1、循證醫(yī)學(xué)概念及臨床應(yīng)用目前的醫(yī)學(xué)困境健康的觀念社會要求及醫(yī)療環(huán)境醫(yī)療模式系統(tǒng)論與還原論病人的社會支持與期望內(nèi) 容循證醫(yī)學(xué)概念及意義最佳證據(jù)的產(chǎn)生和來源中國循證醫(yī)學(xué)/ Cochrane中心循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)概念 循 證 醫(yī) 學(xué)Evidence Based Medicine (EBM)遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)提倡結(jié)合以下三方面作出臨床決定：最佳臨床研究依據(jù)臨床專業(yè)知識技能病人的選擇(病人所關(guān)心和期望的)結(jié)果是:醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1 證據(jù)來源動物試驗(yàn)系統(tǒng)全面實(shí)驗(yàn)室研究臨床研究零散臨床研究過時的教科書2 收集證據(jù)不系統(tǒng)

2、全面系統(tǒng)全面3 評價證據(jù)不重視重視4 醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心 隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn):一些療法理論有效但實(shí)際無效或害大于利一些療法似乎無效而實(shí)際上利大于害動物試驗(yàn)結(jié)果不能直接推廣于人體只有理論是不夠的，理論還需要實(shí)踐(臨床試驗(yàn))來檢驗(yàn)一些療法有效，但其機(jī)理暫無法在理論上解釋清楚部分實(shí)例利多卡因： 糾正室性心律失常但增加死亡Beta-阻滯劑：在機(jī)理上糾正室性心律失常不如利多卡 因，但實(shí)際上顯著降低心梗的死亡和再 發(fā)維生素E： 理論上預(yù)防動脈硬化，實(shí)際上沒有降低 血管事件鈣拮抗劑： 減少腦梗死體積但增加死亡率雷米普利： 減少死亡和血管事件但機(jī)理尚不明中風(fēng)病房： 減少中風(fēng)死亡和殘廢但機(jī)理尚不明

3、為什么要搞循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長期得不到推廣一些無效或有害的療法卻廣泛使用經(jīng)常是：高額的醫(yī)療費(fèi)用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意治療證據(jù)的質(zhì)量分級 1 所有隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評價 (Systematic review 或 Meta-分析） 2 單個大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn) 3 對照試驗(yàn)但未隨機(jī)分組 4 無對照的系列病例觀察 5 專家意見為什么提倡大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)?疾病譜發(fā)生變化 惡性腫瘤，心腦血管病及其他慢性疾 病成為危害人民健康的主要疾病多因素疾病不可能獲得象急性傳染病或營養(yǎng)缺乏性疾病那樣明顯的療效而只能取得一定程度(moderate)的療效。需要

4、大樣本RCT(Mega trial)證實(shí) 系 統(tǒng) 評 價 (SR)Systematic review 或 Meta-分析全面收集全世界所有有關(guān)研究將所有的研究結(jié)果聯(lián)合起來分析有條件時進(jìn)行 Meta-分析得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究） 類 型 病因/危險因素研究的Meta-分析 診斷性試驗(yàn)的Meta-分析 防治性研究的Meta-分析臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢臨床醫(yī)學(xué)最重要的進(jìn)展：過去半個世紀(jì)：隨機(jī)對照試驗(yàn)(似顯微鏡）未來二十年： 隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價（以 Cochrane協(xié)作網(wǎng)為代表，與人類 基因組工程媲美）目前的挑戰(zhàn)： 為第一線的臨床醫(yī)生提供研究依據(jù) 并幫助他們應(yīng)用- David Sack

5、ett 1995 怎樣開展循證醫(yī)學(xué)?作為研究者: 提供證據(jù)作為應(yīng)用者: 應(yīng)用證據(jù)證據(jù)的來源和產(chǎn)生來源：Best EvidenceThe Cochrane LibraryClinical EvidenceMedlineEvidence based medicineEvidence based Health care中文臨床研究資料庫產(chǎn)生：The Cochrane Collaboration其他Cochrane 協(xié)作網(wǎng) Cochrane 協(xié)作網(wǎng)(The Cochrane Collaboration)是以已故著名英國流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生Archie Cochrane命名的一個國際性組織,旨在通過生產(chǎn)

