1、第四章:肝膽病癥第三節:積聚10/3/20221第四章:肝膽病癥10/2/20221概述病因病機診查要點 辨證論治預防調護結語臨證備要第三節:積聚 一概念二文獻摘要三討論范圍10/3/20222概述第三節:積聚 一概念10/2/20222一：概念： 什么是積聚？積聚是腹內結塊，或痛或脹的 積聚的區別？ 積屬有形，結塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟??； 聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腹病。 積與聚關系密切，一并論述?！靖攀觥?0/3/20223一：概念：【概述】10/2/20223二：文獻摘要命名：內經首先提出積聚病名：區別：難經提出積與聚在病理上和臨床表現上的區別 金匱

2、要略提出治療：金匱要略創鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸； 景岳全書積聚認為積聚的治療“總其要不過四法，曰攻曰 醫宗必讀積聚提出積聚分初、中、末三個階段治療，別名：“癥瘕”癥即積，瘕即聚。 “痞塊”“癖塊”“痃癖” 消曰散曰補，四者而已?！薄靖攀觥?0/3/20224二：文獻摘要消曰散曰補，四者而已?！薄靖攀觥?0/2/202三：討論范圍：肝脾腫大， 增生型結腸炎， 多與積有關：腹腔腫瘤，胃腸功能紊亂、 與“聚”關系密切：不完全性腸梗阻則有形，結塊固定不移，痛有有定處無形，包塊聚散無常，痛無定處【概述】10/3/20225三：討論范圍：有形，結塊固定不移，痛有有定處無形，包塊聚散無肝脾腫大10/3/202

3、26肝脾腫大10/2/20226概述病因病機診查要點 辨證論治預防調護結語臨證備要第三節:積聚一病因 二病機（小結）10/3/20227概述第三節:積聚一病因 10/2/20227【病因病機】一:病因1、情志失調：情志抑郁 2、飲食所傷 ：酒食不節、饑飽失宜，或恣食肥厚生冷；食滯、蟲積。3、感受寒邪： 4、病后所致：黃疸、脅痛、久瘧、感染蟲毒（血吸蟲）、久瀉、久痢。 10/3/20228【病因病機】一:病因10/2/20228情志抑郁肝氣郁結臟腑失和氣滯不行脈絡瘀阻飲食所傷脾胃受損聚濕成痰氣血食滯蟲積痰氣交阻氣機郁滯氣機郁滯脈絡瘀塞寒邪侵襲脾陽不運濕痰內聚阻滯氣機黃疸脅痛久瘧不愈感染蟲毒久瀉久

4、痢 濕濁留戀 氣血蘊結濕痰凝滯 脈絡痹阻肝脾不和 氣血凝滯脾氣虛弱 營血運行澀滯聚證積證陰血凝滯10/3/20229情志抑郁肝氣郁結臟腑失和氣滯不行飲食所傷脾胃受損聚濕二：病機病機： 氣機阻滯，瘀血內結 聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。病位：肝脾病性：初期：邪氣壅實，正氣未虛，病理性質屬實； 中期：積聚日久，病勢較深，正氣耗傷，可轉 為虛實夾雜之證； 后期：氣血衰少，體質贏弱，則往往轉為正虛為主。病程、預后：聚證病程短，一般預后良好。 少數日久不愈，可以由氣入血轉化成積證。 積證病情重 ，預后不良。演變：10/3/202210二：病機病機： 氣機阻滯，瘀血內結10/演變：出血 黃疸 鼓脹 氣虛

5、血虛 氣陰大虧積證痰阻氣滯，脾失健運，生化乏源肝脾兩傷瘀熱傷絡濕熱瘀結肝脾失調氣血瘀阻水濕泛溢聚證日久 積證10/3/202211演變：氣虛積證痰阻氣滯，脾失健運，生化乏源肝脾兩傷瘀熱傷絡濕概述病因病機診查要點 辨證論治預防調護結語臨證備要一診斷依據二病證鑒別三相關檢查10/3/202212概述一診斷依據10/2/202212一：診斷依據 1、 腹腔內可捫及包塊。2、 常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。3、常有情志失調、飲食不節、感受寒邪、或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。【診查要點】10/3/202213一：診斷依據 1、 腹腔內可捫及包塊?！驹\查要點【診查要點】二：病證鑒別 1、 積

