1、PAGE PAGE 38Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.第十章 肝外傷的診斷與治療第一節 發生率和致傷原因肝外傷在戰戰爭時期期占腹部部外傷的的20%左右。在在戰爭時時期最常常見的腹腹部外傷傷中，其其發生率率僅次于于小腸和和大腸損損傷而位位居第三三。在和和平時期期，肝外外傷約占占腹部外外傷的220%。從從60年代代末，美美國的肝肝外傷大大多數為為刀刺傷傷和槍傷傷，可達達到900%以上上，近年年來有所所下降，而而閉合性性損傷則則明顯增增多。國國內以肝肝閉合性性損傷居居多，占占74.5%。戰爭時

2、期肝肝外傷的的常見原原因，絕絕大多數數是彈片片傷和槍槍彈傷。肝肝的彈片片傷比槍槍彈傷多多，是因因為彈片片的穿入入力常比比槍彈小小，對肝肝組織和和血管的的破壞程程度亦較較輕，所所以，彈彈片傷的的傷員立立即死于于戰場上上的較少少。和平時期肝肝外傷的的原因，除除刃器傷傷、火器器傷之外外，鈍性性傷占很很大的比比例，其其中又以以交通事事故所致致損傷最最為常見見，約占占52.9%-67%。此外，由于于母體難難產，或或因擠壓壓或因助助產損傷傷可致新新生兒肝肝外傷。有有時胎兒兒出生后后窒息，行行人工呼呼吸復蘇蘇等措施施時方法法不當，亦亦可致肝肝外傷。一般情況下下，單獨獨造成肝肝損傷的的機率較較少，這這類傷員員

3、多合并并有其它它的損傷傷，常見見有合并并肋骨骨骨折、膈膈肌裂傷傷、上腹腹部的胃胃及十二二指腸、結結腸等損損傷、骨骨盆骨折折、四肢肢骨折等等多發損損傷。一一般而言言，單獨獨肝外傷傷或開放放性肝外外傷的死死亡率較較低，重重度肝外外傷如肝肝外傷含含多處復復合傷，閉閉合性肝肝外傷的的死亡率率較高，最最高可達達50%以上。第二節 肝外傷傷的分類類一、按致傷傷原因分分類（一）開放放性損傷傷由銳性外力力如穿刺刺傷、彈彈片傷和和槍彈傷傷等所致致。戰爭爭時期以以開放性性損傷為為多。（二）閉合合性損傷傷由鈍性外力力如打擊擊、擠壓壓、爆震震傷和墜墜落傷等等原因使使肝直接接遭到沖沖擊或受受到間接接對沖力力量而破破裂，

4、腹腹壁并無無傷口溝溝通。和和平時期期以閉合合性損傷傷多見。二、Moyynihhan閉閉合性肝肝外傷分分類（一）肝包包膜下血血腫肝表面實質質破裂，但但包膜完完整，血血液積聚聚在包膜膜下，使使之與肝肝實質分分離，可可形成肝肝包膜下下巨大血血腫。（二）肝破破裂伴肝肝包膜撕撕裂（真真性破裂裂）是最常見的的一種類類型。血血液和膽膽汁自破破裂處流流入腹腔腔。按損損傷程度度可再分分為： 肝實實質挫裂裂傷，可可有單純純性肝裂裂傷、多多發性肝肝裂傷和和星形肝肝裂傷等等； 肝實實質離斷斷傷；肝實質質毀損傷傷。（三）肝中中央破裂裂肝中央實質質受損破破裂，常常伴有肝肝動脈、門門靜脈、肝肝靜脈或或肝內膽膽管損傷傷，發生

5、生出血、膽膽汁滲出出、繼發發血腫等等，可造造成更廣廣泛的肝肝組織壞壞死；也也可造成成膽道出出血。有有時肝中中央破裂裂可以很很嚴重，而而肝表面面的裂傷傷卻很小小或包膜膜完整。（圖圖10-1）三、Mooore肝肝外傷分分類該項分類法法是根據據肝包膜膜撕裂、肝肝實質損損傷的程程度，以以及是否否伴有腔腔靜脈或或主肝靜靜脈的損損傷等。此此分類法法在臨床床上使用用較廣泛泛。（表10-1） 肝肝外傷55級分類類（Moooree，19984） 分分級 損損傷情況況 包膜膜撕脫肝肝實質裂裂傷深度度 11cm 肝實實質裂傷傷深度 133cm 包包膜下血血腫直徑徑 3ccm 包包膜下血血腫直徑徑 110cmm 肝肝

6、中央穿穿通傷 肝葉葉組織損損傷 巨巨大中央央型血腫腫 肝后后下腔靜靜脈損傷傷 雙側肝肝葉廣泛泛破裂傷傷當肝臟損傷傷相當MMoorre分級級的IIII級以以上時，臨臨床上稱稱為嚴重重肝外傷傷。四、美國創創傷外科科協會（AAST）分類法 此此分類法法較全面面地反映映了肝臟臟損傷的的狀況，為為肝外傷傷的治療療提供了了較客觀觀的依據據，是一一種值得得臨床使使用的分分類方法法（表110-22）。表10-22 肝外傷傷分級（AAASTT，19989） 分級級* 損傷情情況 血血腫 肝包包膜下、非非擴展性性、 10%肝表面面積 裂傷 包包膜撕裂裂、無出出血、肝肝實質深深度 1cmm 血血腫 肝包包膜下、非非

7、擴展性性、100%550%肝肝表面積積 肝實實質內、非非擴展性性、直徑徑 22cm 裂傷 包包膜撕裂裂、活動動性出血血、深度度133cm、長長度 500%肝表表面積 肝包包膜下血血腫破裂裂并有活活動性出出血 肝實實質內、擴擴展性或或直徑 2ccm 裂傷 肝肝實質深深度33cm 血血腫 肝實實質內血血腫破裂裂并有活活動性出出血 裂傷 肝肝實質破破裂累及及肝葉的的25%500% 裂裂傷 肝實實質破裂裂累及肝肝葉550% 血管傷傷 近肝肝靜脈損損傷（肝肝后下腔腔靜脈、主主肝靜脈脈） 血血管傷 肝臟撕撕脫 * 肝臟臟有多處處傷時提提高1個個級別AAST分分類IIII級以以上之肝肝臟損傷傷即為嚴嚴重肝外

8、外傷。第三節 肝肝外傷的的病理及及其預后后一、肝外傷傷的病理理生理改改變肝外傷的病病理生理理改變以以出血、失失血性休休克和膽膽汁性腹腹膜炎為為主。滲滲漏的膽膽汁不僅僅引起細細胞外液液的過多多丟失，加加重休克克，還可可引起繼繼發性感感染和出出血。戰時肝外傷傷主要是是以彈片片傷、槍槍彈傷為為主的開開放性損損傷，平平時則多多為閉合合性損傷傷。開放放性損傷傷的傷情情，取決決于肝臟臟損傷的的部位和和飛行物物體的飛飛行速度度。刃器器傷造成成的肝實實質損傷傷一般較較輕。肝肝門部的的大血管管、下腔腔靜脈、肝肝靜脈損損傷，肝肝組織損損傷雖然然不重，但但由于出出血速度度快，出出血量大大，常常常在短時時間內即即可導

