1、非心源性卒中二級預防ASA策略-之降壓篇 1編輯版ppt非心源性卒中二級預防ASA策略1編輯版ppt卒中：全球重要死因美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）發布2015卒中和心臟病統計數據，并首次對全球心臟病和卒中數據進行了概述全球疾病負擔排名全球第2位死亡原因卒中導致的死亡占全球總死亡的11.13%美國疾病負擔排名美國第4位死亡原因2編輯版ppt卒中：全球重要死因美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA在中國，卒中高居我國居民死因首位2010年卒中成為中國第一位死亡原因1目前中國卒中患者：至少700萬2。患病率呈上升趨勢22013年卒中住院總費用高達：590.46億元23編輯版ppt

2、在中國，卒中高居我國居民死因首位2010年卒中成為中國第一位我國卒中患者中近70%為缺血性卒中研究納入中國國家卒中登記（NSR）數據庫的21902例急性卒中患者。 結果顯示：在卒中亞型中，缺血性卒中為主，占66.4%N=21,9024編輯版ppt我國卒中患者中近70%為缺血性卒中研究納入中國國家卒中登記（缺血性卒中二級預防的三大基石治療Antiplatelet抗血小板藥Statins 他汀Antihypertensive降壓藥Stroke. 2007;38:1110-1112抗血小板治療是基石的保障5編輯版ppt缺血性卒中二級預防的三大基石治療AntiplateletSt非心源性腦梗死的二級預

3、防 抗血小板策略 1) 抗凝被否定：包括2005年 WASID 研究，2007 ESPRIT研究2) 阿司匹林大量證據證實其有效性和安全性，NNT 100奠定了阿司匹林的基石地位，各國指南最高級別推薦 更好的抗血小板藥？ 6編輯版ppt非心源性腦梗死的二級預防 抗血小板策略 1) 抗凝更好的抗A）Aggenox 優于 ASA 1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-1673更好的抗血小板藥？ 7編輯版pptA）Aggenox 優于 ASA 1: Halkes 25阿司匹林1,2 氯吡格雷1,226%051015202419臨床事件的預防 / 年 /

4、 1,000名患者 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.P=3分；ESSEN=3；所有病人的風險均一樣嗎？NO！較阿司匹林更好的抗血小板藥？YES！高危患者使用更強效的抗血小板藥物的證據？ 16編輯版ppt非心源性腦梗死的二級預防抗血小板治療 高危復發患者：所有病人ESSEN 3 分： Aggrenox優于ASA氯吡格雷優于ASA Expert Opin. Pharmacother. (2005) 6(

5、5):755-764研究的后分析，證據很弱2014中國新版指南、歐美指南不明確推薦17編輯版pptESSEN 3 分：Expert Opin. PharF）阿司匹林與氯吡格雷短期應用于高危患者？ TIA/輕型卒中（HR-NICE）？嚴重顱內動脈狹窄？其他患者急性期？ 18編輯版pptF）阿司匹林與氯吡格雷短期應用于高危患者？ TIA/輕型卒中Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER作為小樣本預研究，發現CloASA減少卒中復發上有更多獲益的趨勢，但增加岀血

6、風險，但是風險效益。Lancet Neurol 2007; 6: 96169 任何 卒中 Clop+ASA ASA RR(95%CI) ARR(95%CI) P 14 (71%) 21 (108%) 07(0312) -38%(-9419) 019 2*2 雙盲RCT，預研究 TIA or 小卒中 (NIHSS=3)24h所有接受ASA 81mg/d治療氯吡格雷: 300mg負荷劑量再75mg/d使用 90 d The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after

7、 TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C). 19編輯版pptFast Assessment of Stroke and HR-NICE 短程雙聯抗血小板治療新證據N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.研究設計：一項多中心（中國的114家中心）、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗納入人群：發病在24h內的高危TIA患者（ABCD2 4）和輕型卒中患者（NIHSS3）研究

8、終點：主要終點90天卒中事件（缺血或出血性）； 次要終點90天新發血管事件發生風險給藥方案：Day 1Day 2-21Day 22-90氯吡格雷+阿司匹林組氯吡格雷 300mg+阿司匹林75-300mg氯吡格雷 75mg+阿司匹林75mg 氯吡格雷75mg+安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑HR-NICE 短程雙聯抗血小板治療新證據N Engl J 輕型卒中/TIA患者早期、短期雙聯抗血小板治療較阿司匹林顯著降低終點事件風險，且未增加出血風險N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.主要終點： 90天卒中

9、事件（缺血或出血性）HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)，P0.001HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P0.001無卒中復發生存率無新發血管事件生存率次要終點：90天新發血管事件發生風險安全性終點ASA(N=2,586)氯吡格雷+ASA(N=2,584)風險比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68輕度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12*GUSTO定義的出血：重度出血定義為致死性出血事件或顱內出血或其他出血導致血流動力不足而需要輸血或血液替

10、代品，使用縮血管藥物或外科干預。中度出血定義為需要輸血但出血未導致血流動力不足而需要進行干預。輕型卒中/TIA患者早期、短期雙聯抗血小板治療較阿司匹林顯早期、短期雙抗治療較阿司匹林顯著降低輕型卒中/TIA的1年新發血管事件，并未增加長期（1年）出血風險Wang Y, et al. Circulation. 2015 Jul 7;132(1):40-6.HR 0.78(0.65-0.93), P=0.005新發血管事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗或心血管死亡次要終點：1年新發血管事件發生率HR 0.67(0.24-1.87) P=0.44HR 1.39(0.24-1.87) P=0.09*GU