6、聚與痞滿： 痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊狀物可捫及。 積聚則是腹內結塊，或痛或脹，不僅有自覺癥狀，而且有結塊可捫及。10/3/202214【診查要點】二：病證鑒別 1、 積聚與痞滿：10/癥狀表現特征病位病程程度癥積腹內結塊，有形可征固定不移病屬血分，多為臟病形成的時間較長病情一般較重瘕聚腹內結塊聚散無常痛無定處病在氣分，多為腑病病史較短病情一般較輕病證鑒別 22、癥積與瘕聚10/3/202215癥狀表現特征病位病程程度癥積腹內結塊，有形可征固定不移病屬血 一：相關檢查【診查要點】 瘕聚多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣、梗阻等病變。依據病史、癥狀、體征大致可做出診斷，必要時可配合X片

7、、B超等檢查。 癥積多位肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結核，必須結合B超、CT、MRI、X片、結腸鏡。病理組織活檢及有關血液檢查，已明確診斷。如積塊日趨腫大，堅硬不平，應排除惡性病變 10/3/202216 一：相關檢查【診查要點】 瘕聚多屬空腔臟10/3/20221710/2/202217化積丸活血化瘀，軟堅消積，適用于瘀血內結滯積塊。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。如過用、久用攻伐之品，易于損正傷胃；（2）腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、吳萸、全當歸等溫經祛寒散結。1、飲食有節，起居有時，注意冷暖，調暢情志，以保持正氣充沛，氣血流暢。4、如見濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒

8、熱，癥積多位肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結核，必須結合B超、CT、MRI、X片、結腸鏡。治法：理氣消積、活血散瘀。2、飲食所傷 ：酒食不節、饑飽失宜，或恣食1、情志失調：情志抑郁病程、預后：聚證病程短，一般預后良好。概述病因病機診查要點 辨證論治預防調護結語臨證備要一辨證要點二治療原則三證治分類10/3/202218化積丸活血化瘀，軟堅消積，適用于瘀血內結滯積塊。概述一辨證要一：辨證要點辯虛實：依據病史長短、邪正盛衰、伴隨癥狀。聚證、積證的初期，實證; 積證的中期，虛實夾雜：積證的末期，虛證。【辨證論治】 邪實正虛瘀結不去，正虛為主正氣未虛，邪實為主10/3/202219一：辨證要點辯虛實：【

9、辨證論治】 邪實正虛瘀結不去，正虛為主二：治療原則 初期消散中期消補兼施后期養正除積邪實邪實正虛正虛【辨證論治】10/3/202220二：治療原則 初期消散邪實邪實正虛正虛【辨證論治別名：“癥瘕”癥即積，瘕即聚。治療：理氣散結：積證初期宜消散，中期消補兼施，后期應養正除積。積證病情重 ，預后不良。證機概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散、結而成塊。當歸、白芍、地黃、川芎益血；區別：聚是結塊聚散無常，痛無定處者，病在氣分，是為腑病；治法：補益氣血，活血化瘀證機概要：氣滯血瘀、脈絡不和，積而成塊。兼證：攻串脹痛，腕脅脹悶不適，化積丸活血化瘀，軟堅消積，適用于瘀血內結滯積塊。治法：理氣消積、活血散瘀