9、致致傷者死死亡。彈彈片傷或或槍彈傷傷所致肝肝組織損損傷的程程度與飛飛行物體體傳至組組織的動動能量直直接相關關。飛行行物體的的動能可可由下列列公式得得出： E= mv22/2根據以上公公式，動動能（EE）與速速度的平平方成比比例，表表明肝外外傷時組組織破壞壞的程度度與范圍圍，主要要由致傷傷物的速速度決定定，而質質量（mm）的增增減影響響較小。形形狀不規規則的彈彈片，由由于其將將更多的的能量傳傳遞至彈彈道周圍圍組織，其其所致的的組織損損壞較大大。有時時可因損損傷部位位肝組織織的延遲遲性壞死死出血而而致組織織損壞。損損壞部位位的血供供障礙亦亦增加了了厭氧菌菌感染的的機會。開開放性損損傷的組組織破壞壞

10、，主要要是在傷傷道周圍圍，距離離傷道較較遠的肝肝組織多多保持正正常。這這種情況況和肝閉閉合性損損傷者不不同，后后者可發發生肝臟臟的多處處裂傷，或或肝臟的的表層組組織保持持完整，但但其內部部損傷嚴嚴重，常?？梢鹌鸶螇乃浪?、延遲遲出血、膽膽汁漏、感感染等并并發癥。二、影響肝肝外傷預預后的因因素除了損傷的的種類、傷傷情以外外，合并并傷是影影響肝外外傷死亡亡率的又又一重要要因素。合合并損傷傷的臟器器數目和和傷處越越多，則則死亡率率越高。其其他臟器器的合并并損傷除除其本身身的正常常功能受受到影響響外，勢勢必進一一步加重重創傷后后臟器功功能和代代謝方面面的障礙礙，以及及傷者的的恢復過過程。如如同時伴伴有

11、顱腦腦、肺部部、胰腺腺等其他他重要臟臟器的損損傷，則則影響更更為明顯顯，增加加了病情情的復雜雜性和治治療的難難度，并并發癥多多，?？煽梢鸩〔∏榈牟徊豢赡嫘孕园l展而而致死。肝外傷時的的出血是是肝外傷傷致死的的主要原原因。第第一次世世界大戰戰期間，因因受到當當時外科科學發展展水平的的限制，肝肝外傷的的死亡率率甚高，總總死亡率率超過660%。第第二次世世界大戰戰期間，由由于抗休休克和外外科手術術技術的的進步，肝肝外傷的的死亡率率下降至至27%。朝鮮鮮戰爭和和越南戰戰爭期間間，美軍軍肝外傷傷的死亡亡率再次次降到114%和和8.55%，這這與及時時后送（用用直升飛飛機等工工具）和和早期手手術有直直接關

12、系系。和平平時期肝肝外傷的的總死亡亡率在110%左左右。第四節 肝外外傷的診診斷肝外傷的診診斷主要要依靠臨臨床表現現和綜合合判斷，有有時尚需需要結合合影像學學檢查方方法。對對于肝外外傷的診診斷，臨臨床醫生生的思維維常需涉涉及以下下幾個方方面：是否存存在肝外外傷；腹腔內內出血是是活動還還是已停停止；肝外傷傷嚴重程程度的判判斷；是否存存在合并并傷。根根據檢查查結果，綜綜合分析析病情，從從而采取取相應的的治療措措施。是否存在肝肝外傷（一）外傷傷史右上腹部或或右下胸胸部的外外傷，都都有發生生肝外傷傷的可能能。對于于開放性性損傷，根根據傷口口的部位位及傷道道的方向向，診斷斷肝外傷傷多無困困難。但但對于閉

13、閉合性肝肝外傷，診診斷有時時比較困困難，特特別是有有合并傷傷時，應應注意腹腹部體征征的表現現，以免免延誤診診斷和處處理時間間。（二）臨床床表現肝臟表淺裂裂傷一般般僅有右右上腹部部疼痛，腹腹部體征征亦較輕輕微，可可有輕度度腹膜刺刺激征。 肝臟全層破破裂主要要表現為為腹腔內內出血和和腹膜刺刺激征。此此類損傷傷出血量量往往較較多，常常合并有有休克。血血液和膽膽汁刺激激膈肌可可 引起呃呃逆和右右肩牽涉涉性痛；刺激腹腹膜可引引起劇烈烈腹痛。體體格檢查查病人可可表現有有脈快、低低血壓、脈脈壓差小小、皮膚膚蒼白濕濕冷等，腹腹部有明明顯 的觸痛痛和腹肌肌緊張，并并有反跳跳痛，可可有移動動性濁音音。肝包膜下及及

14、中央破破裂因未未引起明明顯的血血容量減減少，故故臨床表表現經常常不典型型。病人人通常僅僅有右上上腹痛，無無明顯休休克癥狀狀。體征征一般較較輕，有有右上腹腹部壓痛痛，腹膜膜刺激征征輕或無無，有時時可觸到到腫大的的肝臟和和包塊。（三）腹腔腔穿刺腹腔穿刺對對診斷肝肝破裂是是一項有有價值的的檢查方方法。此此法安全全簡便，不不受醫療療條件的的限制，并并可反復復進行。無無論是成成人還是是小兒肝肝外傷，其其腹腔穿穿刺陽性性率均可可達900%以上上。特別別是有多多處傷而而腹部體體征尚不不夠明顯顯時，腹腹腔穿刺刺可幫助助作出腹腹腔內出出血的診診斷。如如能抽出出不凝固固的血液液，即為為陽性。腹部四個象象限及腹腹直

15、肌中中點外側側2厘米處處均可穿穿刺（圖圖10-2）。在在局部麻麻醉下緩緩緩刺入入，進 入腹腔腔后即行行抽吸，如如腹內液液體較多多，此時時即可獲獲陽性結結果。因因肝破裂裂后之出出血可沿沿升結腸腸旁溝流流至右下下腹部，如如出血量量不大，采采取腹部部右下象象限穿刺刺，可提提高穿刺刺的陽性性率，且且不易發發生誤損損傷。如如腹腔內內積血量量少，一一次抽吸吸不一定定有陽性性結果，這這時應改改變方向向抽吸或或變更穿穿刺部位位重新穿穿刺，切切忌在同同一部位位反復穿穿刺。亦亦可采用用套管針針，穿刺刺后向腹腹腔內置置入塑料料管，變變換病人人的體位位并定時時抽吸，可可提高穿穿刺的陽陽性率。對對肝包膜膜下或肝肝實質內

