1、關于白 血 病第一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié)概述第二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月定義： 白血病是一類造血干細胞的惡性克隆 性疾病。其克隆中的白血病細胞增殖 失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯 在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其 他造血組織中白血病細胞大量增生累 積，并浸潤其他器官和組織，而正常 造血受抑制。第三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月白血病的分類急性白血病 （AL）慢性白血病 （CL）急性淋巴細胞白血病（ALL）急性非淋巴細胞白血病（ANLL）慢性粒細胞白血病（CML）慢性淋巴細胞白血病（CLL）少見類型白血病第四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2

2、022年6月【發(fā)病情況】發(fā)病率：2.76/10萬（12億33120）ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性病種隨年齡呈不均勻分布與亞洲接近，低于歐美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性） 第1位（兒童及35歲以下成人）第五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【病因和發(fā)病機制】一、病毒二、電離輻射三、化學因素四、遺傳因素五、其他血液病第六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié)急性白血病第七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月定義：急性白血病（acute leukemia， AL）是造血干細胞的惡性克隆性疾 病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及 幼稚細胞（白血病細胞）

3、大量增殖并 廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟 器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧 血、出血、感染和浸潤等征象。第八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【分類】FAB分類法（1985，法、美、英協(xié)作組）MICM分型髓系和淋巴系腫瘤分類法（2001，WHO）第九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月FAB分類法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3第十張，P

4、PT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月M0（急性髓細胞白血病微分化型）骨髓原始細胞30無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯髓過氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細胞3電鏡下MPO陽性CD33或CD13等髓系標志可呈陽性，淋巴系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性第十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月M1（急性粒細胞白血病未分化型）原粒細胞（型型，原粒細胞漿中無顆粒為型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為型）占骨髓非紅系有核細胞（NEC，指不包括漿細胞、淋巴細胞、組織嗜堿細胞、巨噬細胞及所有紅系有核細胞的骨髓有核細胞計數(shù)）的90以上其中至少3以上的細胞為MPO陽性第十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月M2

5、（急性粒細胞白血病部分分化型）原粒細胞占骨髓NEC的3089其他細胞10單核細胞20（我國將M2分為M2a和M2b， M2a即M2，M2b特點：骨髓中原始及早幼粒細胞增多，但以異常的中性中幼粒細胞為主，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，核仁常見，此類細胞30）第十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月M3（急性早幼粒細胞白血病）骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主，此類細胞在NEC中30第十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月M4（急性粒-單核細胞白血病）骨髓中原始細胞占NEC的30以上各階段粒細胞占3080各階段單核細胞20M4Eo除上述特點外，嗜酸性粒細胞在NEC中5第十五張，PPT共九十

6、五頁，創(chuàng)作于2022年6月M5（急性單核細胞白血病）骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞80原單核細胞80為M5a原單核細胞80為M5b第十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月M6（紅白血病）骨髓中幼紅細胞50NEC中原始細胞（型型）30第十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月M7（急性巨核細胞白血病）骨髓中原始巨核細胞30血小板抗原陽性血小板過氧化物酶陽性第十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月L1原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑12m）為主第十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月L2原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑12m）為主第二十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2

7、022年6月L3（Burkitt型）原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。第二十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MICM分型形態(tài)學（morphology）免疫學（immunology）細胞遺傳學（cytogenetics）分子生物學（molecular biology）FAB分類，是現(xiàn)代白血病分類的基礎，以形態(tài)觀察和組化染色方法結合進行分類，形態(tài)觀察不同觀察者及同一觀察者在不同時間觀察的重復性僅為6070，結合組化染色其重復性也只能提高至多89%。因此，尚有相當部分白血病細胞難以區(qū)別或未能分類。對細胞識別能力有限，并且主觀性較強。用單克隆抗

