1、十八項核心制度與醫療糾紛防范1最新課件十八項核心制度與醫療糾紛防范1最新課件醫療質量管理辦法公布、實施2最新課件醫療質量管理辦法公布、實施2最新課件制定背景保證醫療質量和醫療安全是醫療管理工作的永恒主題2016年全國衛生計生工作會議上，李克強總理批示：“進一步提升醫療服務質量和公共衛生服務均等化水平，為推進健康中國建設作出更大貢獻”。2016年1月召開的衛生計生和醫改工作座談會上，劉延東副總理強調“不斷提升醫療服務質量”。2016年8月19日召開的全國衛生與健康大會上，習近平總書記提出：“要堅持基本醫療衛生事業的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質量”。3最新課件制定背景保證醫療質量和醫療安

2、全是醫療管理工作的永恒主題201制定背景在國家層面建立和加強醫療質量管理的制度保障醫療質量管理工作模式和工作機制，以及好的經驗和做法，需要以制度的形式固化下來推廣執行進一步明確各方（行政部門、事業單位、社會組織和醫療機構等）在醫療質量管理領域的責任和義務對醫療質量、安全管理不善的醫療機構和相關責任人的監管手段和法律責任需要進一步明晰4最新課件制定背景在國家層面建立和加強醫療質量管理的制度保障醫療質量管4第四章 醫療質量持續改進共8條5第五章 醫療安全風險防范共3條2第二章 組織機構和職責共8條7共4條第七章 法律責任3第三章 醫療質量保障共12條6第六章 監督管理共6條醫療質量管理辦法18第八

3、章附則共2條第一章 總則共5條醫療質量管理辦法共8章48條5最新課件4第四章 醫療質量持續改進5第五章 醫療安全風險防范2第二章醫療質量管理辦法醫療機構及其醫務人員應當遵循：臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守：醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。 共18項 首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度 醫療質量安全核心制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度

4、病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度6最新課件醫療質量管理辦法醫療機構及其醫務人員應當遵循：臨床診療指南、醫療核心制度（18項）7最新課件醫療核心制度（18項）7最新課件核心制度的由來2011年“三好一滿意”活動提出了十三項核心制度2015年“全國大型醫院巡查”提出了十五項核發制度2015年醫療質量管理辦法征求意見稿提出了十八項核心制度2016年醫療質量管理辦法頌布實施正式確定了十八項核心制度2018年十八項核心制度確定了核心條款8最新課件核心制度的由來2011年“三好一滿意”活動8最新課件1、有個病人來了（首診負責制）9最新課件1、有個病人來了（首診負責制）9最新

5、課件2、有點重，請上級一起看 （三級查房制度）10最新課件2、有點重，請上級一起看 （三級查房制度）3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）11最新課件3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）11最新課件4、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）12最新課件4、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）12最新5、討論后決定要手術，誰可以做？（手術分級管理制度）13最新課件5、討論后決定要手術，誰可以做？（手術分級管理制度）13最新6、手術怎么做？（術前討論制度） 14最新課件6、手術怎么做？（術前討論制度） 14最新課件7、這個手術是新開展的手術，得報醫務科審批 （新

6、技術和新項目準入制度） 15最新課件7、這個手術是新開展的手術，得報醫務科審批 （新技術8、常規備血（臨床用血審核制度）16最新課件8、常規備血（臨床用血審核制度）16最新課件9、術前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）17最新課件9、術前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）110、護士姐姐來做三查七對 （查對制度） 18最新課件10、護士姐姐來做三查七對 （查對制度） 18最11、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐和手術醫生查對一下做什么手術（手術安全核查制度）19最新課件11、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐和手術醫生查對一下做什么手12、樓下護士打電話來了，你這個病人，

7、幾級護理啊？（分級護理制度） 20最新課件12、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？（分級護13、化驗室帥鍋又打電話來了：有危急值啊（危急值報告制度） 21最新課件13、化驗室帥鍋又打電話來了：21最新課件14、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇進行搶救 （急危重患者搶救制度） 22最新課件14、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇進行搶救 15、遺憾的是病人最后還是去世了（死亡病例討論制度） 23最新課件15、遺憾的是病人最后還是去世了（死亡病例討論制度） 23最16、這個時候天快亮了，交班了（值班和交接班制度） 24最新課件16、這個時候天快亮了，交班了（值班和交接班制度