16、內血腫，腹腹腔穿刺刺可能無無血液，應應加以注注意。（四）診斷斷性腹腔腔灌洗腹腔內出血血量少時時，腹腔腔穿刺往往往陰性性。采用用診斷性性腹腔灌灌洗，能能做到較較好的確確定診斷斷。其方方法是在在腹腔穿穿刺插管管的基礎礎上，用用500010000毫毫升無菌菌等滲鹽鹽水注入入腹腔，23分鐘后將空的灌洗瓶放在比病人低的位置上，觀察有無血性液體流入瓶內（圖10-3）。若流出液完全澄清，則表明腹內臟器無損傷。當流出液體為血性液，則證明有腹腔內出血存在。（五）X線線平片檢檢查胸部平片發發現下列列情況提提示有肝肝外傷可可能：右膈抬抬高，肝肝臟陰影影不清；右側胸胸腔積液液或右側側氣胸；右下肺肺挫傷；右下胸胸部肋骨

17、骨骨折；右膈下下積液。腹部平片發發現下列列情況亦亦應高度度懷疑肝肝破裂： 肝影影增大；右結腸腸旁溝擴擴大；側腹部部有不規規則的條條狀陰影影；盆腔內內有液體體貯留； 腹腔腔內有彌彌漫性陰陰影； 右上上腹有金金屬異物物存在。（六）超聲聲檢查目前超聲檢檢查常作作為首選選的影像像學檢查查方法，因因其無損損傷且易易重復檢檢查，病病情較重重不宜搬搬動時還還可在床床旁進行行檢查，故故能作出出迅速準準確的診診斷，其其診斷準準確率在在95%以上。肝肝外傷超超聲檢查查的主要要表現為為： 肝包包膜的連連續性消消失，斷斷裂處回回聲增強強； 肝包包膜下或或肝實質質內有無無回聲區區或低回回聲區； 腹腔腔內有無無回聲區區提

18、示腹腹腔內積積血。超超聲檢查查的優勢勢在于： 可明明確肝外外傷的病病理類型型； 大略略估計腹腹腔內積積血量； 簡便便易行，敏敏感性高高； 可引引導腹腔腔穿刺，提提高其陽陽性率； 有助助于與脾脾、腎及及其他內內臟破裂裂相鑒別別。（七）CTT檢查應用CT診診斷肝外外傷有較較高的準準確性，可可顯示 肝包包膜下血血腫、肝肝內血腫腫； 肝實實質及肝肝包膜的的連續性性發生斷斷裂； 腹腔腔內積血血，并可可估計失失血量。但但CT檢查查需要搬搬動病人人，所以以此項檢檢查常用用于全身身情況穩穩定并需需要做進進一步分分析處理理的病人人。腹腔內出血血是活動動還是已已停止腹腔內活動動性出血血可有以以下表現現：（一）臨床

19、床表現上腹部疼痛痛的范圍圍隨時間間推移而而擴大，并并出現面面色蒼白白、脈速速、低血血壓，腹腹膜刺激激征逐漸漸加重，腸腸鳴音減減弱或消消失，并并可出現現移動性性濁音。（二）實驗驗室檢查查血紅蛋白和和紅細胞胞比積呈呈動態下下降趨勢勢。（三）超聲聲檢查超聲檢查顯顯示腹腔腔內積血血量增多多，或肝肝包膜下下或肝實實質內無無回聲區區或低回回聲區增增大。（四）CTT檢查靜脈內注注入血管管造影劑劑后，可可見其流流至肝實實質外；腹腔內內積血量量增多；肝包膜膜下血腫腫或肝內血腫腫體積增增大；肝門區區的肝裂裂傷常累累及較大大血管和和膽管，在在增強CCT掃描描圖象上上，表現現為肝內內血管走走行的延延續性中中斷，而而撕

20、裂的的低密度度線條狀狀影橫貫貫肝內血血管和膽膽管，此此種出血血和膽汁汁外滲常常難自行行停止。（五）選擇擇性肝動動脈造影影術選擇性肝動動脈造影影可顯示示肝破裂裂處有造造影劑外外溢，可可了解出出血的來來源和部部位；肝肝內血腫腫表現為為肝內血血管分支支被推擠擠移位，血血腫為充充盈缺損損。但由由于其檢檢查過程程較復雜雜，須具具備特殊殊的設備備與技術術，需要要搬動病病人，其其檢查結結果一般般對手術術治療無無更大的的幫助，故故一般不不作為急急癥病人人的手術術前檢查查項目。肝外傷后有有上述表表現者，表表明肝破破裂處有有活動性性出血，反反之，則則提示出出血已經經停止。此此外，有有人采用用放射性性核素腹腹部血池

21、池顯像技技術對家家兔肝破破裂繼續續出血和和停止出出血進行行對比研研究，發發現放射射性核素素腹部血血池顯像像及定量量分析可可較準確確地判斷斷肝破裂裂繼續出出血，但但其臨床床應用價價值還需需作進一一步觀察察。三、肝外傷傷嚴重程程度的判判斷（一）表淺淺裂傷肝臟表淺裂裂傷出血血和膽汁汁外滲都都不多，常常在短期期內自行行停止，故故其臨床床表現往往往較輕輕，出血血量少而而很少影影響循環環血量發發生休克克。一般般僅有右右上腹部部疼痛，腹腹部體征征亦較輕輕微，可可有輕度度腹膜刺刺激征。腹腹痛范圍圍可隨時時間的推推移而逐逐漸縮小小。（二）中央央型肝挫挫裂傷或或貫通傷傷因常有廣泛泛的肝組組織碎裂裂和肝內內較大血血

22、管、膽膽管斷裂裂，腹腔腔內出血血與膽汁汁滲漏量量大，病病人主要要表現為為劇烈腹腹痛和休休克，常常伴有惡惡心、嘔嘔吐等消消化道癥癥狀。體體格檢查查可有面面色蒼白白、脈速速、低血血壓、腹腹部明顯顯壓痛、腹腹肌緊張張和反跳跳痛、肝肝區叩擊擊痛，以以及腸鳴鳴音減弱弱或消失失等。如如腹腔內內大量積積血時，可可有明顯顯的腹部部移動性性濁音。傷傷后如未未得到及及時救治治，則病病情隨時時間推移移而加重重。（三）嚴重重破裂傷傷并大血血管破裂裂肝臟嚴重破破裂或合合并肝門門部大血血管、下下腔靜脈脈破裂者者，出血血迅速且且出血量量大，病病人往往往在傷后后短時間間內即出出現嚴重重休克，可可有脈搏搏細速、呼呼吸困難難、意

