊。腹稍膨隆，腹壁淺靜脈不曲張，腹肌軟，右下腹有壓痛及反跳 痛，肝、脾肋緣下未捫及，肝上界位于右鎖骨中線第 6 肋間

57、，移動性濁音陽性， 雙下肢無 凹陷性水腫。門診查肝功能示： ALT 165 U/L，AST 238 U/L，ALB 31.2 g/L ，GLO 34.5 g/L，TBIL 389 mol/L ，DBIL 162 mol/L；乙肝表面抗原抗體檢查示 HBsAg 、HBcAb 陽 性。入院后查血常規(guī)示： WBC 12.8109 、N 0.85、L 0.85 、PLT 458109 ，Hb 120 g/L，提示存在感染， AFP 201 ng/mL ，HBV-DNA 4.810 copies/mL；7 B 超檢查示肝實質(zhì)彌漫性病 變， 脾大，腹水。囑患者臥床，給予高蛋白飲食，予以間斷輸血漿及白蛋白加

58、強支持治療。 患者精神逐漸好轉(zhuǎn)， 消化道癥狀減輕，現(xiàn)每餐能進食 100g 米飯。體格檢查： 右下腹壓痛、 反跳痛減輕。昨日復查肝功能示 ALT 150.5U/L ，AST 221.6 ，ALB 33.2 g/L ，TBIL 222.7 mol/L ，DBIL 150.5 mol/L。目前診斷：1.病毒性肝炎(乙型)，慢性重型2.自發(fā)性腹膜炎建議：1.繼續(xù)護肝、抗病毒、對癥支持治療。2.定期復查肝功能及血常規(guī)。3.抗生素已用 2 周， 復查血常規(guī)正常可停用或采用序貫療法，注意防止發(fā)生二重感染。4.患者總膽紅素值雖仍然很高， 但消化道癥狀已明顯好轉(zhuǎn)， 需向患者解釋病情， 以消除緊 張情緒。醫(yī)生簽名

59、： 4.11 接班記錄要求【要求】 接班記錄應(yīng)由相應(yīng)的接班經(jīng)治醫(yī)師、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生書寫，在書寫前，必須 參考交班記錄和溫習病史及前一段的診療情況， 同時進行詳細的體格檢查。要求簡明扼要， 緊接著交班記錄，不必另立新頁。示例2002 年 7 月 20 日 接班記錄李，因反復食欲下降 3 年，再發(fā) 1 個月，皮膚、鞏膜黃染 20 天， 于 2002 年 7 月 5 日上 午 10 時第一次入院。入院檢查：神清，慢性肝病面容，全身皮膚、鞏膜深度黃染。雙肺 呼吸音清晰，無啰音，心率 86 次/分、律齊。腹稍膨隆，腹壁淺靜脈不曲張。腹肌軟，右下腹有壓痛及反跳痛，肝、脾肋緣下未捫及，肝上界位于右鎖骨中

60、線第 6 肋間， 移動性濁音陽性，雙下肢無凹陷性水腫。門診查肝功能示：ALT 165 U/L，AST 238 U/L ，ALB 31.2 g/L，GLO 34.5 g/L ，TBIL 389 mol/L ，DBIL 162 mol/L；乙肝表面抗原檢測示 HBsAg 、 HBeAg 、HBcAb 陽性。診斷為： 病毒性肝炎(乙型)，慢性重型； 自發(fā)性腹膜炎。入院后予以促肝細胞再生、抗感染、抗病毒及對癥支持治療后，患者精神逐漸好轉(zhuǎn)，消化 道癥狀已明顯改善。復查肝功能總膽紅素略有升高。接班時體格檢查：一般情況尚可，皮 膚、鞏膜仍深度黃染，雙肺呼吸音清晰、無啰音，心率 86 次/min、律齊。腹稍膨