6、、保存、傳播和更新醫(yī)療保健干預(yù)措施效果的系統(tǒng)評價，提供研究證據(jù)，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。 1992年 英國Cochrane中心成立1993年 第一屆世界Cochrane年會召開,世界 Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式成立 1999年 15個中心/13個國家(包括中國) 50個系統(tǒng)評價專業(yè)組：產(chǎn)生證據(jù)-系統(tǒng)評價產(chǎn)品： Cochrane圖書館 五十個系統(tǒng)評價協(xié)作組系統(tǒng)評價的生產(chǎn)單位幾乎涵蓋臨床醫(yī)學(xué)的各個方面(如急性呼吸道感染組、婦科癌癥組、高血壓組、中風(fēng)組等)Cochrane圖書館(The Cochrane Library）Cochrane協(xié)作網(wǎng)的產(chǎn)品電子出版物(光盤,互聯(lián)網(wǎng)), 一年四期內(nèi)容:

7、Cochrane系統(tǒng)評價非Cochrane Meta-分析RCTs資料庫Cochrane協(xié)作網(wǎng)各種信息 與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的資料庫介紹 目前Cochrane系統(tǒng)評價的結(jié)果正作為許多發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生決策的依據(jù)，影響著這些國家醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研和新藥開發(fā)，促進(jìn)21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心95.3-97.10. 劉鳴在英國學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)及在腦卒中的 應(yīng)用、參與Cochrane腦卒中協(xié)作組工作96.7-8. 劉鳴提出籌建中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane 中心建議，得到華西醫(yī)大附一院支持。 石應(yīng)康、李幼平、劉鳴、王家良討論方 案、啟動

8、工作97.2. 張肇達(dá)校長致信陳敏章部長，提出創(chuàng)建 中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心97.7 衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)大成立中國中心97.11 衛(wèi)生部成立協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組（10人）99.3. 正式注冊成為世界上第15個Cochrane 中心(亞洲第一個)99.7. 中心主任李幼平成為國際協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo) 委員會成員中國循證醫(yī)學(xué)ochrane中心位于華西醫(yī)大附一院信息樓七樓提供咨詢及對協(xié)作者的服務(wù)電話:傳真)/079聯(lián)系人: 衛(wèi)茂玲、袁媛、張鳴明Email: cochrane網(wǎng)址： /cochrane 或： http:/www.CD Evidence based stroke med

9、icine證據(jù)的應(yīng)用：循證治病的過程1 提出問題：（背景問題疾病、前景問題 病人類型？治療目的（結(jié)局）？治療措施？）2 尋找研究依據(jù)： Cochrane圖書館, Medline及其他資料庫3 評價研究依據(jù)：得出結(jié)果和結(jié)論是否真實(shí)可 靠？將研究依據(jù)用于具體的病人后效評價（自我評價、同行評價）1 提出問題一60歲男性病人，CT證實(shí)為急性腦梗死，發(fā)病12小時后到達(dá)醫(yī)院，無顱內(nèi)高壓及其他并發(fā)癥。問題：是否應(yīng)該用鈣拮抗劑或其他特異性治療？中英急性腦卒中治療實(shí)踐調(diào)查治療藥物 中國 英國甘油/甘露醇691中 藥66 0阿斯匹林5439鈣拮抗劑531低 右440蛇 毒300激 素1912 尋找科學(xué)依據(jù)使用Co