23、識識障礙、腹腹部逐漸漸隆起等等表現。由由于病情情在短時時間內迅迅速惡化化，病人人往往未未來得及及救治而而死亡。（四）肝包包膜下血血腫或肝肝實質內內血腫肝外傷但未未引起腹腹腔內出出血，故故臨床表表現可能能不典型型。但其其仍具有有以下一一些特點點：（11）在較較輕的損損傷后有有較輕但但持續的的上腹部部疼痛；（2）右上上腹部有有輕度或或中度的的壓痛，反反跳痛和和肌緊張張不明顯顯；（33）經過過一般處處理休息息后，病病情可能能一度好好轉，但但仍可持持續存在在；（44）腹腔腔穿刺可可能無血血液；（5）多數肝包膜下血腫于數小時或數天后，血腫增大或穿破至腹腔內；（6）血腫的部位多發生于肝右葉的前外側，臨床上

24、可觸及右上腹部的痛性包塊；（7）肝實質內血腫還可穿破至肝內膽管發生膽道出血。（五）Moooree肝外傷傷分類法法和AAAST分分類法其有具體的的量化指指標，較較為全面面地反映映了肝外外傷的狀狀況，級以上上均為嚴嚴重肝外外傷（見見表1、表表2），為為肝外傷傷的診斷斷及治療療提供了了較客觀觀的依據據。四、是否存存在合并并傷（一）伴隨隨肝開放放性損傷傷的其他他損傷多多達633%，多多數為胃胃腸道損損傷，后后者可有有以下表表現：（11）診斷斷性腹腔腔灌洗液液肉眼可可見消化化道內容容物；（22）X線線檢查可可見膈下下游離氣氣體；（33）CTT檢查顯顯示十二二指腸附附近有腹腹膜后血血腫、氣氣腫。（二）肝臟

25、臟閉合性性損傷的的伴隨損損傷達44%115%，以以膈肌破破裂多見見，以下下表現有有助于其其診斷：（1）外外傷后出出現呼吸吸困難；（2）CCT及超超聲檢查查顯示胸胸腔積液液或氣胸胸；（33）腹腔腔灌洗液液由胸腔腔引流管管流出。（三）脾破破裂左上腹疼疼痛；X線檢檢查可見見左膈肌肌抬高，活活動受限限；腹部部平片有有時可顯顯示腫大大、變形形、輪廓廓模糊的的脾臟，或或脾臟影影消失；胃泡向向右向前前推移，胃胃大彎呈呈鋸齒樣樣受壓；超聲或或CT檢檢查顯示示脾結構構破壞，脾脾實質內內或脾周周圍有液液體積聚聚；選擇性性脾動脈脈造影可可見脾臟臟與側腹腹壁間距距增大，脾脾動脈分分支受壓壓，以及及造影劑劑經血管管外溢

26、等等。（四）腎損損傷腰背部疼疼痛；傷側脊脊肋角有有叩擊痛痛；腹部平平片顯示示腎區陰陰影增大大；超聲或或CT檢檢查顯示示腎結構構破壞，局局部區域域淤血；選擇性性腎動脈脈造影顯顯示造影影劑外溢溢。（五）其它它腹腔灌洗液液由導尿尿管流出出，則表表示有膀膀胱破裂裂；合并并胸心外外傷，可可有窒息息、開放放性或張張力性氣氣胸引起起的呼吸吸衰竭、心心包填塞塞引起的的循環衰衰竭；合合并有擠擠壓傷常常易發生生急性腎腎功能衰衰竭；伴伴有多發發傷或大大管狀骨骨骨折時時還可并并發急性性呼吸窘窘迫綜合合征。第五節 肝外外傷的治治療一、非手術術治療（一）概述述肝外傷的非非手術治治療主要要是針對對閉合性性肝外傷傷而言。近近

27、二十年年來，以以非手術術療法處處理閉合合性肝外外傷取得得可喜成成績，無無疑是肝肝外科的的一大進進步。從從歷史上上看，手手術是被被普遍接接受的肝肝損傷治治療方法法。然而而在臨床床實踐中中，時常常在手術術中發現現肝創傷傷很小，550%86%的病例例無活動動性出血血，非治治療性剖剖腹術率率達600%885%。而而在手術術中對肝肝裂傷的的創緣加加以單純純對攏縫縫合及引引流腹腔腔，常常常是因手手術醫生生出于即即已開腹腹及保險險的心理理，似無無十分必必要。上上述情況況啟發人人們重新新評估肝肝外傷特特別是閉閉合性損損傷的處處理方法法。在770年代代初期，Richie等首先報告了非手術治療的成功結果，但至80

28、年代才有較大的改觀。近年來采用非手術治療的患者比例漸趨增多，已占閉合性肝外傷的50%左右，并已超越 級傷的范疇，且治療效果良好，成功率達90%以上。1995年Pachter復習文獻495例非手術治療肝外傷的報告，治療成功率為94%，無一例因肝外傷而死亡。Croce等對136例閉合性肝外傷患者進行了前瞻性的研究分析，結果顯示非手術治療的患者輸血量及腹部并發癥均明顯降低，認為非手術治療對血液動力學穩定的病人是安全有效的。國內近年來也多有肝外傷后非手術治療成功的報道。一組267例外傷性肝破裂中，34例采用了非手術治療，成功率為88.2%。另一組244例肝外傷，其中29例輕度肝外傷患者行非手術治療，治

29、愈率為86.2%。小兒肝外傷行非手術治療效果更佳，成功率高。王岐宏等報告小兒肝外傷20例，腹腔穿刺陽性率92.9%，肝包膜下血腫12例，肝破裂、實質內血腫8例，平均輸血量20ml/kg以下，非手術治療均獲成功。因此，肝外傷的治療觀點較前有了明顯的革新。非手術療法對于閉合性肝外傷，尤其是傷情較輕的肝外傷，在細致的觀察下，應是安全的。在血液動力學穩定、腹膜刺激征不明顯或僅局限于右上腹部、具有CT檢查條件、不伴隨其他腹腔臟器損傷、輸血量不超過1000毫升等情況下，非手術治療已可逐步替代手術治療。（二）一般般急救措措施肝外傷病人人應避免免過多的的搬動，以以免增加加失血量量，加重重休克。保保持呼吸吸道通

30、暢暢，必要要時可作作氣管插插管或氣氣管切開開。注意意保暖，但但不加溫溫，以免免皮膚血血管擴張張而影響響生命器器官的血血流量和和增加氧氧的消耗耗。保持持充分供供氧，吸吸氧可增增加動脈脈血含氧氧量，有有利于減減輕組織織缺氧狀狀態，給給氧量為為每分鐘鐘688L，并可可適當應應用鎮靜靜劑，保保持病人人安靜。（三）迅速速建立輸輸液通道道肝外傷病人人應保持持有數條條（至少少二條）良良好的輸輸液入路路，且均均需插入入上腔靜靜脈分布布區。通通常選用用上肢靜靜脈、鎖鎖骨下靜靜脈或頸頸內靜脈脈，后兩兩者輸液液通道口口徑大，能能保證搶搶救時所所需的輸輸入量，且且可作為為抗休克克治療過過程中測測量中心心靜脈壓壓之用。

