1、DRGs對醫院的影響及其對策一、DRGs的概念二、DRGs的發展與推廣三、DRGs 的應用及其對醫院的影響一、 DRGs 的概念病例組合（Case-Mix）是指一些相互聯系但又有區別的病人各方面特征的歸類分組。（美國官方認可的DRGs分類手冊）“同資源”(Iso-Resoucre)與“同產出”(Iso-Outcome)DRGs（ Diagnosis Related Groups）疾病診斷相關分類法PMC(Patient Management Categories)病人管理分類APACHEA(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)急性生理與

2、慢性生理健康評價指標CSI(Computerized Severity Index)計算機病情指數疾病分級(Diseases Staging)一、 DRGs 的概念一、 DRGs 的概念是一種運用統計控制理論的原理將住院病人歸類的新方法，是按照臨床意義、依據病人住院所需的醫療服務數量及資源消耗強度所制定的一套病人分類方案。 力求在設計上達到同一DRGs組內的病人在醫療資源消耗上具有一致性（以平均住院日為代表進行衡量）DRGs（Diagnosis Related Group System）DRGs的分組原理1、借助兩個重要的輔助系統（1）ICD-9-CM / ICD-10 （The Intern

3、ational Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification ）/（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision ）（2）疾病并發癥與合并癥系統（Complications or Comorbidities System， CCs）一、 DRGs 的概念2、首先分為26個主要診斷類別( major diagnosis categories ， MDC )按解剖

4、學或按病因學標準分成的23種明確的主要診斷類別 DRGs的分組原理一、 DRGs 的概念3、分組的基本流程按照有無外科手術來劃分外科治療病例盡可能按照所接受過的手術劃分非外科治療病例按主要診斷劃分按并發癥與合并癥系統（CCs）分級第二診斷分成4個并發癥和合并癥復雜組（無、中度、重度及極重度并發癥與合并癥）以疾病的嚴重程度和死亡危險程度兩個系列分組分為輕微、中度、嚴重、非常嚴重4個次級分組以年齡、出院情況等作為病例的復雜指數分組DRGs的分組原理一、 DRGs 的概念DRGsDRGs描述（名稱）費用預算費用（元/例）權重壓縮預算維持預算增加預算E01A胸部大手術有極重度合并癥(伴隨病）3.380

5、0 49076.62 51659.82 54242.61 E01B胸部大手術無極重度合并癥(伴隨病）1.9726 28641.58 30148.34 31656.50 E61A肺栓塞 有極重度或嚴重合并癥2.2658 32898.76 34631.04 36361.81 E61B肺栓塞 無極重度或嚴重合并癥1.2559 18235.30 19195.12 20154.82 E62A呼吸道感染或者炎癥有極重度合并癥2.1672 31467.12 33123.81 34779.46 E62B呼吸道感染或者炎癥有嚴重或中度合并癥1.1243 16324.51 17184.33 18042.89 E6

6、2C呼吸道感染或者炎癥無合并癥0.3220 4675.35 4922.09 5167.49 E66B大的胸外傷年齡大于69 或有合并癥1.5208 22081.57 23243.83 24405.97 E66C大的胸外傷年齡小于70 無合并癥0.2303 3343.89 3520.64 3695.88 E67A呼吸道體征和癥狀有極重度或嚴重合并癥1.2586 18274.51 19235.84 20198.15 E67B呼吸道體征和癥狀無極重度或嚴重合并癥0.4609 6692.13 7044.34 7396.57 部分DRGs的分組名稱一、 DRGs 的概念BJ-DRGs的命名及其含義DRG

7、s的分組原理一、 DRGs 的概念二、 DRGs 的發展和推廣（一）DRGs產生的背景老年醫療保險基金（Medicare）和醫療救助基金（Medicaid）（1965年）美國衛生總支出1965-1980年間由139億美元激增至996億美元，占GDP的比重由2.0%急增至3.8%預計1990年達到3550億美元，54的醫療費用要由聯邦政府負擔， Medicare 預計到1998年將全部耗盡1960-1980美國衛生總支出快速增長占GDP比重二、 DRGs 的發展和推廣支持單位Health Care Financing Administration (HCFA), now called the C

8、enters for Medicare and Medicaid Services (CMS)創建人Robert Barclay Fetter and John D. Thompson（Yale University）資料來源新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州共70萬份出院病例的總結首次實施 New Jersey（beginning in 1980 ）全國推行1983年6月總統簽署、1983年10月1日正式實施（一）DRGs產生的背景二、 DRGs 的發展和推廣For the first time, the federal government gained the upper hand in