8、體檢測細胞表面抗原分化特征的方法稱為免疫分型。不同造血細胞，在不同的分化成熟階段，其免疫學標志有所不同。免疫學分型大大提高了白血病分類的準確性。細胞膜表面的分化抗體國際統(tǒng)一用CD表示髓系單抗：CD33、CD13、CD14、HLADRB淋巴單抗：CD19（全B）、CD20、CD10、HLA-DRT淋巴單抗：CD2、CD7、TDT（末端脫氧核苷酸轉移酶）通過染色體高分辨技術或分子生物學技術進行染色體核型分析診斷白血病的方法運用各種分子生物學技術檢測相關基因，有利于探討發(fā)病機制、判斷預后，確定個體化治療方案第二十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床表現(xiàn)】起病急緩不一，臨床征象：貧血、發(fā)

9、熱、出血（均為正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)） 、浸潤（白血病細胞增殖浸潤表現(xiàn)）第二十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血部分患者因病程短，可無貧血半數(shù)患者就診時已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者貧血原因：紅細胞生成受抑、出血第二十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗高熱往往提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌長期應用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染可發(fā)生病毒感染，偶見卡氏肺孢子蟲病發(fā)熱原因：瘤性發(fā)熱、功能性粒

10、細胞減少（主要為中性粒 細胞減少）第二十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)出血以出血為早期表現(xiàn)者近40出血部位：以皮膚瘀點、瘀癍、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見；眼底出血可致視力障礙；APL呈全身廣泛性出血多數(shù)AL死于出血，其中多數(shù)為顱內出血出血原因：白血病細胞在血管中淤滯及浸潤、血 小板減少、凝血異常、感染第二十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)淋巴結、肝、脾腫大 淋巴結腫大以ALL多見，縱隔淋巴結腫大常見于T細胞ALL骨

11、骼和關節(jié) 常有胸骨下段壓痛，兒童多見關節(jié)、骨骼疼痛，骨髓壞死出現(xiàn)骨骼劇痛眼部 綠色瘤粒細胞白血病口腔和皮膚 牙齦增生、腫脹；皮膚藍灰色斑丘疹 M4和M5中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL） 常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見 白血病髓外復發(fā)的最常見部位 ALL最常見，其次為M4、M5和M2睪丸 白血病髓外復發(fā)的第二常見部位，多見于ALL其他第二十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【實驗室檢查】血象骨髓象細胞化學免疫學檢查染色體和基因改變血液生化改變第三十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血象WBC：多數(shù)，也有正常或WBC10109/L白細胞增多性白血病WBC1.0109/L白細胞不增多

12、性白血病多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細胞RBC：多數(shù)為正常細胞性貧血，少數(shù)可找到幼紅細胞PLT：，約5060109/L，晚期極度減少（2109/L）第三十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月骨髓象診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查參見FAB分類法需要特殊注意的幾個問題：原始細胞/全部骨髓有核細胞（ANC）30為AL的診斷標準“裂孔”現(xiàn)象低增生性白血病Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義第三十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Auer小體第三十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急淋白血病急粒白血病急性單核細胞白血病過氧化物酶（POX）（）分化差的原始細胞（）（）分

13、化好的原始細胞（）（）（）（）糖原染色（PAS）（）成塊或顆粒狀（）或（），彌漫性淡紅色（）或（），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（）（）或（），NaF抑制50（），NaF抑制50中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（）正常或增加細胞化學第三十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制第三十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫學檢查分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5

14、CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫學積分系統(tǒng)（EGIL，1998）第三十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性白血病免疫學分型分型條件急性未分化性白血病（AUL）髓系和T或B系抗原積分均2急性混合細胞白血病急性雙表型白血病急性雙克隆白血病急性雙系列白血病髓系和B或T系抗原積分均2伴有髓系抗原表達的ALL（MyALL）伴有淋巴系抗原表達的AML（LyAML）T或B系積分2，同時粒-單系抗原表達，但積分2髓系積分2，同時淋巴系抗原表達，但積分2單表型AL表達淋巴系（T或B）者髓系積分為0，表達髓系者淋巴系積分為0第三十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性

15、淋巴細胞白血病的亞型和分布免疫表型兒童（）成人（）FAB分型B系CD19+,HLA-DR+8876早前B-ALLCD10-511L1,L2普通B-ALLCD10+6551L1,L2前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟B-ALLCD10,SIg+34L3T系CyCD3+,CD7+1224前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5 ,CD8 ,CD4 1117L1,L2第三十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月特別提示：APL：CD13，CD33，CD9，CD68+， HLA-DR第三十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月染色體