10、。病機： 氣機阻滯，瘀血內結木香順氣散加減疏肝行氣、溫中化濕，適用于寒濕中阻、氣機壅滯者。1、情志失調：情志抑郁依據病史、癥狀、體征大致可做出診斷，必要時可配合X片、B超等檢查。情志抑郁肝氣郁結臟腑失和常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿活血化瘀消癥；1、 積按初、中、末，三個階段，可分為氣滯血阻、瘀血內結、正虛瘀結三個證型，但在臨床中，各個證型往往兼有郁熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理表現，其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見。三：證治分類 （一）聚證 1、肝氣郁結證 2、食滯痰阻證 （二）積證 1、氣滯血阻證 2、瘀血內結證 3、正虛瘀結證10/3/202221別名：“癥瘕”癥即積，瘕即聚。三：

11、證治分類 （一）聚證101、 肝氣郁結證主證：腹中結塊柔軟，時聚時散，兼證：攻串脹痛，腕脅脹悶不適，舌脈：苔薄，脈弦等證機概要：肝失疏泄，腹中氣結成塊治法：疏肝解郁，行氣散結代表方：逍遙散加減疏肝解郁、健脾養血，適用于 肝氣郁結、脾弱血虛者。木香順氣散加減疏肝行氣、溫中化濕，適用于寒濕中阻、氣機壅滯者。 常用藥：柴胡、當歸、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳殼、郁金、臺烏藥行氣散結。10/3/2022221、 肝氣郁結證10/2/2022222、 食滯痰阻證主證：腹脹或痛、腹部時有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，兼證：便秘，納呆，舌脈：舌苔膩，脈弦滑等。證機概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，

12、氣聚不散、結而成塊。治法：理氣化痰、導滯散結代表方：六磨湯為主方常用藥：大黃、檳榔、枳實、導滯通便；沉香、木香、烏藥行氣化痰，使痰濕滯結下行，氣機通暢，則癥聚自消。10/3/2022232、 食滯痰阻證10/2/202223（二） 積證1、氣滯血阻證證狀：腹部積塊、固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦證機概要：氣滯血瘀、脈絡不和，積而成塊。治法：理氣消積、活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。柴胡疏肝散疏肝行氣，適用于肝郁氣滯證；失笑散，偏于活血止痛，適用于癥積，氣滯 血阻，疼痛不適者。常用藥：柴胡、青皮、川楝皮行氣止痛；丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂活血散瘀。諸藥合用，有流通氣血、止痛消積的功用

13、。 10/3/202224（二） 積證10/2/202224加減： （1）煩熱口干，舌紅，脈細弦者，加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱；（2）腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、吳萸、全當歸等溫經祛寒散結。10/3/202225加減： （1）煩熱口干，舌紅，脈細弦者，加丹皮、山梔、赤芍證 證狀：腹部積塊明顯，質地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體銷瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸背或有血痣赤縷，女子可見月事不下，舌質紫或有瘀斑瘀點，脈細澀等。證機概要：瘀結不消，正氣漸損，脾運不健治法：祛瘀軟堅，佐以扶正健脾代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減膈下逐瘀湯中在活血行氣，消積止痛，適用于瘀血結塊

14、，為本證的主方；六君子湯旨在調補脾胃，適用于脾虛氣弱，運化失健者，可與上方合用或間服，達到攻補兼施的目的。積塊腫大堅硬而正氣受損者，可并服鱉甲煎丸化瘀軟堅，兼顧正氣。 2、瘀血內結證10/3/202226證 證狀：腹部積塊明顯，質地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿活血化瘀消癥； 香附、烏藥、陳皮、行氣止痛；人參、白術、黃精、甘草健脾扶正。加減：積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛；如痰瘀互結、舌苔白膩者可加白介子、半夏、蒼術等化痰散結藥物。 10/3/202227常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿活血化瘀消癥；13、正虛瘀結證證證狀：