9、 its financial relationship with the hospital industry. Medicares new prospective payment system with DRGs triggered a shift in the balance of political and economic power between the providers of medical care (hospitals and physicians) and those who paid for it（In 2007, Rick Mayes）二、 DRGs 的發展和推廣（二）

10、DRGs的發展和推廣第一代DRGs（MEDICARE-DRGs） 1976年，耶魯大學Fetter等完成。383 DRGs，病例具有相同的臨床特點和統一的住院天數。第二代DRGs （REFINED-DRGs） 1985年，美國國家衛生籌資管理局（HCFA ）和耶魯大學衛生系統管理組織完成。467DRGs，組內病例具有相同的臨床特點、住院天數和衛生資源消耗；1983年作為Medicare支付費用依據。第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）1987年，紐約州衛生部和3M衛生信息系統完成。641DRGs，反映疾病的復雜性、病情的嚴重度和醫療服務的使用強度，臨床相關性更緊密，包括了所有患者

11、，對老年人保險數據收集系統的不足作了許多修訂。第四代DRGs（SEVERITY DRGs） 1993年，美國國家衛生籌資管理局統籌完成。1350DRGs，引入病情嚴重程度評估，與CCs的數量無關。第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs） 2000年，第三代DRGs為基礎。每個病人都分別在疾病嚴重程度和死亡危險程度中分組。第六代DRGs（INTERNATIONAL-REFINED DRGs） 美國3M衛生信息系統。國際化的單病種分組系統，基于WHO的ICD系統，可與各國DRGs對接。二、 DRGs 的發展和推廣美國DRGs分類 Medicare DRGs (CMS-DR

12、Gs & MS-DRGs) Refined DRGs (R-DRGs) All Patient DRGs (AP-DRGs) Severity DRGs (S-DRGs) All Patient, Severity-Adjusted DRGs (APS-DRGs) All Patient Refined DRGs (APR-DRGs) International-Refined DRGs (IR-DRGs) （二）DRGs的發展和推廣二、 DRGs 的發展和推廣DRG classificationRelease dateICD coding system / implementation da

13、teAN-DRG V1.0Jul 1992ICD-9-CM / Oct 1991 (USA)AN-DRG V2.0Jul 1993ICD-9-CM / Oct 1992 (USA)AN-DRG V2.1Jul 1994ICD-9-CM / Oct 1993 (USA)AN-DRG V3.0Jul 1995ICD-9-CM 1st edition / Jul 1995 (Aust)AN-DRG V3.1Jul 1996ICD-9-CM 2nd edition / Jul 1996 (Aust)AN-DRG V3.2Dec 1997ICD-9-CM 2nd edition / Jul 1996 (

14、Aust)AR-DRG V4.0Jul 1998ICD-9-CM 2nd edition / Jul 1996 (Aust)AR-DRG V4.1Dec 1998ICD-10-AM 1st edition / Jul 1998 (Aust)AR-DRG V4.2Dec 2000ICD-10-AM 2nd edition / Jul 2000 (Aust)AR-DRG V5.0Sep 2002ICD-10-AM 3rd edition / Jul 2002 (Aust)AR-DRG V5.1Sep 2004ICD-10-AM 4th edition / Jul 2004 (Aust)AR-DRG

15、 V5.2Sep 2006Australian Coding Classification (ICD-10-AM/ACHI/ACS) 5th edition / Jul 2006 AR-DRG V6.0Nov 2008Australian Coding Classification (ICD-10-AM/ACHI/ACS) 6th edition / Jul 2008澳大利亞DRGs分類 （二）DRGs的發展和推廣二、 DRGs 的發展和推廣（三）北京DRGs（BJ-DRGs的研究歷程1988年，北京市成立醫院管理研究所，牽頭北京10家綜合性大醫院在美國DRGs基礎上開展早期研究，用于醫院評價

16、與付費政策。1994年，歷經4年多時間，在中華醫院管理雜志首次發表相關研究的論文。（黃慧英.診斷相關分類法在北京地區醫院管理中的可行性研究.中華醫院管理雜志，1994）之后的十年間，由于缺乏能夠應用于DRGs分組和開展相關分析的電子數據，中國沒有出現大規模的DRG相關研究。二、 DRGs 的發展和推廣新的機遇與DRG研究的再度緣起時間進入21世紀。按照國家衛生體制改革的統一要求，北京市政府于2002年開始逐步建立覆蓋全民的社會醫療保障制度。如何保證社會保險基金安全、有效利用，且可持續發展，是擺在政府主管部門面前的重要問題。2004年，由北京市相關政府部門共同支持，組建了DRGs-PPS項目組，