10、chrane圖書館（The Cochrane Library）查閱Cochrane系統(tǒng)評價若無，查閱非Cochrane系統(tǒng)評價/Meta-分析若無，查閱隨機(jī)對照試驗(yàn)，特別是大規(guī)模的RCT臨床研究依據(jù)治療藥物 中國 英國 依據(jù)依據(jù)來源甘油/甘露醇 69 1 不充分 Cochrane Lib中 藥 66 0 不充分 Cochrane Lib阿斯匹林 54 39 充 分 Cochrane Lib鈣拮抗劑 53 1 不充分 Cochrane Lib低 右 44 0 不充分 Cochrane Lib蛇 毒 30 0 不充分 Cochrane Lib卒中病房 0 50% 充 分 Cochrane Lib3

11、 評價證據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價已經(jīng)進(jìn)行其他：應(yīng)用臨床流行病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評價1、證據(jù)的真實(shí)性（是否隨機(jī)分組，一般情況是否相同，失訪率多少，是否雙盲，診斷標(biāo)準(zhǔn)）、證據(jù)的臨床價值（絕對危險度、相對危險度、相對危險度減少程度、需治療的患者數(shù)、治療作用的估計(jì)精度）、證據(jù)的適用性（治療措施對具體患者的影響、治療的好處與可能發(fā)生的不良反應(yīng)及費(fèi)用、權(quán)衡治療方案的效果、安全性與患者的價值觀、喜好等4 應(yīng)用于具體的病人綜合考慮應(yīng)用最佳證據(jù)、可行性、利大于弊、病人的價值觀與對療效的期望病人應(yīng)長期使用阿斯匹林進(jìn)入卒中病房對癥治療，防治并發(fā)癥急性缺血性腦卒中的治療有證據(jù)有效(使用)： 阿司匹林 3小時內(nèi)靜脈使用t

12、PA,中風(fēng)病房（stroke unit)有證據(jù)害大于利(停止)急性期使用抗凝劑有效或有害的證據(jù)均不足(待研究)： 溶栓 （超過3小時使用tPA，尿激酶）降纖（蛇毒酶制劑）細(xì)胞保護(hù)劑針灸、中醫(yī)藥等其他應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意：有證據(jù)證明有效：推廣使用有證據(jù)證明無效：停止使用沒有證據(jù)證明有效或有害：繼續(xù)研究沒有證據(jù)有效不等于有無效的證據(jù)應(yīng)用當(dāng)前最好的證據(jù)，若當(dāng)前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)等高質(zhì)量證據(jù)時可依次參考級別較低的證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)處理病人，但最好是開展或參加臨床試驗(yàn)去提供證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)相關(guān)概念1.循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine) 臨床實(shí)踐中對個體病人的處理決策 專著： Evidence

13、Based Medicine 雜志： Evidence Based Medicine 2.循證醫(yī)療保健(evidence based healthcare) 對一組或群體病人的處理決策 專著： Evidence Based healthcare 雜志： Evidence Based healthcare3. 管理醫(yī)療（managed care）對同類病人的治療方法進(jìn)行規(guī)范化管理介于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)之間對一組類似病人確定一套規(guī)范的基本醫(yī)療措施根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制訂規(guī)范醫(yī)療措施 4. 衛(wèi)生技術(shù)評價(Health Technology Assessment HTA)衛(wèi)生技術(shù)指藥物、醫(yī)療設(shè)備儀器、手術(shù)及其他醫(yī)療服務(wù)。背景：人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)大力發(fā)展、病人和醫(yī)務(wù)人員期望值增高均導(dǎo)致衛(wèi)生需求和費(fèi)用的增高速度高于衛(wèi)生資源的增長速度新技術(shù)不一定都是好的和應(yīng)該推廣的衛(wèi)生技術(shù)評價用系統(tǒng)評價(包括Meta-分析)方法對衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)行進(jìn)行篩選(推廣或淘汰)可應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的資料和方法作出衛(wèi)生技術(shù)評價報告供政府和醫(yī)生決策小 結(jié)什么是循證醫(yī)學(xué)？什么是最佳證據(jù)？（提供、應(yīng)用）臨床應(yīng)用臨床實(shí)踐指南定義：是系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指