31、輸輸液部位位忌用下下肢大隱隱靜脈，因因肝外傷傷可能合合并有下下腔靜脈脈損傷；手術時時搬動肝肝臟或壓壓迫肝臟臟裂傷出出血等，可可能壓迫迫下腔靜靜脈；在在處理大大血管時時，往往往需暫時時阻斷下下腔靜脈脈。這些些原因均均妨礙下下腔靜脈脈的回心心血流，或或致輸入入的液體體漏至血血管外，影影響輸血血、輸液液的治療療效果。（四）抗休休克治療療肝外傷的失失血量大大，快速速及時地地輸血輸輸液以補補充血容容量，經經常是成成功治療療嚴重肝肝外傷病病人的關關鍵性因因素。在在失血性性休克時時，不僅僅僅是血血容量的的減少，同同時亦有有功能性性細胞間間液減少少及水向向細胞內內轉移。在在抗休克克時，及及早快速速輸入含含碳酸

32、氫氫鈉的平平衡鹽液液，不僅僅能迅速速擴張有有效循環環血量，給給緊急情情況下的的抗休克克治療爭爭取時間間，而且且對機體體能量轉轉移、肌肌肉運動動和心血血管功能能維持具具有重要要生理意意義，可可直接糾糾正休克克時代謝謝性酸中中毒。術術前輸入入量以不不超過550mll/kgg/d為為宜。在在手術過過程中可可再適當當補充，以以補償術術中的損損失和滲滲至創傷傷處組織織間隙的的液體。補補充的血血液和液液體量有有時會很很大，常常超過根根據臨床床表現所所估計的的液體損損失量。一一般可根根據監測測指標來來估計血血容量和和微循環環情況，以以調節補補液的量量和速度度。以中中心靜脈脈壓的變變化來調調節補液液量則更更為

33、可靠靠。輸液液時避免免大量使使用代血血漿制品品，因其其缺乏攜攜氧能力力、凝血血物質及及蛋白質質。同時時還要注注意輸入入大量庫庫存血后后可能發發生的凝凝血功能能障礙。 （五）防止止腎功能能衰竭嚴重肝外傷傷可引起起急性腎腎功能衰衰竭，這這是由于于肝破裂裂出血量量大，血血容量減減少，心心排出量量不足，又又未得到到及時處處理，導導致長時時間的低低血容量量性休克克及腎臟臟的血流流量急劇劇減少，因因而發展展成急性性腎小管管壞死。肝肝外傷時時合并存存在的廣廣泛創傷傷、手術術的附加加創傷及及感染等等，亦是是導致急急性腎功功能衰竭竭的因素素。積極極的預防防措施是是及早補補充血容容量、糾糾正休克克；應用用血管活活

34、性藥物物時，不不宜用易易致腎血血管收縮縮的升壓壓藥如去去甲腎上上腺素等等，而應應使用不不易引起起腎血管管收縮的的多巴胺胺；發現現病人出出現少尿尿，則可可適當應應用速尿尿或甘露露醇，以以保護腎腎臟功能能。（六）非手手術治療療的指征征肝外傷時采采用非手手術治療療方法應應經過嚴嚴格的選選擇，其其適應證證為：（11）病人人血液動動力學穩穩定，血血壓（收收縮壓）大大于1000mmmHg，心心率低于于1200次/分分；（22）輕度度肝實質質裂傷；（3）入入院時檢檢查如有有休克，但但經一般般處理后后易糾正正，血壓壓穩定446小小時以上上，說明明無活動動性出血血；（44）腹腔腔內積血血量5000ml。（九）正

35、常常體力的的恢復一般認為，肝肝外傷病病人在經經非手術術治療后后應限制制體力活活動。KKarpp認為肝肝修復經經過血液液吸收、裂裂傷處融融合、缺缺損減小小和34個月月后肝均均勻性恢恢復等44個過程程，故在在此期間間應避免免運動和和重體力力活動，以以防延遲遲性出血血的發生生。（十）并發發癥1、遺漏損損傷 肝臟閉閉合性損損傷不行行剖腹探探查，遺遺漏損傷傷率為113%35%，經腹腹部CTT檢查后后可降至至0.55%112%。2、延遲性性出血 如嚴嚴格掌握握非手術術治療的的規定，延延遲性出出血率約約在0.5%以以下，不不到200%的病病人需輸輸血，最最多也不不超過44個單位位。該并并發癥主主要與治治療和

36、判判斷不當當，或與與腹部CCT圖象象的錯誤誤讀片有有關。半半數病人人可繼續續采用非非手術療療法而獲獲得治愈愈。肝動動脈栓塞塞療法亦亦可獲得得良好效效果。3、膽道出出血（血血膽癥）和和膽血癥癥 肝肝臟創傷傷或感染染腐蝕形形成膽管管和血管管之間的的通道，則則可發生生血液流流入膽管管，即為為血膽癥癥（heemobbiliia），臨臨床上常常稱為膽膽道出血血。如膽膽汁流入入血管，則則為膽血血癥（bbiheemiaa）。膽膽管和血血管間的的流動方方向取決決于兩系系統之間間的壓力力差。由由于血壓壓一般超超過膽管管壓力，故故臨床上上以膽道道出血多多見。病病人可出出現上腹腹部絞痛痛、黃疸疸、嘔血血及便血血。非

37、手手術治療療后的膽膽道出血血發生率率約1%。一旦旦確診，可可行經皮皮選擇性性肝動脈脈栓塞治治療。膽血癥罕見見，其流流動方向向與常見見的形式式相反，致致使膽汁汁流入肝肝靜脈或或門靜脈脈，多由由于膽道道梗阻所所致。膽膽血癥具具有重要要臨床意意義，大大量膽汁汁進入血血流，可可以引起起肺腎栓栓塞，嚴嚴重威脅脅病人生生命。迄迄今文獻獻上已報報道500例，225例死死亡。膽膽血癥的的臨床表表現為黃黃疸迅速速加重，血血膽紅素素值增高高，但肝肝酶不升升高。膽膽血癥最最好的診診斷方法法是作內內鏡逆行行性膽管管造影以以顯示膽膽靜脈瘺瘺，動脈脈造影無無診斷意意義。治治療主要要在于解解除膽道道梗阻，如如作膽管管擴約肌

38、肌切開術術、經皮皮經肝或或鼻膽管管引流，有有望暫時時緩解，甚甚可使瘺瘺管自行行閉合；尚可通通過內鏡鏡放置支支撐管。作作為治愈愈性療法法，可切切除受累累肝臟部部分或血血管造影影時閉塞塞瘺口。4、膽瘺 其發發生率約約為0.5%20%，以經經皮穿刺刺引流，同同時給予予抗生素素，多數數可獲治治愈。如如膽汁流流出量多多，經久久不愈，或或在此基基礎上并并發感染染，形成成膿腫，須須采取手手術治療療。5、肝內膽膽管損傷傷 嚴嚴重肝實實質裂傷傷常存在在不同程程度的肝肝內膽管管損傷，其其發生率率在200%左右右。滲漏漏至腹腔腔內的膽膽汁可以以經皮穿穿刺引流流，損傷傷膽管大大多數可可自行愈愈合。傷傷及大膽膽管者甚甚