17、在美國、澳大利亞研究基礎上研究建立本土化的DRGs分組系統。二、 DRGs 的發展和推廣病案首頁規范化：制訂使用病案首頁項目增補方案以及選擇主要診斷、主要治療的填寫原則。疾病編碼標準化： 制訂國際疾病分類（ICD-10）臨床版、國際手術操作分類（ICD-9）臨床版，連年組織專家對全市醫院住院病案首頁填報工作質量進行督導和檢查，使病案首頁信息質量大幅度提高，符合率90%。推動DRGs的基礎性工作二、 DRGs 的發展和推廣醫院管理信息化： 2003年，北京市成立了衛生信息中心，建設了衛生統計信息采集平臺，通過網絡直報方式實時采集出院病案首頁信息，迄今已建立起1000余萬份出院病案首頁數據庫。病種

18、分組科學化：2008年，項目組成功開發出基于北京地區特點的DRGs版本，命名為“北京版診斷相關組（BJ-DRGs）” ，并連年應用于醫院醫療質量績效評價，使之不斷完善。推動DRGs的基礎性工作二、 DRGs 的發展和推廣2013年，北京市組織覆蓋33個臨床專業的專家開展DRGs論證。結合臨床對所有診斷、手術、操作術語進行補充、修改和刪除；根據是否體現疾病復雜程度和治療手段難易程度的一致性，對DRGs分組進行增補與調整。經論證共調整了占診斷與手術（操作）總條目19%的術語，DRG組由原來652個組調整到現在751個組。DRGs臨床論證二、 DRGs 的發展和推廣在論證基礎上，BJ-DRGs全面升

19、級為2014版。新版實現了DRGs分組規則維護、調試等管理功能，建立起DRGs分組方案動態維護工作機制。開發出北京地區住院醫療服務績效評價平臺，免費提供醫院和區縣醫政管理人員使用。DRGs臨床論證二、 DRGs 的發展和推廣全國推廣工作2011年9月起，在全國開展培訓，傳授北京DRGs工作經驗，受到熱烈反響。2015年1月，國家衛生計生委先期在15個省市區啟動推廣DRGs工作；2015年3月，北京市中心被國家衛生計生委醫政醫管局指定為國家DRGs質控中心，將BJ-DRG更名為CN-DRG在全國推廣應用。二、 DRGs 的發展和推廣三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響1、對醫院信息基礎建設提出

20、了高要求ICD-10、ICD-9-CM、病案首頁、診斷選擇、病歷質控2、學科建設、服務產能、服務績效成為核心競爭力3、費用控制的責任由保險支付方轉移到醫院身上“超支分攤、結余留用”激勵醫院主動控費 4、促使醫院關注成本核算、藥品費用成為醫院的巨大成本負擔病種成本核算、科室成本核算與績效分配人力資源成本與崗位設置、競爭淘汰機制5、質量控制和績效考核需要應用的病例組合的分析方法6、可能出現控制費用的偏斜減少服務量、減少必要的醫療服務、推諉重病患者DRGs及DRGs-PPS對醫院產生的影響 三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響支付方式從后付制向預付制發展預付制已成為各國醫療保險改革的主流方向支付標

21、準由自由定價向政府控制價格或統一價格發展政府定價或協商定價已成為一種規律由全部支付向部分自付制發展患者承擔部分費用, 增加其費用意識, 減輕患者對服務的過度利用支付方式由單一支付方式向混合支付方式發展混合方式可以形成互補關系國內外醫療保險支付制度的發展趨勢 三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響“探索多種基本醫療保障付費方式改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種支付方式。”國務院辦公廳關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知“鼓勵各地參照疾病診斷相關組（DRGs）付費模式，探索完善現行按病種付費的模式，控制診療過程中規避按病種付費的行為。” 衛生部關于推進新型農村合作醫療

22、支付方式改革工作的指導意見（2011年8月22日）三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響 把DRGs作為支付方式的依據以控制每組病例的醫療費用總量的制度，即同一DRGs組的病人，按固定支付標準支付而不考慮實際消費。（一）DRGs 與醫保付費制度改革 按病種分組預付費制（DRGs-PPS）（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System）DRGs-PPS從經濟上激勵醫院合理利用醫療資源、提供適 宜服務、降低經營成本、尋求合理流程。在分配和管理衛生資源方面作出了巨大貢獻，被世界各 國廣泛借鑒。三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響 DRGs-