8、） 24最17、交完班還得寫病歷 （病歷管理制度） 25最新課件17、交完班還得寫病歷 （病歷管18、電子病歷(HIS、LIS、PACS)，信息安全委重要：信息安全管理制度 26最新課件18、電子病歷(HIS、LIS、PACS)，26最新課件病歷質量與重缺考核27最新課件病歷質量與重缺考核27最新課件病歷質量考核病歷書寫規范（衛生部2010版）江蘇省病歷書寫規范（第二版2015年）江蘇省醫院電子病歷系統評價標準與細則（試行2011年）江蘇省住院病歷質量評定標準（2013年）7個大項、80條細則、18項重缺85分 輕度缺陷（甲級）；7085分 中度缺陷（乙級）； 70分 重度缺陷（丙級、不合格病

9、歷）其中對18項重度缺陷考核標準是：一票否決（不合格病歷）28最新課件病歷質量考核病歷書寫規范（衛生部2010版）28最新課件病歷的內涵基本層面：診療行為的載體醫療技術水平的體現法律層面：法律依據（書證）費用支付的依據（醫保、農保、商業保險、工傷、交通事故）自我保護最有用的武器病歷內涵體現：體現業務能力體現醫療質量體現診療規范體現核心制度執行情況體現管理水平與能力體現個人的價值與能力體現內涵29最新課件病歷的內涵基本層面：病歷內涵體現：29最新課件一般重缺-通病字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤使用無電子簽名的計算機

10、Word文檔打印病歷缺入院記錄、住院病歷，或非執業醫師書寫入院記錄、首次病程錄缺出院（死亡）記錄30最新課件一般重缺-通病字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上核心制度-查房主治醫師或上級醫師首次查房記錄未在48小時內完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發現、病情分析、進一步診療意見及審簽31最新課件核心制度-查房主治醫師或上級醫師首次查房記錄未在48小核心制度-討論確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫師和主持者發言記

11、錄應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫師和主持者發言記錄死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經驗教訓記錄，僅有床位醫師和主持者發言記錄32最新課件核心制度-討論確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位診療規范-水平主要診斷不確切，依據不充分缺手術病人的手術記錄、麻醉記錄，或手術診斷、手術部位描述錯誤治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療33最新課件診療規范-水平主要診斷不確切，依據不充分33最新課件知情同意-法律缺特殊檢查（治療）、手術等

12、各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名缺術中擴大手術范圍的知情同意書（術前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件 嚴格意義上缺談話人簽字同樣屬于重缺！誰簽字，誰負責！34最新課件知情同意-法律缺特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書安全防范-證據植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中缺手術安全核查記錄 代替、模仿他人簽名 非執業醫師書寫入院記錄、首次病程錄（醫囑、獨立的操作）35最新課件安全防范-證據植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中病歷質量持續改進PDCA模式（醫院層面）：P：計劃（目標：消滅丙級病歷

13、、杜絕重缺，提高內涵質量）D：實施（病歷書寫、規范診療、核心制度執行）C：檢查（環節質量檢查、終末質量檢查）A：改進（質量持續改進、形成習慣）醫院層面：醫務處為主導，全員參與，人人有責，獎罰分明！36最新課件病歷質量持續改進PDCA模式（醫院層面）：醫院層面：醫務處為病歷質量持續改進PDCA模式（科室層面）：P：計劃（質量控制目標）D：實施（質量改進措施）C：檢查（質量控制手段和方法）A：改進（發現問題，持續改進）科室層面：科主任是第一責任人，也有最有力的監督者，責任組長起關鍵作用（主治醫師或組長）！37最新課件病歷質量持續改進PDCA模式（科室層面）：科室層面：科主任是病歷質量持續改進PDC

14、A模式（個人層面）：P：計劃（想你要寫的）D：實施（記你所做的）C：檢查（查你做記的）A：改進（發現自己的不足，指出并改進的）個人層面：基礎是關鍵，知識就是內涵，能力是體現，習慣很重要！38最新課件病歷質量持續改進PDCA模式（個人層面）：個人層面：基礎是關重缺防范重缺一： 字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名防范措施：實施電子病歷簽名規范審查前通讀不允許涂改不允許隱藏原痕跡的涂改決不允許代替、模訪簽名39最新課件重缺防范重缺一：防范措施：39最新課件重缺防范重缺二： 病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤防范措施：男女有別、張冠李戴不加思考的拷貝病歷模版