39、少，此此時常須須行肝葉葉切除。損損傷后期期（傷后后3個月月以上）尚尚有發生生損傷膽膽管狹窄窄的可能能，此種種情況多多在嚴重重肝外傷傷時出現現。在治治療上視視病情可可給予膽膽管內引引流或其其他手術術治療。二、手術治治療（一）手術術時機和和處理原原則應根據肝外外傷的情情況、有有無合并并傷和休休克程度度等決定定手術時時間。出出現以下下情況時時應及時時手術：肝外傷傷較重，但但在病程程早期病病人休克克程度較較輕，經經適當輸輸液或輸輸血后病病情較穩穩定即可可手術；經抗休休克治療療，短時時間內輸輸全血11000020000mml后，休休克仍不不能糾正正，說明明肝臟損損傷出血血嚴重，此此時須在在加緊抗抗休克的

40、的同時立立即手術術；非手術術治療過過程中，一一旦出現現病情變變化，如如血壓不不穩定、心心率加快快、腹脹脹和腹膜膜刺激征征加重，應應立即改改行手術術治療；合并有有腹腔其其他臟器器損傷。肝外傷的手手術處理理原則包包括對受受創肝臟臟的清創創、止血血、消滅滅死腔、縫縫合創緣緣和充分分引流；部分病病人尚需需進行肝肝動脈結結扎、肝肝部分切切除術、膽膽道減壓壓、肝靜靜脈和（或或）下腔腔靜脈的的處理，甚甚至肝移移植。（二）麻醉醉和切口口采用全身麻麻醉最為為合適，不不僅能保保證呼吸吸道的通通暢，而而且能滿滿足在術術中對復復雜病情情處理的的切口要要求，如如開胸、向向下腹部部延伸切切口等。通通常采用用經右側側腹直肌

41、肌切口和和上腹正正中切口口，或右右肋緣下下切口，必必要時作作右側胸胸腹聯合合切口。（三）腹腔腔積血回回輸血源缺乏時時，術中中將積存存在腹腔腔內的肝肝破裂出出血回輸輸有一定定價值?；鼗剌斞苛恳?000015000毫升升為宜，并并須是無無污染和和損傷時時間短的的血液。傷傷及大血血管的肝肝臟閉和和性損傷傷，或雖雖屬槍彈彈傷，但但因其污污染輕微微且未合合并空腔腔臟器穿穿孔者，腹腹腔內的的大量出出血經過過二次過過濾后可可用以自自身輸血血。對于于大多數數肝臟開開放性損損傷，因因為污染染一般較較為嚴重重，并常常合并有有多臟器器傷，故故不宜用用作自身身輸血。若若有膽道道、胃腸腸道或泌泌尿系損損傷，亦亦不宜回

42、回輸腹內內積血。（四）手術術方法止血是肝外外傷治療療的核心心問題，不不能控制制的出血血是肝外外傷病人人早期死死亡的最最主要原原因。打打開腹腔腔后，可可有大量量的血液液涌出，還還由于腹腹內壓降降低，肝肝創面出出血可能能激增，此此時應快快速吸盡盡腹腔內內積血，用用紗布墊墊壓迫肝肝創面暫暫時止血血，也可可用手指指捏住或或用橡皮皮管阻斷斷肝十二二指腸韌韌帶以暫暫時控制制出血。如如阻斷肝肝門不能能控制動動脈性出出血，則則可能有有肝動脈脈變異存存在。肝肝創面出出血用局局部壓迫迫和肝門門阻斷都都不能有有效控制制時，應應考慮有有主肝靜靜脈或肝肝后下腔腔靜脈損損傷，此此時常需需擴大手手術切口口，暫時時阻斷肝肝上

43、和肝肝下的下下腔靜脈脈，以便便控制出出血，探探明血管管破裂部部位并予予以修補補。目前使用的的手術方方法有下下述幾種種：1、單純縫縫合法 其優優點在于于止血確確實，創創面整齊齊，手術術操作簡簡單。但但對深部部出血難難以控制制，并可可留下死死腔和失失活肝組組織，以以至術后后造成積積血、積積液、膿膿腫，甚甚至并發發膽道出出血。因因此，此此法僅適適用于112級級淺表性性肝外傷傷（圖55）。2、填塞法法 肝肝填塞分分為肝內內填塞和和肝周填填塞。肝肝內填塞塞可選用用可吸收收材料明明膠海綿綿、纖維維蛋白粘粘合劑或或自體大大網膜等等，將其其填入肝肝組織缺缺損處，再再行縫合合，可起起到止血血和防止止膽汁滲滲漏的

44、作作用。大大網膜填填塞通常常采用帶帶蒂大網網膜。在在填塞之之前，應應在直視視下對肝肝創面徹徹底清創創、嚴格格止血，穩穩妥縫扎扎處理膽膽汁滲漏漏。如果果肝組織織缺損形形成的空空腔不大大，按順順序縫合合，縫線線一定要要穿過裂裂傷基底底，暫不不打結，然然后將帶帶蒂大網網膜填入入空腔，再再打結使使創面壁壁靠攏或或保持一一定的張張力。如如果形成成的空腔腔過大，難難以縫合合或不能能保證通通過傷口口基底部部，可將將大網膜膜折疊填填塞于空空腔，保保持一定定的壓力力，填滿滿后將大大網膜固固定于肝肝包膜上上。應用用帶蒂大大網膜填填塞能較較快地與與肝臟裂裂口邊緣緣愈合，還還可讓新新生的血血管長入入缺血的的肝實質質，

45、建立立側枝循循環，可可減少術術后繼發發感染和和出血等等并發癥癥。肝周填塞以以不吸收收材料紗紗布墊為為主要填填塞物。紗紗布填塞塞治療肝肝外傷已已有多年年歷史，由由于紗布布填塞止止血可引引起肝壞壞死、感感染、繼繼發性出出血、膽膽瘺等并并發癥，故故曾一度度摒棄。然然而從臨臨床經驗驗看，紗紗布填塞塞往往是是肝外傷傷止血的的最有效效的方法法。由紗紗布填塞塞所引起起的并發發癥對肝肝外傷死死亡率并并無明顯顯影響。近近十多年年來，肝肝周填塞塞用于嚴嚴重肝外外傷及分分期性手手術處理理又得到到重視和和肯定。紗紗布填塞塞是用通通常的剖剖腹術紗紗布墊，干干的要比比濕的效效果好。紗紗布墊填填充在肝肝前面與與膈肌之之間，