23、PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRGs組內的病種價格相同 總費用=各DRGs組例數 各DRGs的權重 基本費率DRGs-PPS控制費用的基本原理三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響【案例】（德國）以一定數量的醫院數據為基礎，計算不同DRGs組的成本權重（Cost Weight），權重該年度的基準付費率=醫院為某一患者提供服務所得到的資金回報。 如主要診斷肺癌、ICD為C34.1、治療方式為肺葉切除術加淋巴結清掃術、無支氣管重建、患者無其他合并癥的情況、臨床復雜水平（Patient Clinical Complexity Level，PCCL）為 2，該病例DRG歸為E05B組，其

24、成本權重2.866、當年度由醫院-保險公司-政府三方代表議定的基準付費率為3000歐元。 醫院為該患者提供完整醫療服務后，獲得回報為2.866 3000=8598歐元北京試點108組三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響MaturingGrowthEmbryonicPre-embryonicCanadaUnited statesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNew zealandTaiwanHong kongUaeGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUkPuerto ricoCzech republi

25、cSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCosta ricaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上應用DRGs的國家和地區三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響美國實施DRGs-PPS的效果住院總費用增長速度從1983年的18.5% 降至1990年的5.7%手術費增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%平均住院天數從1980年的1O.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天在一定程度上對醫療費用的不合理增長起到了控制作用，減少了醫療服務中不合理的消費，降低了平均住院天數，提高

26、了醫院經營能力及管理效率三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響英國開始于1986年，形成衛生保健資源分類法（Healthcare Resource Groups，HRGs），已對住院、急診、門診病人均分門別類進行組合研究,主要用于衛生資源的管理和醫療的評價法國制定了一個醫院會計分析制度，按照每一個病人的情況，確定費用，據以判斷醫院資源分配決策的效果，同時也用于改進醫院規劃工作各國DRGs及DRGs-PPS應用的情況三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響澳大利亞于1988年引進DRGs用于醫院內部及院際間評估，1991年成立澳大利亞病例組合臨床委員會(ACCC)，形成澳大利亞DRGs(Austr

27、alia Natlonal DRGs，AN.DRGs)，1991年實行DRGs-PPS瑞典、丹麥、挪威、芬蘭、冰島5國形成了北歐DRGs(Nord-DRGs)，立陶宛、愛沙尼亞等國家也采用NordDRGs；瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士、葡萄牙等歐洲國家主要采用著眼于獎勵效果，調節醫療服務質量各國DRGs及DRGs-PPS應用的情況三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響德國2000年通過改革法案, 從2003年1月1日起實行DRGs-PPS，“醫院賠付系統研究中心”(InEk，簡稱DRGs研究中心)全德統一管理；l192組幾乎適用于所有的病人；在規范診療行為、縮短住院時間、促進成本管理、促進不

28、同醫院之間費用的平衡、促進病人的轉院、提高服務質量、提高醫療服務的透明度方面取得較好效果。各國DRGs及DRGs-PPS應用的情況三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響我國支付方式改革推進按病種（組）付費、按人頭付費和總額預付制的改革在改變支付方式的情況下，一些醫療資源消耗如藥品變成醫院的運營成本，促使醫院自身規范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費用。北京：DRGs-PPS和總額預付制改革上海：總額預付制改革鎮江：按人頭付費為基礎的付費方式改革三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響What were we trying to achieve?In a word: Revolution!Tu

29、rn managers thinking upside down by breaking the link between costs and paymentsSet fixed prices, known in advance, for well-defined service bundles (DRGs)Items in each bundle previously generated revenue, but now they incur costs and reduce profitsLet managers figure out how to improve care process

30、es while cutting costsKey: involve physician decision makersUse DRGs as a communication and analysis tool 2015 Julian PettengillDRGs分類的基礎建設 統一、標準的疾病診斷編碼庫及手術操作編碼庫頂層設計的ICD編碼系統及其與臨床的一致性 醫院病案首頁和病歷質量管理標準化、規范化醫療質量改進和臨床思維的載體功能 醫院信息化與數字化醫院建設（二）DRGs 與信息系統建設三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響編碼系統診斷：ICD-10；手術和操作：ICD-9-CM數據來源出

31、院病歷的病案首頁及附頁病情嚴重程度及復雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素 （如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）醫療需要及使用強度手術室手術、非手術室手術及操作、其它輔助醫療護理服務（如呼吸機使用等）醫療結果出院狀態（如死亡、醫囑出院、非醫囑出院、轉院）醫療資源消耗醫療費用、住院時間DRGs病案首頁信息的數據采集內容三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響項 目缺 陷 內 容住院通知單未填寫或有缺陷無患者或家屬簽字確認病歷首頁住院處打印位置不準或字跡不清內容不真實或矛盾有空項臨床科室入院/出院診斷錯誤或未填寫無相關醫師簽字手術信息未填寫或填寫錯誤(術后)出院情況未填寫,有空項/漏項血型書寫錯誤或