16、和基因改變染色體異常受累基因常見白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF- RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常見的染色體異常和受累基因第四十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月APL患者染色體異常t(

17、15;17)(q22;q21)第四十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PML-RAR形成示意圖第四十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血液生化改變血清尿酸（特別在化療期間）尿酸排泄量尿酸結晶凝血機制障礙DIC血清、尿溶菌酶活性M4、M5腦脊液檢查：壓力，WBC，Pro，Glu，涂片可找到白血病細胞CNSL第四十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【診斷】1、臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤2、血象：WBC高低不一，以高為主，涂片可有原始或幼稚細胞；Hb；PLT3、骨髓象：骨髓增生明顯或極度活躍，原始細胞30%；具體參考FAB分類法4、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學檢

18、查第四十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【鑒別診斷】一、MDS主要鑒別點：骨髓象原始細胞30，病態(tài)造血；二、某些感染引起的白細胞異常主要鑒別點：骨髓象中原始細胞、幼稚細胞均不增多三、巨幼細胞貧血主要鑒別點：骨髓象中原始細胞不增多，幼紅細胞PAS反應陰性四、急性粒細胞缺乏癥恢復期主要鑒別點：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細胞中無 Auer小體及染色體異常；短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常第四十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【治療】患者知情患方同意治療患方不同意治療經(jīng)濟條件、疾病特點設計最佳、完整、系統(tǒng)的方案治療（方案個體化）留置深靜脈導管適合HSCT者抽血做H

19、LA配型目的：降低腫瘤負荷，延長生存期，改進生存質量第四十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般治療（一）緊急處理高白細胞血癥WBC200109/L癥狀：呼吸困難，甚至呼吸窘迫、低氧血癥，反應遲鈍，言語不清，顱內出血，陰莖異常勃起病理：白血病血栓梗死與出血并存增加早期死亡率，增加髓外白血病的發(fā)病率和復發(fā)率WBC100109/L白細胞單采化療藥物水化預防高尿酸血癥、酸中毒、電解質紊亂、凝血異常等并發(fā)癥按診斷分類實施相應方案化療前短期預處理ALL地塞米松，10mg/m2，ivAML羥基脲，1.52.5g/6h，po約36h第四十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）防治感染入

20、住層流病房或消毒隔離病房應用G-CSF或GM-CSF適用：ALL；老年、強化療或伴感染的AML微生物培養(yǎng)，迅速進行經(jīng)驗型抗生素治療（三）成分輸血支持嚴重貧血吸氧、輸濃縮紅細胞Hb80g/L注意：白細胞淤滯時，不宜馬上輸紅細胞PLT輸注單采血小板懸液出血直至止血預防嚴重出血PLT10109/L合并感染PLT 20109/L去除白細胞；滅活淋巴細胞第四十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）防治尿酸性腎病多飲水，24h持續(xù)靜脈補液每小時尿量150ml/m2堿化尿液，保持堿性尿別嘌醇，100mg，tid，po少尿和無尿按急性腎衰竭處理（五）維持營養(yǎng)維持水、電解質平衡高蛋白、高熱量、易消化

21、食物必要時靜脈補充營養(yǎng)第四十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抗白血病治療（一）治療策略1、誘導緩解治療 目標：迅速獲得CR 方法：化學治療（化療） CR：白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細胞絕對值1.5 109/L，血小板100109/L，白細胞分類中無白血病細胞； 骨髓中原粒細胞早幼粒細胞（原單幼單核細胞或原淋幼淋巴 細胞）5，M3型除了原粒早幼粒細胞5，還應無Auer 小體，紅細胞及巨核細胞系列正常，無髓外白血病。 理想的CR：白血病的免疫學、細胞遺傳學和分子生物學異常標志均應消失。2、緩解后治療 目標：爭取無病生存（DFS）和痊愈 方法：化療和HSCT第五十張，PPT共九