46、亦亦可在肝肝后面再再加充填填，紗布布墊與肝肝創面之之間應放放置一層層明膠海海綿或大大網膜等等，以防防止移除除紗布墊墊時粘連連撕裂繼繼發出血血。紗布布墊旁放放置一雙雙套管引引流管持持續吸引引，以使使紗布墊墊保持在在較干的的狀態。由由于肝外外傷病人人在短期期內病情情尚不穩穩定，過過早取出出填塞物物又容易易引起再再出血，故故一般在在填塞后后355天開始始逐步拔拔除。填填塞物全全部拔除除后視病病情處理理肝外傷傷、沖洗洗腹腔和和放置腹腹腔內引引流。肝肝周填塞塞的指征征是： 大量量輸血導導致凝血血障礙，不不適合做做復雜手手術； 兩側側肝葉廣廣泛損傷傷，出血血難以控控制；廣泛肝肝包膜下下血腫或或肝包膜膜撕脫

47、；病情危危重不能能耐受較較大手術術；受血源源條件和和醫療條條件限制制不能進進行復雜雜的肝臟臟手術；肝外傷傷出血不不能控制制，需轉轉院治療療，作為為權宜措措施。填填塞法的的禁忌證證是肝后后腔靜脈脈或主肝肝靜脈破破裂以及及腎功能能損害。3、肝切開開選擇性性血管結結扎 當深度度肝裂傷傷廣泛出出血、彈彈道傷或或刀刺傷傷等看不不到出血血的血管管時，可可采用指指捏切肝肝法，切切開肝實實質，或或通過肝肝撕裂傷傷口用手手指分裂裂肝實質質，直至至創傷底底部，顯顯示損傷傷的血管管或膽管管，鉗夾夾后結扎扎或縫扎扎，或直直接在肝肝創面上上縫扎止止血。由由于止血血確切可可靠，極極大地減減少了肝肝葉切除除術。此此法適合合

48、有活動動出血的的深層穿穿透傷或或中央型型肝破裂裂。4、清創切切除術 清創創切除術術對預防防感染、促促進創傷傷愈合有有決定性性的作用用。傷處處周圍肝肝組織的的壞死、液液化、感感染是手手術后并并發癥的的主要原原因；失失活的肝肝組織在在腹腔內內可引起起高熱、感感染、中中毒性休休克等。因因此，對對于不整整齊的肝肝撕裂傷傷、創面面大而深深、有較較大血管管或膽管管破裂、失失去生機機的肝組組織（碎碎片、碎碎塊、撕撕脫組織織、血運運障礙的的肝緣）、肝肝裂傷或或彈道傷傷的傷道道周圍組組織等，必必須徹底底切除清清創，但但同時注注意保存存健康的的肝組織織。術中對于損損傷肝組組織的活活動要進進行判別別。壞死死的肝組組

49、織顏色色比較深深暗，略略發硬，部部分可脫脫落。較較深的裂裂傷可用用手指輕輕輕地沿沿傷道伸伸入肝實實質內探探查，了了解其內內部情況況，有無無腔隙。要要注意傷傷道周圍圍及遠側側肝臟色色澤的改改變，注注意傷道道與肝葉葉主要血血管、膽膽管走向向的關系系。有時時肝表面面上的傷傷口不大大，但可可能切斷斷了某一一葉的主主要血管管和膽管管。傷及及肝葉的的主要血血管，遠遠端的肝肝組織顏顏色發紺紺，與正正常肝組組織間有有時存在在一條較較明顯但但不整齊齊的分界界線。在在閉合性性挫裂傷傷時，肝肝組織損損傷范圍圍遠遠超超過裂傷傷的邊緣緣，如單單純從肝肝外傷的的表面，很很難判斷斷其內部部損傷的的程度及及范圍。此此時應結結

50、合術前前B超、CTT等影像像學檢查查及術中中探查情情況加以以判斷。肝肝損傷區區表面的的失活組組織切除除后，損損傷的血血管或膽膽管應予予以鉗夾夾結扎。對對于縮入入肝實質質內的損損傷血管管需做“8”字縫扎扎，并可可用帶蒂蒂大網膜膜填塞肝肝深部裂裂口或肝肝清創斷斷面。在在施行本本術式時時，應先先以Prinnglee法阻斷斷第一肝肝門，單單次阻斷斷時間在在1520分分鐘以內內。清創創切除術術適合于于多數肝肝裂傷和和復雜嚴嚴重的肝肝外傷，在在臨床上上應用廣廣泛，使使規則的的肝葉切切除或半半肝切除除大為減減少。5、規則性性肝切除除術 規則性性肝切除除術是指指按解剖剖分葉施施行的肝肝切除術術。臨床床多用于于

51、整個肝肝段、肝肝葉或半半肝的毀毀損、深深部肝外外傷或貫貫通傷伴伴肝內大大血管斷斷裂而無無法修補補、局部部肝組織織失去血血供或修修補后無無法控制制的大出出血等。由由于切除除了毀損損或壞死死的肝組組織，止止血徹底底，可以以防止手手術后出出血、感感染等并并發癥。但但對其存存在的問問題不容容忽視：典型的的肝葉切切除術本本身是一一很大的的手術，出出血多，附附加創傷傷大，手手術時間間長，對對較重肝肝外傷的的病人來來說，手手術本身身就是個個威脅，死死亡率也也高，在在急診條條件下施施行規則則性肝切切除術，手手術死亡亡率可高高達433%559%；肝外傷傷范圍往往往不受受肝葉或或肝段解解剖所限限制，有有時還是是多

52、發性性的，規規則性肝肝葉切除除術往往往犧牲過過多的健健康肝組組織。因因此，對對于規則則性肝切切除術的的指征應應嚴格掌掌握。目目前多傾傾向于采采用肝清清創切除除術。6、肝動脈脈結扎術術和選擇擇性肝動動脈結扎扎術 難以制制止的肝肝實質傷傷出血，出出血多來來源于肝肝動脈損損傷。采采用肝動動脈結扎扎術能迅迅速控制制肝外傷傷引起的的動脈性性出血，并并能減輕輕或避免免大量輸輸血造成成的凝血血功能障障礙。但但因其可可引起再再出血和和肝膿腫腫，亦不不能明顯顯降低肝肝外傷病病人的死死亡率，故故近年很很多學者者對肝外外傷采用用單純的的肝動脈脈結扎治治療持十十分謹慎慎的態度度。選擇性肝動動脈結扎扎主要是是指結扎扎肝

53、葉動動脈。一一般說來來，結扎扎肝葉動動脈比較較安全，健健側肝組組織可有有充分的的動脈血血供應，肝肝功能代代償較好好；結扎扎一側肝肝動脈后后，側枝枝循環建建立甚為為迅速，術術后122244小時，血血液便通通過側枝枝循環至至結扎以以上的動動脈支。結結扎肝動動脈后，該該部分肝肝細胞從從門靜脈脈血流中中攝取氧氧增加，以以供代謝謝需要。因因而，保保持充足足的門靜靜脈血流流量和提提高門靜靜脈血氧氧分壓對對手術后后的恢復復甚為重重要。術術后維持持充足的的血容量量、吸氧氧355天、應應用廣譜譜抗生素素、給予予充足的的能量等等，有助助于術后后的順利利恢復。7、經胸阻阻斷降主主動脈 該法法亦稱復復蘇性開開胸術或或