32、未填寫病理診斷未填寫或書寫錯誤藥物過敏未填寫或填寫錯誤除單列項目外的某項未填寫或填寫有缺陷三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響項 目缺 陷 內 容 入院記錄一般項目主訴現病史未在24小時內完成姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、地址、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者等一般項目填寫不全主訴敘述不完整，未突出重點主訴描述不夠簡明扼要現病史與主訴不相符現病史中發病誘因描述不清現病史中主要疾病的發展變化描述不清發病后診治情況記述不清癥狀描述不全缺與本次住院有關的重要陰性癥狀記錄三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響項 目缺 陷 內 容入院記錄體格檢查體格檢查記錄不準確，有漏項體格檢查順序顛倒遺漏主要的

33、陽性體征遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征需寫專科情況的病歷缺專科檢查專科情況查體不準確,記錄有缺陷檢查檢驗輔助檢查缺項(無標題或內容)輔助檢查抄寫有缺陷診 斷缺初步診斷初步診斷書寫有缺陷缺住院醫師簽名有修正診斷的病歷中修正診斷缺如/有缺陷三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響項 目缺 陷 內 容日常病程記錄重要的病情變化或治療措施未記錄對病情變化缺分析及相應處理意見未反映更改重要醫囑的理由缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見未反映特殊檢查(治療)的情況有搶救醫囑無相應的搶救記錄未及時記錄或未在6小時補記搶救記錄搶救記錄缺陷，未描述病情變化、搶救措施、參加人員姓名、職稱等死亡病歷未在一周內進行死亡討

34、論死亡討論記錄內容有缺陷缺或未在24小時內完成交(接)班記錄交(接)班記錄內容有缺陷缺特殊檢查(治療)操作記錄特殊檢查(治療)操作記錄有缺陷臨床醫生：醫療信息（診斷、手術操作等）編碼員：ICD-10、ICD-9-CM-3醫院信息化：信息中心、EMR住院登記處：基本信息護士、財務等病歷書寫與醫療質量病案質控病案首頁質控EMR質控機制病案管理制度三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響DRGs醫院評價模式的主要內容評 價 模 式指 標意 義醫療服務產能 （1）總權重數醫院的“總產量”（2）DRGs數量醫院的技術范圍（3）病例組合指數（CMI）醫院收治病例的平均技術難度醫院服務效率 （4）時間效率指數

35、醫院治療同類病例的時間消耗值（5）費用效率指數醫院治療同類病例的醫療資源消耗值醫院服務質量（6）低風險組死亡率醫院低風險病例發生死亡的概率（7）中低風險組死亡率醫院中低風險病例發生死亡的概率醫院救治能力（8）轉院率等醫院救治的轉歸指標（三）DRGs 與醫院評價三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響“主要疾病分類（MDC）” 反映了不同的醫學專業綜合醫院的基本職能涵蓋20個以上的MDC如果某醫院在某個MDC上沒有病例，認為出現“缺失專業”構建每一個MDC的“能力指數”如果某醫院某MDC的能力指數在所有醫院排名后5位，認為出現“低分專業”如果某醫院沒有專業缺失，各MDC的能力指數沒有出現“低分”情

36、況，認為該綜合醫院技術力量較為全面1、綜合醫院技術能力全面性測評三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響反映綜合醫院基本職能的20類疾病三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響無專業缺失、無后三位專業多專業缺失、后三位專業數量大缺乏綜合診治能力 三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響2、醫生人均工作量 相對工作量每執業醫師負擔的平均權重，反映醫院的工作效率和強度三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響CMIDRGs組數高服務產能綜合醫院低服務產能專業缺失大專科小綜合專科醫院3、醫院治療疾病范圍和技術難度分布 三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響4、費用合理性評價基本費率（Hospital Base

37、 Rate，HBR）反應每平均權重消耗的醫療費用越高反映該醫院的資源消耗越不合理HBR =該醫院全部病例的平均費用該醫院CMI值三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響費用效率指數該醫院該學科某個DRGs例均費用與全市所有醫院該學科該DRGs例均費用的比值時間效率指數該醫院該學科某個DRG平均住院日與全市所有醫院該學科該DRG平均住院日的比值5、費用效率指數和時間效率指數三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響“費用效率指數”和“時間效率指數”的構建步驟計算全樣本各個DRGs的例均費用和平均住院日計算本院各個DRGs的例均費用和平均住院日計算本院各個DRGs與全樣本的費用比和平均住院日比費用效率指