22、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月細胞周期第五十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）ALL的治療初治ALL預后較差的年輕患者預后較佳的患者或高齡患者強烈的多藥聯(lián)合方案進行誘導緩解在傳統(tǒng)方案中加入非常規(guī)的藥物CR后早期進行異基因HSCT減少聯(lián)合化療的藥物劑量第五十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導緩解治療方案藥物組成用量用法不良反應備注VP長春新堿潑尼松VCR 2mg，iv，qw；Pred 1mg/kg，po，qd；連續(xù)應用23周VCR末梢神經(jīng)炎、便秘基本方案能使50的成人ALL獲CR，但易復發(fā)，CR期為38個月DVPVP柔紅霉素DVLPDVP左旋門冬酰胺酶DNR 30m

23、g/m2，ivdrip，qd，d13，1517；VCR 2mg，iv，d1，8，15，22；L-ASP 10000u，ivdrip，qd，d1928；Pred 1mg/kg，po，qd，d128蒽環(huán)類藥物心臟毒性作用，且具有累積性；L-ASP 肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少、過敏反應推薦的ALL誘導方案CR率提高至7592DVLP+CTX或Ara-C環(huán)磷酰胺阿糖胞苷CTX 出血性膀胱炎、脫發(fā)，偶有心肌損害可提高T-ALL的CR率和DFSHD-MTX+HD-CHOPL3型ALL的CR率可達7080，DFS為50；化療前用小劑量CVP方案預處理；預防CNSL第五十三張，PPT共九十五

24、頁，創(chuàng)作于2022年6月 緩解后治療ALL獲得CR化療異基因HSCTHD-Ara-C和HD-MTX6-MP+MTX預防CNSL適應征：復發(fā)難治性ALL;CR2的ALL；CR1的高危ALL：伴有染色體畸變、WBC30109/L的前B-ALL和100109/L的T-ALL；達CR時期46周；誘導CR后白血病殘留較多，在鞏固維持期持續(xù)存在或不斷增加第五十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復發(fā)復發(fā)：CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細胞時間：多在CR后2年內部位：骨髓復發(fā)最常見治療： 原方案誘導； HDAra-c 聯(lián)合米托蒽醌/氟達拉賓治療效果：2次緩解期短，長生存率低。髓外復發(fā)多見于C

25、NS、睪丸，常有骨髓MRD治療：局部治療+全身化療CNSL未接受過放療者 HDMTX/Ara-c 聯(lián)合CNS照射/鞘內給藥，接受放療者鞘內給藥效果差。第五十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）AML的治療初治AML標準DA方案，適用全部AML可用NVT替代DNR，可用IDA替代DNR，IDA+Ara-CVP-16HA（國內）ATRA治療，適用APL或合并化療2個標準療程仍未獲CR，提示原發(fā)耐藥，需換方案或異基因HSCT高白細胞者，可應用砷劑 誘導緩解治療第五十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月維甲酸綜合征 多見于APL單用維甲酸誘導過程中，3%-30%發(fā)生率。易患因素：

26、初診時白細胞高及治療后迅速上升者表現(xiàn)：發(fā)熱，體重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺間質浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰甚至死亡。 機制：細胞因子大量釋放（IL-1，TNF、IL-6） 粘附分子表達增多 治療：停用、吸氧、利尿、激素、單采、化療第五十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AML與ALL不同點：AML CNSL發(fā)生率低 2% 初診時血中白血病細胞高、伴髓外病變、M4/M5、CD7+和CD56+應預防性鞘內給藥 國內多數(shù)單位在CR后常規(guī)預防性鞘內給藥，次數(shù)少于ALLAML比ALL治療時間明顯縮短 緩解后治療第五十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