15、的修訂慎密選擇模版必要的修改通讀后審簽科室一定要制定與本科相關的操作記錄、知情同意書；相關的病種的溝通記錄；相關疾病的診療常規與病歷模版；科主任嚴格審核，醫務處審核。40最新課件重缺防范重缺二：防范措施：科室一定要制定與本科相關的40最新重缺防范重缺三： 使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷防范措施：問題基本不存在但一定要關注自己的簽名沒有手工簽名，只打印名字在法律上是無效的簽名要及時、規范41最新課件重缺防范重缺三：防范措施：41最新課件重缺防范重缺四： 缺入院記錄、住院病歷，或非執業醫師書寫入院記錄、首次病程錄重缺五： 缺出院（死亡）記錄防范措施：關鍵把握好時間截點入院記錄24小時完

16、成首次病程錄8小時完成危重病人首程當班完成搶救記錄6小時內補記依法執業（執業簽名）出院記錄出院前完成并交患者或家屬，存檔部分請患者或家屬簽名歸檔病歷全面檢查，缺一不可！42最新課件重缺防范重缺四：防范措施：42最新課件重缺防范重缺六： 主治醫師或上級醫師首次查房記錄未在48小時內完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽防范措施：時間截點：48小時簡要記錄病史、診療過程、陽性體征、陽性實驗室檢查結果列述診斷、說明診斷依據、提出診療措施、判斷預后、提出防范措施、注意事項理順診斷，明確治療方案，病情評估很重要43最新課件重缺防范重缺六：防范措施：43最新課件重缺防

17、范重缺七： 科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發現、病情分析、進一步診療意見及審簽防范措施：時間截點：72小時補充不足（病史、體征）理順診斷，說明理由按診療規范提出診療意見（按規范、指南、共識意見選擇診療意見和理由）提出注意事項與溝通意見病情評估與交待44最新課件重缺防范重缺七：防范措施：44最新課件重缺防范重缺八： 確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫師和主持者發言記錄防范措施：入院一周不能確診；三天不能停病危、一周不能停病重的；入院后病情有變化、改病重（危）的患者都要討論認真做好病情評估工

18、作很重要討論意見結合主治醫師查房意見科主任（副主任）醫師查房意見記錄陳述的不同意見45最新課件重缺防范重缺八：防范措施：45最新課件重缺防范重缺九： 應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫師和主持者發言記錄防范措施：三級、四級手術外請專家手術多科手術高齡患者手術基礎疾病患者手術高風險手術非計劃二次手術必須組織討論討論內容按要求形式與內容同樣重要46最新課件重缺防范重缺九：防范措施：46最新課件重缺防范重缺十： 死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過

19、程中的經驗教訓記錄，僅有床位醫師和主持者發言記錄防范措施：時間截點：一周參加人員：全科人員、多專業（跨科）、必要時由醫務處組織討論內容：見死亡討論要求內、外有別形式與內容一樣重要47最新課件重缺防范重缺十：防范措施：47最新課件重缺防范重缺十一： 主要診斷不確切，依據不充分防范措施：病歷書寫前先想一想第一診斷、主訴、現病史、陽性體征、陽性檢查結果一致，診斷依據是否充分？危及生命的寫在最前面原發疾病寫在更前面其它的向后排防止遺漏，分條塊寫，按系統寫48最新課件重缺防范重缺十一：防范措施：48最新課件重缺防范重缺十二： 缺手術病人的手術記錄、麻醉記錄，或手術診斷、手術部位描述錯誤防范措施：時間截點

20、：術后病程當班完成、手術記錄當天完成手術記錄必須是真實的、客觀的、詳盡的多看書，多問手術者手術醫師審核，術者是第一責任人49最新課件重缺防范重缺十二：防范措施：49最新課件重缺防范重缺十三： 治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療防范措施：治療措施必須針對你所下的診斷一定要關注生命體征（呼吸、血氧、血壓、體溫、脈搏、心律）一定要符合診療規范指南、專家共識要求危重患者一定要想到ICU想到溝通與協調（轉上級醫院、專科會診、全院會診）50最新課件重缺防范重缺十三：防范措施：50最新課件重缺防范重缺十四： 缺特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名重缺十五： 缺術中擴大手術范圍的