38、數=DRGs費用比之和DRGs例數時間效率指數= DRGs平均住院日比之和DRGs例數如果計算值在1左右，表示接近平均水平；若1，表示醫療費用較高或住院時間較長 5、費用效率指數和時間效率指數三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響用于評價同類疾病患者在不同醫院接受治療時，醫療費用和住院時間的差異。反映醫院的服務效率，如果醫院的費用低、住院時間短，則反映該醫院的服務效率高；反之，則反映服務效率低。5、費用效率指數和時間效率指數三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響費用效率指數時間效率指數醫院時間效率和費用效率分布圖 績效好績效差【四種績效類型】類型 I 費用較高、住院日較長，因而績效較差類型 費

39、用雖然較低，但住院時間較長類型 住院日較短，費用也較低，因而績效較好類型 住院時間雖然較短，但住院費用較高5、費用效率指數和時間效率指數三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響評估內容相應指標病例類型心肌梗塞、中風伴嚴重合并癥、上消化道出血、多發性創傷疾病轉歸轉院率、非醫囑出院率、轉社區機構率、回原住地率和死亡率“未救治率”= 轉院率 + 死亡率綜合評分 以“回原住地率”為正向指標、 “未救治率”為負向指標進行雙向綜合評分能力變化涉及心、腦血管意外、創傷和急重癥搶救四類疾病的35個DRG組的數據進行逐年追蹤監測 6、醫院危重病例救治能力評價三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響7、低風險、中低風

40、險死亡率 采用DRGs劃分“低風險組”，如“闌尾切除術不伴合并癥與伴隨病” 計算“低風險組病例死亡率”來評價醫療質量，該組死亡率增高，反映診療或管理過程存在問題 定期進行低風險、中低風險死亡病例分析便于發現醫療質量缺陷，進行持續改進三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響每千例低風險手術死亡6.4例每萬例低風險手術僅死亡1例綜合排名BJCDFAGEIHK三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響9、臨床重點專科評估指 標意 義出院病例數表示該專科的“產量”DRG數量表示該專科的覆蓋病種和醫療技術范圍病例組合指數（CMI）表示該專科收治病例的平均技術難度時間效率指數表示該專科治療同類病例的時間長短費用

41、效率指數表示該專科治療同類病例的費用高低低風險組死亡率表示該專科治療不該發生死亡病例的死亡概率三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響然而，用于DRGs支付的數據可用于醫療質量監測指標的分組（四）DRGs 與醫院質量控制及持續改進三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響針對DRGs的質量監控和持續改進PDCA原有水平新目標再新目標CQI改進再改進再改進PDCA環PDCA環PDCA環新發現新進展三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響建立低成本運行機制、促進醫院高效運行 病種成本核算建立病種（DRGs）的診療規范或臨床路徑，對醫生的醫療行為起到規范作用，減少不必要的醫療服務，從而降低醫療費用三、 DR

42、Gs 的應用及其對醫院的影響以臨床路徑管理為抓手，提高醫療質量、規范醫療行為 在沒有實施臨床路徑的情況下，住院天數、診療服務項目存在很大差異，醫療資源消耗變異較大；同時持續質量改進沒有落實到具體疾病或手術操作。全面推行臨床路徑管理按照臨床路徑要求規范診斷、治療行為防止以減少必要的服務、降低質量的方式降低費用實現醫療質量的持續改進建立低成本運行機制、促進醫院高效運行三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響 臨床路徑管理調整醫療行為、實現持續改進質量管理與改進三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響 科室成本核算病種成本核算根據全成本核算原則進行全成本分攤再根據成本的可控層次劃分為可控成本與不可控成本

43、對于可控成本，按適當方法計入科室，并嚴格考核建立低成本運行機制、促進醫院高效運行三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響找準關鍵環節，落實精細管理術前麻醉評估管理、圍手術期管理危重癥患者管理、ICU的轉入轉出管理臨床技術應用管理會診管理、出院評估管理耗材臨床應用、藥物使用監控和分級管理建立低成本運行機制、促進醫院高效運行三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響加強合理用藥監測提高藥事服務的質量和水平大力推進臨床藥師制度加強患者用藥指導嚴格考核藥品比例次均藥費、次均費用、藥占比加強抗菌藥物應用的整治力度強化合理用藥 降低藥品比例門診醫療門診藥品病房醫療病房藥品高額藥品費用？降低藥品比例三、 DRGs

