1、肺癌病例分析昆明醫科大學昭通附屬醫院胸心外科住院醫師：馬丹 病例介紹患者 韓某 男 62歲患者因“反復咳嗽、咳痰、喘息7年余，再發加重伴雙下肢水腫20天余”收住我院呼吸內科。行肺部CT示：左肺上葉舌段軟組織占位，肺Ca不排外。行胸部增強CT后給予轉科治療。既往史：COPD病史7年余，反復住院治療。病例介紹入院查體：T37.7 P85次/分 R20次/分 BP130/80mmHg SP0 298%（未吸氧下）。喘息貌，慢性病容，口唇稍發紺，頸靜脈充盈，桶狀胸，雙側胸部語音震顫減弱，雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音，心腹（-），雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查RA33:11(0-25RU/ml),CCP3

2、(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml) ,RF-IgA163(0-120IU/ml) , RF-IgM244(0-40IU/ml) CRP43.0mg/L,ESR57mm/h 血氣分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.29、BE-4.10mmol/L、乳酸2.50mmol/L、CA+1.09mmol/L。腫瘤標記物：CEA, CA125 , CA199, CA15-3 , CYFRA21-1(非小細胞肺癌抗原21-1), NSE(神經元特異性烯醇化酶)升高明顯。輔助檢查肺部增強CT示：1、慢支炎、肺氣腫征象；2、左肺上葉病灶多考慮周圍型肺癌。肺功能

3、：FEV11.27L、FEV1/FVC 79.50%、MVV 54.50L/min，結論：混合性通氣功能障礙，僅能耐受一個肺葉切除。術后情況術后病理檢查報告：（左肺上葉）浸潤性腺癌，腺泡為主型（含有印戒細胞癌成份，約占30%）。建議到上級醫院進一步行分子生物學檢測。“支氣管斷端”未見腫瘤侵及。“第4組淋巴結”1/2枚癌轉移，“第5組淋巴結”1/2枚癌轉移，“第11組淋巴結”1/3枚癌轉移，“第6、10組淋巴結”共4枚，未見枚癌轉移。2017NCCN指南2017年第3版NCCN推薦轉移性非小細胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）檢

4、測。立即聯系云南省腫瘤醫院進一步行分子生物學檢測，將我院病理切片送至云南省腫瘤醫院進一步檢測。分子生物學檢測結果示：EGFR基因突變：檢測基因Exon（18、19、21）陽性（突變型）（圖）對EGFR-TKIs類藥物靶向治療敏感。術后治療吉非替尼250mg qd治療術后患者恢復可。采用“培美曲塞+順鉑”方案化療，同時予對癥支持治療。JMIT研究：新型治療模式探討，患者治療新希望Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02口服吉非替尼 每日250 mg (n=65)口服吉非替尼 每日250 mg +培美曲塞 500 mg/m2 每21天周期的第1天靜脈輸注 (n=12

5、6) 標準葉酸和維生素B12 補充c直至出現疾病進展、不可耐受的毒性或其他允許研究藥物治療終止的原因隨機化 N=1912:1主要終點：無進展生存期（PFS）重要次要終點: 總生存期（OS）, 總體緩解率, 疾病控制率 （DCR）, 緩解持續時間（DoR）, 生活質量評估 （QoL）, 安全性 入選標準：年齡18周歲（日本和臺灣為年齡20周歲）確診為晚期（IV期）或復發性非鱗狀非小細胞肺癌a EGFR活化突變ECOG PS 1既往未接受過全身化療、免疫療法或生物療法計劃入選188例病人，145例PFS事件。對于檢測HR=0.79在單側0.2顯著性水平下的差異，具有70%的把握度收集腫瘤組織樣本用

6、于生物標志物分析在研究治療終止后大約每90天（14天）對患者進行生存隨訪入選時間：2012年2月 2013年8月數據截止日期：2015年4月22日研究背景：研究已證明在EGFR TKI和培美曲塞之間有協同效應 研究目標：吉非替尼治療中增加培美曲塞，在初次治療的晚期非鱗狀非小細胞肺癌并攜帶活化EGFR突變的東亞患者中是否能延長PFS？ 不同EGFR突變類型的人群均觀察到了吉非替尼聯合培美曲塞有PFS獲益PFS：外顯子19 缺失PFS：外顯子21點突變（L858R）中位PFS, 月 (95% CI)吉非替尼+培美曲塞17.1 (13.3, 21.7)吉非替尼11.1 (9.0, 16.8)HR0.

7、67 (0.43, 1.05)P值單側=.039; 雙側=.078中位PFS, 月 (95% CI)吉非替尼+培美曲塞12.6 (8.5, 21.2)吉非替尼10.9 (8.2, 12.5)HR0.58 (0.33, 1.01)P值單側=.027; 雙側=.054CI=置信區間; EGFR=表皮生長因子受體; HR=風險比; PFS=無進展生存期生存概率生存概率無進展生存期 （月）無進展生存期 （月）新型治療模式探討，患者治療新希望Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02中國單中心數據-TKI與化療交替：研究設計入選標準:1.簽署知情同意書2.患者年齡=18 3

8、.晚期 (復發/轉移)3B/IV 期肺腺癌4. 19缺失或L858R外顯子點突變排除標準:1.有癥狀或未經治療的腦轉移患者2.接受過系統性治療3.懷孕或泌乳期婦女4.免疫缺陷.5.可能影響結果的其他疾病 N = 121培美曲塞+卡鉑+吉非替尼 (n = 40)培美曲塞 (500 mg/m2, d1) + 卡鉑(AUC 5, d1) +吉非替尼(250 mg/d, d5-21) 四周為一個周期最多六個周期, 然后繼續接受培美曲塞聯合吉非替尼每4周的方案吉非替尼(n = 41)吉非替尼 250 mg/天培美曲塞+卡鉑(n = 40)培美曲塞(500 mg/m2, d1) +卡鉑(AUC 5, d1

9、) 四周為一個周期最多六個周期, 然后繼續接受培美曲塞每4周的方案開放性研究在ITT人群中進行有效性分析1:1:1隨機主要終點:PFS次要終點:OSAEsBaohui Han presented at 2016 ELCC 131O.最佳治療療效緩解率AC+GACGn=40 (%)n=40 (%)n=41 (%)完全緩解率(CR), n(%)1 (2.5)1 (2.5)0 (0.0)部分緩解率 (PR), n(%)32 (80.0)12 (30.0)27 (65.9)疾病穩定(SD),n(%)7 (17.5)20 (50.0)13 (31.7)疾病進展(PD), n(%)0 (0.0)7 (17

10、.5)1 (2.4)客觀緩解率(ORR)*, %82.532.565.9Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.PFSAC + gefitinib vs AC: HR = 0.11, 95%CI, 0.06-0.22, P 0.001AC + gefitinib vs gefitinib: HR = 0.49, 95%CI, 0.27-0.88, P = 0.017Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.不同EGFR突變類型的PFSAC + gefitinib vs AC: HR = 0.03, 95%CI, 0.01-0.14, P 0.001AC + gefitinib vs gefitinib : HR = 0.49, 95%CI, 1.11, P = 0.089A