11、STO定義的出血：重度出血定義為致死性出血事件或顱內出血或其他出血導致血流動力不足而需要輸血或血液替代品，使用縮血管藥物或外科干預。中度出血定義為需要輸血但出血未導致血流動力不足而需要進行干預。安全性終點：1年出血風險氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林早期、短期雙抗治療較阿司匹林顯著降低輕型卒中/TIA的1年基于CHANCE研究證據，2014版指南新增推薦建議 2014指南推薦意見： 發病在24h內，具有卒中高復發風險(ABCD2評分4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者(NIHSS評分3分)，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d （I,A），但應嚴密觀察出血風險。 此后可單用阿司匹林或氯

12、吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥（I,A）中華神經科雜志 2015;48(4):258-273基于CHANCE研究證據，2014版指南新增推薦建議 201WASID后分析結果 Circulation. 2006;113:555-563 WASID研究整體人群中，隨訪1.8年內的缺血性卒中復發率高達18.6%（106/569），其中73% （77/106）發生在狹窄動脈對應區域。狹窄程度70%以上者：再發風險更加高！提示：WASID的研究方案不夠理想！嚴重顱內動脈狹窄？24編輯版pptWASID后分析結果 Circulation. 2006;25Chimowitz MI , et al.

13、 N Engl J Med 2011;365(11):993-1003兩組的藥物治療相同，包括：Aspirin 325 mg / day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive, protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140 / 90 mm Hg (130 / 80 diabetics) and low density cholesterol 70 mg / dl積極藥物治療組ASACLO三個

14、月似乎可以帶來比預期更低的風險對ICAS的提示作用ICAS中國專家共識推薦依據編輯版ppt25Chimowitz MI , et al. N EnglKorean Stroke Registry (KSR)的提示（真實世界證據）Eur Heart J. 2013 May 31. Secondary prevention by stroke subtype: a nationwide follow-up study in 46 108 patients after acute ischaemicstroke.Regarding secondary preventionLAA-related st

15、roke：聯合抗血小板藥物優于單抗 HR 0.89, 95% CI 0.80-0.98. CE-related stroke：OAC優于抗血小板單用 HR 0.66, 95% CI 0.59-0.74. SVO-related stroke： 聯合抗血小板不優于單用，應用OAC者死亡風險更高 HR 1.44, CI 95% 1.06-1.97 26編輯版pptKorean Stroke Registry (KSR)的提基于SAMMPRIS 研究證據，2014版指南新增推薦建議 2014指南推薦意見： 發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%-90%）的缺血性卒中或TIA患者，應盡早

16、給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d（II,B） 此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預防一線用藥（I,A）中華神經科雜志 2015;48(4):258-273基于SAMMPRIS 研究證據，2014版指南新增推薦建議 28 Circulation . 2013;128:1656-1666Enrollment and randomization of all or at least a portion of the patients was within 3 days of the index event.研究結論：與單抗相比，早期聯雙抗合可以減少急性非心源性卒中TIA患者的卒中復發，和其

17、他血管事件，并不增加大出血。進行中的大型研究將提供更多證據。基于現有資料，急性非心源性卒中TIA的短期雙抗似乎（appears to be）安全有效的。目前指南不推薦！編輯版ppt28 Circulation . 2013;128:1656抗血小板小結長期單用，阿司匹林，氯吡格雷首選地位（I類推薦，A級證據） ；不推薦長期使用雙抗；強調個體化選擇抗血小板藥物，部分高危者用氯吡格雷可能獲益更多短期ASA+Clo：HR-NICE患者 21d，I級推薦sICAS: 90d，II級推薦其他急性期：暫無充分證據！（強調越嚴重患者，使用雙抗風險可能更高！） 抗血小板小結長期單用，阿司匹林，氯吡格雷首選地位

18、（I類推薦，學而時習之 不亦說乎30編輯版ppt學而時習之 不亦說乎30編輯版ppt個人史：病例介紹一般情況：主訴：現病史：既往史：家族史：SLD_LPT_150107_4498 有效期：2016-1-1531編輯版ppt個人史：病例介紹一般情況：主訴：現病史：既往史：家族史：SL病例介紹體格檢查：實驗室檢查：尿常規：血生化：血脂：腎功能：*eGFR：估算腎小球濾過率2007中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志. 2007;35(5):390-409.寫異常32編輯版ppt病例介紹體格檢查：實驗室檢查：尿常規：*eGFR：估算腎小球思考為明確病因&發病機制還需要哪些檢查？頸動脈超聲心臟超聲CTAMRATCD微栓子檢測33編輯版ppt思考為明確病因&發病機制還需要哪些檢查？頸動脈超聲33編輯版該患者進一步檢查：34編輯版ppt該患者進一步檢查：34編輯版ppt思考您的診斷？缺血性卒中35編輯版ppt思考您的診斷？缺血性卒中35編輯版ppt明確診斷診斷：36編輯版ppt明確診斷診斷：36編輯版ppt思考治療方案探討？1、2、3、37編輯版ppt思考治療方案探討？1、37編輯版ppt該患者他汀治療方案是如何考慮的？38編輯版ppt該患者他汀治療方案是如何考慮的？38編輯版ppt抗血小板方案是如何考慮的？39編輯版ppt抗血小板方案是如何