44、 的應用及其對醫院的影響住院醫療門診化推進日間手術、日間化療等診療模式人力資源管理多元化實行崗位管理改革運行機制 降低醫院成本三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響（六）DRGs 與績效管理 績效（Performance）指業績和效率（執行、履行、表現、成績、成效） 績效管理（ Performance management）是管理者與員工之間，在目標與如何實現目標上達成共識、促進員工達到目標的管理方法過程三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響績效管理運用績效管理體系進行績效考核（Performance evaluation） 績效管理體系（ performance evaluation sys

45、tem ）是一套有機整合的流程和系統，專注于建立搜集、處理和監控績效數據，通過一系列綜合平衡測量指標，幫助實現戰略目標和經營計劃個人團隊科室醫療機構政府醫院管理機構三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響健全公立醫院監管機制，建立和完善以公益性為核心的公立醫院績效考核管理制度，加強醫療安全質量和經濟運行監管已成為公立醫院改革迫切需要解決的重要任務。關于公立醫院改革試點的指導意見（2010 年 2 月，衛生部等五部委）三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響建立以公益性為導向的考核評價機制。衛生計生行政部門或專門的公立醫院管理機構制定績效評價指標體系，突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務

46、管理、成本控制和社會滿意度等考核指標，定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核，考核結果向社會公開，并與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，建立激勵約束機制。關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見（2015-05-17，國務院辦公廳）三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響以公益性為核心的公立醫院績效考核指標體系通過公立醫院績效考核為政府醫院管理機構監管醫療服務提供決策支持為政府對公立醫院進行補償提供依據引導公立醫院發展方向，回歸公立醫院公益性，提高公立醫院運行績效難點：1、多元化管理目標和多方位管理策略的整合 2、不同醫院（綜合、專科、規模、學科等）差

47、異化的同質性考核評價 3、不同醫院的個性化考核評價三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響EQuIP評估認證標準 服務連續性、領導力和管理能力、人力資源管理、信息管理、醫療技術操作、環境設施等方面內容通科醫療認證評估手冊 醫療咨詢服務、診治手段的先進性和合法性、診療行為的管理、病案記錄質量、服務連續性和可及性、醫療機構之間的協調合作、患者權益尊重和需求滿足、醫學繼續教育、服務態度、醫護規章制度落實、患者投訴的處理、臨床診療措施決策、服務設施、工作環境安全性等項目（16項標準）澳大利亞其它國家及地區績效評價三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響國際醫療質量指標體系（InternationalQua

48、lityIndicators Project，IQIP）（美國績效科學研究中心 CenterforPerformance Sciences，CPS）重癥監使用醫療器械相關的醫院感染發生率、重癥監護室醫療器械使用天數、手術部位感染率、手術前預防性使用抗菌藥物的時間、住院患者死亡率、新生兒死亡率、圍手術期死亡率、剖宮產率、非計劃再入院率、門診診療后非計劃入院率、非計劃重返手術室發生率、患者身體約束使用率、跌倒發生率及其傷害程度、重癥監護室中鎮靜、鎮痛藥物使用率、壓瘡發生率、非計劃重返急診科發生率、已掛號患者在急診科的停留時間及處置、急診科醫師與放射科醫師的X光報告差異導致急診病人調整診療的比例、已

49、掛號患者完成診療前離開急診科比例、已掛號患者取消當日門診診療安排發生率。注重醫療服務結果和患者利益關注“負性事件”的影響美 國其它國家及地區績效評價三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響美國最佳醫院(Americas Best Hospitals)評價體系12個專業領域至少具備19項特殊醫學檢查服務技術中的9項基礎建設指標： 醫療技術項目指標：醫療技術設備和服務；收容量指標：護患比例指標、創傷救治中心等級指標、病人社區服務指標、老年服務指標、婦產科服務指標、監護病床數指標、國家癌癥研究所等級指標、安寧護理指標、護士技術等級指標、癲癇中心等級指標過程指標：過程指標采用考察醫院專科的聲譽來評價、通

50、過調查問卷的方法結果指標：用校正后的死亡指數作為結果指標。利用APR-DRG方法計算專科死亡率用醫院質量指數(index of hospital quality，IHQ)進行綜合評價美 國其它國家及地區績效評價三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響可提供連續的患者醫療護理服務患者與家屬的權利 患者的各種評估：多個部門連續、動態過程 患者的醫療護理 患者及家屬的教育 質量改進與患者安全 : 全面而持續的質量改進 感染的預防與控制 管理部門、領導與指導設施管理與安全 員工資格與教育 患者的信息管理“核心”為患者提供安全的醫療設施、維護患者基本權利、減少醫療過程風險JCAHO 的宗旨對公眾提供的醫療