27、復發(fā)和難治性AML治療 HD Ara-C聯(lián)合化療 新藥聯(lián)合化療：如氟達拉賓+IDA+G-CSF 年齡大或繼發(fā)性：預激方案 HSCT：HLA相合、部分相合、半相合 免疫治療：NST（非清髓性干細胞移植）、DLI（供體淋巴細胞輸注）、髓系單抗第五十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）老年AL的治療疾病特點：由MDS轉化而來、繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要器官功能不全、不良核型者多見。治療特點：強調個體化治療，多數(shù)需減量化療對于少數(shù)體質好、支持條件好的患者，可采用中年患者的方案治療，有HLA相合同胞供體者可行NST第六十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性白血病平均生存期3個

28、月不經(jīng)特殊治療ALL，19歲，WBC50109/L5070長期生存至治愈（最好）CR，鞏固與維持治療女性ALL預后好于男性APL預后良好多可治愈年齡較大白細胞高預后不良染色體改變繼發(fā)于放、化療或MDS，復發(fā)，多藥耐藥，較長時間化療達到緩解，髓外白血病預后差ANLL，伴-5、-7和復雜染色體異常預后差ANLL，伴t(8;21)、t(15;17)、inv（16）預后好ALL，伴t(9;22)、WBC25109/L預后差第六十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié)慢性粒細胞白血病第六十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病（

29、獲得性造血干細胞惡性克隆性疾病）。病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾大。在受累的細胞系中，可找到Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期為35年。分為慢性期（CP）、加速期（AP）、最終急性變期（BP/BC）。概述第六十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月中年多見，男女；起病緩慢慢性期 （1-4年） 無癥狀：偶爾發(fā)現(xiàn)血象異常、脾大 代謝亢進癥狀：低熱、多汗、盜汗、乏力、 體重 腹脹、巨脾脾梗死 白細胞淤滯癥 胸骨壓痛陽性【臨床表現(xiàn)和病程演變】第六十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月加速期 （數(shù)月-數(shù)年） 發(fā)熱、體重、骨痛、貧血、出血

30、加重及脾臟進行性腫大 、原有治療藥物無效急性變期 （數(shù)月） 臨床表現(xiàn)與AL相似，多為急粒變，少數(shù)急淋變、急單變預后極差 第六十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CML病程演變的可能分子機制p53丟失RAS改變MYC異常p190BCR-ABL出現(xiàn)BCR-ABL位點DNA甲基化IL-1第六十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）血象:1、WBC：計數(shù)顯著升高，常超過20109L，早期常在50109L以下，晚期可達100109L以上 分類：中性粒細胞為主，以中性中幼、晚幼、桿狀核粒細胞增多為主；原始細胞10；嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多2、血小板計數(shù)，早期正常或，晚期3、RBC計

31、數(shù)，早期正常，晚期【實驗室檢查】一、慢性期第六十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP） 活性減低或陰性，治療有效時活性恢復，復發(fā)時下降（三）骨髓 增生明顯至極度活躍，以粒系為主，粒/紅比例明顯增高，中性中、晚幼及桿狀粒細胞明顯增多，原粒10 嗜酸、嗜堿性粒細胞增多 紅系相對減少 巨核細胞正常或增多，晚期減少 第六十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CML骨髓象第六十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）細胞遺傳學及分子生物學檢查 90以上病人有Ph染色體：(9;22) (q34；q11) 9號染色體長臂C-ABL原癌基因易位至22

32、號 染色體長臂斷裂點簇集區(qū)BCR，形成BCR-ABL融合基因，編碼p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。 Ph染色體見于粒細胞、紅細胞、單核細胞、巨核細胞、淋巴細胞。 5病人BCRABL融合基因陽性，Ph染色體陰性。（五）血液生化 尿酸 LDH第七十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Ph染色體形成示意圖第七十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血或骨髓原粒細胞10%外周血嗜堿性粒細胞20%不明原因的血小板進行性減少或增加除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常粒-單系祖細胞（CFU-GM）培養(yǎng)，集簇增加，集落減少骨髓活檢示膠原纖維顯著增生二、加速期第七十二張，PPT共九十五