54、急診室室開胸術術。經左左側第五五肋間進進胸，于于膈上暫暫時阻斷斷降主動動脈血流流，一方方面可維維持上半半身循環環血量，以以改善心心腦血供供，另一一方面可可避免進進行性失失血，還還可提供供無血的的手術野野，便于于顯露破破裂的血血管。阻阻斷降主主動脈的的同時，應應快速補補充血容容量，直直至血壓壓回升。盡盡管經胸胸阻斷降降主動脈脈治療嚴嚴重腹部部外傷病病人的存存活率較較低，但但多數學學者仍肯肯定它對對于出血血性休克克的價值值，尤其其對于送送至急診診室時尚尚有生命命體征的的病人，救救活的機機會較之之無生命命體征者者顯然為為高。8、肝固有有動脈損損傷的處處理 用手指指捏住或或用橡皮皮管阻斷斷肝十二二指腸

55、韌韌帶即可可使肝固固有動脈脈損傷之之出血得得到控制制，亦使使診斷明明確。肝肝固有動動脈損傷傷后，應應盡量爭爭取進行行血管修修補、吻吻合或血血管移植植。倘若若肝動脈脈損傷嚴嚴重，保保留肝動動脈有困困難，或或病情危危重，不不允許作作更多的的復雜處處理，可可將其結結扎。一一般在門門靜脈供供血良好好的情況況下很少少引起肝肝壞死。9、門靜脈脈損傷的的處理 門靜靜脈主干干損傷出出血量多多，病勢勢兇險，應應立即阻阻斷破裂裂處近端端血管，顯顯露損傷傷部位，盡盡量作修修補或吻吻合，或或行血管管移植。有有時門靜靜脈損傷傷處理很很困難，破破裂口還還可延長長至肝門門部位，采采用上述述方法常常難奏效效，或術術中病情情不

56、穩定定，病人人不能耐耐受較長長時間的的手術。此此時，在在明確肝肝動脈供供血無疑疑問的情情況下，可可行門靜靜脈主干干結扎，再再行門腔靜脈脈吻合術術。10、主肝肝靜脈與與肝后下下腔靜脈脈損傷的的處理 主肝肝靜脈與與肝后下下腔靜脈脈由于解解剖部位位特殊，損損傷后處處理困難難，迄今今仍為肝肝臟外科科領域中中最棘手手的問題題之一。主肝靜脈與與肝后下下腔靜脈脈損傷在在肝外傷傷中僅占占10%，損傷傷后可引引起致命命性大出出血，其其死亡率率高達660%1000%。其其損傷可可引起致致命性大大出血，這這些大靜靜脈壁薄薄，而且且有的部部分被肝肝組織包包繞，手手術與修修補均很很困難，加加之肝后后的解剖剖位置不不易顯

57、露露，若行行直視下下手術有有時可造造成更兇兇猛的出出血，并并有發生生氣栓的的危險。而而盲目止止血，則則更可能能加重損損傷。主主肝靜脈脈損傷中中以肝右右靜脈損損傷最為為常見，其其發生率率約為885%，肝肝中靜脈脈次之，肝肝左靜脈脈損傷發發生概率率最少。肝肝后下腔腔靜脈損損傷多因因主肝靜靜脈的撕撕裂傷而而被累及及。手術探查中中，當用用紗布墊墊局部壓壓迫或肝肝門阻斷斷仍不能能控制肝肝臟創面面大出血血時，提提示有肝肝靜脈主主干或肝肝后下腔腔靜脈的的撕裂。迅迅速有效效控制大大出血，是是盡量減減少失血血、防止止休克、保保持手術術野清晰晰和便于于修補損損傷血管管的關鍵鍵。此時時可采用用以下止止血方法法。（1

58、）全肝肝血流阻阻斷：全全肝血流流阻斷是是指在常常溫下順順序阻斷斷4個部部位的血血流，即即膈下腹腹主動脈脈、肝十十二指腸腸韌帶、腎腎靜脈上上肝下的的下腔靜靜脈和肝肝上下腔腔靜脈，從從而使肝肝臟及近近肝靜脈脈與肝周周血流處處于隔離離狀態，這這樣可以以在無血血的手術術野內處處理損傷傷部位。開開放血流流的順序序與阻斷斷順序相相反，即即肝上下下腔靜脈脈、肝下下下腔靜靜脈、肝肝十二指指腸韌帶帶和腹主主動脈。由由于膈下下腹主動動脈長度度甚短，分分離常費費時較多多，故目目前臨床床多采用用改良全全肝血流流阻斷，即即順序阻阻斷第一一肝門、肝肝下下腔腔靜脈及及肝上下下腔靜脈脈，顯露露肝后下下腔靜脈脈及其破破裂部位位

59、，在肝肝臟無血血狀態下下，從容容修補裂裂口，最最后置腹腹腔引流流。（2）縫合合修補法法：縫合合修補法法是處理理主肝靜靜脈與肝肝后下腔腔靜脈損損傷最常常用且簡簡單有效效的方法法。先行行肝后填填塞壓迫迫止血，立立即采用用胸腹聯聯合切口口，剪開開膈肌達達下腔靜靜脈，充充分顯露露第二肝肝門及肝肝裸區，在在直視下下控制大大血管裂裂口，用用指壓法法或Saatinnskyy鉗夾閉閉裂口后后進行修修補（圖圖7）。大大多采用用355個“0”無損傷傷針單絲絲尼龍線線直接修修補損傷傷血管可可獲成功功。若血血管壁嚴嚴重挫裂裂或缺損損，可采采用自體體大隱靜靜脈、頸頸內靜脈脈或人造造血管行行血管成成形術。（3）肝靜靜脈結

60、扎扎：單支支主肝靜靜脈損傷傷，若修修補失敗敗可行結結扎術，而而勿需切切除相應應肝段。結結扎后肝肝靜脈壓壓力可短短暫升高高，使肝肝段靜脈脈間的交交通支開開放，相相應肝段段從而獲獲得引流流。（4）腔靜靜脈內分分流：該該方法是是采用氣氣囊分流流導管經經股靜脈脈或右心心房插入入下腔靜靜脈，將將腎上肝肝下和膈膈上的氣氣囊充氣氣，或將將肝上、肝肝下的下下腔靜脈脈用阻斷斷帶環繞繞后阻斷斷，腎及及下半身身血流直直接經分分流導管管流入心心臟（圖圖6），使使出血大大為減少少，在清清晰的手手術野下下更加容容易修補補損傷的的血管。但但腔靜脈脈內分流流的效果果不甚理理想，手手術操作作較復雜雜，但對對于填塞塞止血直直接修