15、久病體虛，積塊堅硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黃，或黧黑，甚則面肢浮腫，舌質淡紫，或光剝無苔，脈細數，或弦細。證機概要：癥吉日久，中虛失運，氣血衰少。治法：補益氣血，活血化瘀代表方：八珍湯合化積丸加減。八珍湯補益氣血；適用于氣血衰少之證；化積丸活血化瘀，軟堅消積，適用于瘀血內結滯積塊。 10/3/2022283、正虛瘀結證10/2/202228常用藥：人參、白術、茯苓、甘草補氣；當歸、白芍、地黃、川芎益血；三棱、莪術、阿魏、瓦楞子、五靈脂活血化瘀消癥；香附、檳榔行氣以化瘀。加減： 陰傷較甚，頭暈目眩，舌廣無苔，脈象細數者，可加生地、北沙參、枸杞、石斛； 如牙齦出血，鼻紐血

16、，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七、等涼血化瘀止血； 若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽益氣，利水消腫。10/3/202229常用藥：人參、白術、茯苓、甘草補氣；當歸、白芍、地黃、川芎益【預防調護】預防積聚的重要措施有：1、飲食有節，起居有時，注意冷暖，調暢情志，以保持正氣充沛，氣血流暢。2、殺滅釘螺，避免感受血吸蟲。黃疸、瘧疾、久瀉久痢等患者病情緩解后，要繼續清理濕熱余熱余邪，疏暢氣血，調肝運脾，3、避免飲食過量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷，4、如見濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒熱，4、積聚消散，積聚兼有氣血損傷者，宜進食營養豐富、易于消化吸收的食物，以

17、補氣養血，促進康復。10/3/202230【預防調護】預防積聚的重要措施有：10/2/202230【結語】積聚是腹內結塊。區別：聚是結塊聚散無常，痛無定處者，病在氣分，是為腑??；積是結塊固定不移，痛有定處者，病在血分，是為臟??；病因：情志、飲食、寒邪積黃疸、蟲毒、瘧疾、等病后有關；病機關鍵：氣滯、血瘀、病變臟腑：肝、脾辨證要點：辨虛實：聚證多實；積證初期多以實為主，中期消補兼施，后期應養正除積。治療：理氣散結：積證初期宜消散，中期消補兼施，后期應養正除積。 方藥：聚證肝氣郁結，可用逍遙散、木香順氣丸加減；食滯痰阻可用六磨湯為主方。 積證氣滯血阻，可用柴胡疏肝散合失笑散加減；瘀血內結，用膈下逐瘀

18、湯合六君子湯加減、鱉甲煎丸；正虛瘀結，以八珍湯合化積丸加減。 10/3/202231【結語】10/2/202231思考題1、積聚的概念及積與聚的區別和聯系？2、積聚的診斷依據？3、試述積聚的病因病機？4、積聚的預后和演變？5、積聚的辨證要點和治療原則6、積聚的證、治、方、藥？7、積證按初、中、末可由哪些證型？8、治療積聚要注意哪些方面？為什么？10/3/202232思考題1、積聚的概念及積與聚的區別和聯系？10/2/2022【臨證備要】1、 積按初、中、末，三個階段，可分為氣滯血阻、瘀血內結、正虛瘀結三個證型，但在臨床中，各個證型往往兼有郁熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理表現，其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見。至于正氣虧虛者，亦有偏重陰虛、血虛、氣虛、陽虛的不同，臨證應根據邪氣兼夾與陰陽氣血虧虛的差異，相應地調整治法方藥。10/3/202233【臨證備要】10/2/2022332、 積聚除按氣血虛實辯證外，尚需根據積塊部位、臟腑所屬綜合考慮，結合現代醫學檢查手段明確積聚的性質，對治療和估計預后有重要意義。如癥積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者，在辯證論治的基礎上可選加具有抗病毒、護肝降酶、調節免疫、抗纖維化等作用的藥物；如惡性腫瘤宜加入扶正固本、調節免疫功能以及實驗篩選和臨床證實有一定抗腫瘤作用的藥物。10/3/2022342、 積聚除按氣血虛實辯證外，尚需根據積塊部位、臟腑所屬綜 3