33、頁，創(chuàng)作于2022年6月骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋細胞或原單+幼單細胞20%外周血原粒+早幼粒細胞30%骨髓中原粒+早幼粒細胞50%出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤三、急性變第七十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1、不明原因的持續(xù)性白細胞數(shù)增高2、脾大3、血液學改變4、骨髓象改變5、Ph染色體6、BCR-ABL融合基因【診斷】第七十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、Ph染色體陽性疾病2%AML、5%兒童ALL、25成人ALL鑒別點：骨髓象二、其它原因引起的脾大血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾亢鑒別點：原發(fā)病特點、血象、骨髓象、Ph染色體【鑒別診斷】第七十五張，PPT共九十五

34、頁，創(chuàng)作于2022年6月 類白 慢粒原發(fā)病 感染、惡性腫瘤等 無脾 不大或輕度腫大 明顯（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒顆粒 常有 常無嗜酸嗜堿細胞 正常 增多NAP 強陽性 活性Ph （-） （+）治療 隨原發(fā)病治愈而消失 需特殊治療而緩解三、類白血病反應第七十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相似處：脾大、血象中WBC ，出現(xiàn)幼粒細胞鑒別點：多數(shù)WBC30109/L NAP陽性 外周血中見幼紅，淚滴樣紅細胞易見 骨髓穿刺干抽 Ph染色體（-） 骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽性四、骨髓纖維化第七十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、白細胞淤滯癥的緊急處

35、理白細胞單采羥基脲化療水化堿化尿液【治療】第七十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、化學治療 只能達到血液學緩解，不改變生存期 化療同時水化、堿化尿液，口服別嘌醇，防止尿酸性腎病（一）羥基脲：首選化療藥 DNA合成抑制劑，作用于晚階段及成熟粒細胞 起效快，持續(xù)時間短，需小劑量維持。（二）白消安（馬利蘭）：作用于早期祖細胞 23周后細胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周 在WBC20109 L 時宜停藥，穩(wěn)定后小量維持或停藥 副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制（三）其他 Ara-C、HHT、靛玉紅、CTX等第七十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機制：抑制DNA多聚酶

36、活性和干擾素調節(jié)因子的基因表達，從而影響自殺因子(Fas)介導的凋亡增加Ph陽性細胞HLA分子的表達量，有利于抗原遞呈細胞和T細胞識別用法：300-500萬U/(m2d)，IH或IM，每周3-7次，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年三、-干擾素（IFN-）常與羥基脲、小劑量Ara-C合用療效：50-70% 血液學完全緩解（HCR）10-26% 顯著細胞遺傳學緩解（MCR，骨髓Ph陽性細胞35%），但BCR-ABL融合基因仍陽性 副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀撲熱息痛、苯海拉明減輕癥狀，部分病人仍需減量或停藥與Ara-C合用提高有效率第八十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機制：為2-苯胺嘧啶衍生物，特異性阻斷A

37、TP在ABL激酶上的結合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細胞的增殖也能抑制另外兩種酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生長因子（PDGF-R）的活性適用癥： CP、AP、BP/BC -干擾素治療失敗或不能耐受副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、水腫、皮疹、骨髓抑制四、伊馬替尼第八十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月根治性標準治療時機：慢性期，血液學緩解后盡早進行條件：HLA相合同胞或無關供者，45歲以下非清髓性造血干細胞移植年齡較大，不適和常規(guī)移植自體移植少數(shù)獲得短暫細胞學緩解，存在白血病殘留，需體外凈化五、異基因造血干細胞移植（AllOSCT）第八十二張，PPT共九十五頁

38、，創(chuàng)作于2022年6月（一）加速期：AllOSCT伊馬替尼干擾素聯(lián)合化療（二）急變期化療伊馬替尼 療效短暫AllOSCT 復發(fā)率高六、CML晚期的治療第八十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié)慢性淋巴細胞白血病第八十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概述慢性淋巴細胞白血病（CLL）是由于單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。這類細胞形態(tài)上類似成熟淋巴細胞，但是一種免疫學不成熟的、功能不全的細胞。CLL絕大多數(shù)起源于B細胞，T細胞者較少。歐美各國常見，我國、日本及東南亞國家較少見。第八十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床表現(xiàn)】老年多見，男性女性起病緩慢早期癥狀有乏力、疲倦；后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