21、知情同意書（術前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名重缺十六： 非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件防范措施：提高法律意識做到知情同意醫師只行使建議權選擇權、決定權交給患者規范法律文書履行嚴肅性、嚴格性誰簽字，誰負責的原則51最新課件重缺防范重缺十四：防范措施：51最新課件重缺防范重缺十七： 植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重缺十八： 缺手術安全核查記錄防范措施：術前討論時應明確相關事宜（使用的植 入材料、手術方式、知情同意等）術前要有高值耗材使用知情同意書術中要明確記錄使用植入材料術后條形碼粘貼在手術記錄后必須與供應商做好溝通手術安全

22、核查、術前標記是必須的缺了簽字就是沒履行52最新課件重缺防范重缺十七：防范措施：52最新課件病歷是醫療質量管理的皇冠！53最新課件病歷是醫療質量管理的皇冠！53最新課件協和對病歷書寫的五個要求是傳承規范，注重個性化分析、觀察與處理，強化診斷思路和教學意識;是貼近臨床，細化類別要求，突出手術、非手術科室特點;是注重邏輯，關注病歷內在邏輯性，要求整本病歷具有嚴謹的診治思路、合理的處理流程、前后呼應、具有可讀性;是提高效度，對檢查單項和最終綜合評價增加檔次，利于選拔優秀病歷;是獎勵優秀，鼓勵圖文并茂，對疑難病例或罕見病例文獻復習或多科協作。54最新課件協和對病歷書寫的五個要求是傳承規范，注重個性化分

23、析、觀察與處協和病歷的七大記錄書寫要求入院記錄：要求術語準確，脈絡清晰、層次分明、邏輯性強，有鑒別診斷信息，查體項目完整，專科情況詳細準確而重點突出。首次病程記錄：病例特點應要點清晰、文字簡潔，擬診討論需全面分析入院的主要診斷、次要診斷及重要并發癥和特殊情況，體現個人診斷思路，并依此針對性地制定個性化的診療計劃。 病程記錄：應詳細準確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據等，必要時進行相關文獻復習、完整而客觀的病程記錄既是醫療文件的重要組成也是臨床診療過程的客觀體現，是病歷的精髓所在。 專業組查房記錄：針對疑難重癥患者的病例討論記錄，對患者的診斷和治療具有重要的

24、臨床價值，同時也是臨床教學極其寶貴的資源，要求內容詳實、重點突出、有理有據。 手術記錄：手術一般情況，手術經過、術后發現及處理等情況的特殊記錄。要求內容詳細、客觀準確，能夠反映手術全過程。繪圖和照片等形式能夠使手術記錄更加直觀和生動。 出院記錄：要求病史敘述簡潔而重點突出，并系統總結診療過程中的檢查和治療情況，個體化地制定出院后隨訪計劃以及注意事項。 護理記錄：護士對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄，應具有鮮明的專業特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護理措施和治療效果。55最新課件協和病歷的七大記錄書寫要求入院記錄：要求術語準確，脈絡清晰、現存的病歷中的通病病歷書寫醫生基礎知識不扎實，臨床思維不清晰，表達不清楚，術語不準確。 病例特點照抄入院記錄現病史、既往史和輔助檢查，未歸納提煉，擬診討論過于簡單，或書寫大量與本病例無關的分析內容，診療計劃缺乏個性化。 病程記錄似流水帳，內容簡單、雷同;缺乏對癥狀、體征的觀察，缺乏對病情和重要輔助檢查結果分析，缺乏對重要診治措施的依據和記錄。 三級查房記錄未體現三級查房水平，三級查房內容簡單、雷同。 法律意識缺乏，病歷內容前后矛盾，未簽署知情同意書，或知情同意書無患者簽名等。 在抽查病歷中存在大量的“空話、套話”的現象，例如：病程記錄似流水帳，很多病歷會出現“病情平穩”“病情無變化”“查體同前”“繼觀”這樣的套話;在擬診討論中出