51、服務的安全和質量得以持續地改進JCI （醫療機構評審聯合委員會JCAHO）其它國家及地區績效評價三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響建立并且不斷完善以持續滿足顧客需求、法律法規要求的質量管理體系穩定提供滿足患者需求、法律法規要求的醫療服務重視對過程能力的控制，主要是人、機、料、環、測、記錄讓員工自身作業標準、規范，整體流程與交叉流程重點配合，促進醫院管理標準化監測顧客滿意、內部審核、過程的監視和測量、產品的監視和測量、不合格品控制、數據分析、持續改進等ISO9000族/9001族其它國家及地區績效評價三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響DRGs醫院評價模式的主要內容評價模式指 標意 義醫療

52、服務產能 （1）總權重數醫院的“總產量”（2）DRGs數量醫院的技術范圍（3）病例組合指數（CMI）醫院收治病例的平均技術難度醫院服務效率 （4）時間效率指數醫院治療同類病例的時間消耗值（5）費用效率指數醫院治療同類病例的醫療資源消耗值醫院服務質量（6）低風險組死亡率醫院低風險病例發生死亡的概率（7）中低風險組死亡率醫院中低風險病例發生死亡的概率醫院救治能力（8）轉院率等醫院救治的轉歸指標三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響1、應用DRGs實現不同科室（醫院)間的同質化比較病例組合（Case-Mix）：是指一些相互聯系但又有區別的病人各方面特征的歸類分組。（美國官方認可的DRGs分類手冊）“

53、同資源”(Iso-Resoucre)與“同產出”(Iso-Outcome)DRGs（ Diagnosis Related Groups）疾病診斷相關分類法PMC(Patient Management Categories)病人管理分類APACHEA(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)急性生理與慢性生理健康評價指標CSI(Computerized Severity Index)計算機病情指數疾病分級(Diseases Staging)三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響是一種運用統計控制理論的原理將住院病人歸類的新方法，是按照臨床意義

54、、依據病人住院所需的醫療服務數量及資源消耗強度所制定的一套病人分類方案。 DRGs（Diagnosis Related Group System）病人特征和住院治療措施為基礎的病例組合方案 （Case-mix）五方面特征：病人病情、疾病預后、治療難度 治療必要性、醫療資源消耗以醫療資源消耗強度為分組軸心（Grouping Axis）三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響DRGs在歐美等國已成為績效評價的標準化基礎 手術年齡操作性別并發癥轉歸情況按照服務強度、復雜程度分類 出院診斷 診斷相關分組（DRGs） DRGs按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類，可以進行不同服務提供

55、者之間同質病例服務績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響績效考核評價體系中考核指標的標準化每執業醫師日均住院工作負擔（CMI校正）每開放床位的年均平均權重每執業醫師年均負擔住院手術人次（CMI校正）費用效率指數時間效率指數術前平均住院日（CMI校正）病例組合指數（CMI）有效DRG組占比住院患者基本費率三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響是指在醫院實際出院人數的基礎上引入反映醫院醫療技術指標 CMI 值后得出的一個修正的出院人數，較之未修正前更能反映不同醫院實際承擔的工作量。“科室（醫院）權重工作量”修正出院人數=出院人數CMI修正平均住院日=平均住院日

56、CMI2、應用CMI對工作量和工作效率指標進行加權修正三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響績效考核評價體系中考核指標的標準化每執業醫師日均住院工作負擔每開放床位的年均平均權重每執業醫師年均負擔住院手術人次費用效率指數時間效率指數術前平均住院日病例組合指數（CMI）有效DRG組占比住院患者基本費率三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響 學科（discipline）是科學知識體系的分類。基本要素包括研究的對象或研究的領域、特有的嚴密的邏輯化的知識系統、學科知識的生產方式。 專業（專科）（branch of learning）是在一定學科知識體系的基礎上構成的，離開了學科知識體系，專業也就喪失了其存在的合理性依據。 4、使用DRGs宏觀評價思路進行科室（醫院）個性化比較 醫院之間或醫院內部最核心的差異性源于學科三、 DRGs 的應用及其對醫院的影響1002 一級學科：臨床醫學100201 內科學(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、內分泌與代謝病、腎 病、風濕病、傳染病)100202 兒科學100203 老年醫學100204 神經病學100205 精神病與精神衛生學100206 皮