1、 治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓 預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置關(guān) 注！ 治療高血脂防治治療高血壓醫(yī)學(xué)界已將這三種疾2我國骨質(zhì)疏松流行趨勢嚴(yán)峻骨質(zhì)疏松患病率15.2%61.8 % 14.6%男性骨質(zhì)疏松發(fā)病率（60歲）女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率（60歲）2我國骨質(zhì)疏松流行趨勢嚴(yán)峻骨質(zhì)疏松患病率61.8 % 14.MIA-PM433/01-02-20073骨痛患者近一半合并骨質(zhì)疏松MIA-PM433/01-02-20073骨痛患者近一半合并中國60歲以上人口2.74億 WHO:the World Health Report 19982025年目前美國的總?cè)丝谥袊?0

2、歲以上WHO:the World Health Re北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%隨年齡增長而上升：4.9% (50-59歲)36.6% (80歲以上)中國絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松致脊椎骨折患病率北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%中國絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)美國骨質(zhì)疏松性骨折的患病率已經(jīng)高于乳腺癌、心肌梗塞與中風(fēng)0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢體部位椎 體髖 骨腕 部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III

3、N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常見疾病發(fā)生率(年)骨質(zhì)疏松性 骨折a心臟病發(fā)作b中風(fēng)c乳腺癌da.美國每年估計(所有年齡)c.美國每年估計(女性，30歲)b.美國每年估計(女性，29歲)d.1996年美國估計(新病

4、例，所有年齡的女性）美國骨質(zhì)疏松性骨折的患病率已經(jīng)高于乳腺癌、心肌梗塞與中風(fēng)05美國骨質(zhì)疏松癥的費(fèi)用疾病患病人數(shù)費(fèi)用（美元）哮喘15,000,00075億骨質(zhì)疏松癥10,000,000138億慢性心力衰竭4,600,000203億國立衛(wèi)生研究院，國家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)事實資料和哮喘統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1999：14；國際骨質(zhì)疏松癥基金會：骨質(zhì)疏松癥及其對健康的影響事實數(shù)據(jù)，2003；美國心臟學(xué)會和美國中風(fēng)學(xué)會：心臟中風(fēng)事實數(shù)據(jù)，1996。美國骨質(zhì)疏松癥的費(fèi)用疾病患病人數(shù)費(fèi)用（美元）哮喘15,000流行病學(xué)現(xiàn)狀定義、分型與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷及危險因素的評估防治策略骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松癥骨

5、質(zhì)疏松癥的定義WHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病1 NIH:骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量2正常骨骨質(zhì)疏松WHO=世界衛(wèi)生組織（World Health Organization）NIH=國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health）1.Genant HK, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force

6、 for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10(4):259-64.2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy.Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-95. 骨質(zhì)疏松癥的定義WHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)正常骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松患者骨皮質(zhì)的改變正常骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松患者骨皮質(zhì)的改變

7、骨質(zhì)疏松患者骨小梁的改變正常骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松患者骨小梁的改變正常骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)減少骨折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨密度 骨質(zhì)量結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián))骨強(qiáng)度骨The NIH Consensus Development骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨質(zhì)疏松的演變過程75歲以上 駝背有髖部骨折危險55歲以上 絕經(jīng)后期脊椎骨折比其它類

8、型的骨折危險性更高健康的脊柱駝背后的脊柱50歲 絕經(jīng)期有血管收縮癥狀骨質(zhì)疏松的演變過程75歲以上 駝背55歲以上 絕經(jīng)后期健康的骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松（占90% ） 停經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型） 老年性骨質(zhì)疏松癥（II型） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（占10%）9010骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松（占90% ）9010I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲） 50-70 70I型（絕經(jīng)后） II型（老年型） 性別（男：女） 1:6-8 1：2骨量丟失 主要是松質(zhì)骨 松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨 骨折常見部位 椎體和橈骨遠(yuǎn)端 椎體、橈骨遠(yuǎn)端和髖骨甲狀旁腺素 正常或降低 輕度增高小腸鈣吸

9、收 降低 降低1，25雙羥維生素D 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低主要發(fā)病因素 絕經(jīng) 老齡I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲） 病例1:鄧 ,糖尿病14年,合并糖尿病視網(wǎng)膜病變,骨質(zhì)疏松癥,有腰痛.藥物：糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH激動劑、芳香化酶抑制劑內(nèi)分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退藥物：糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH激動劑、芳香化酶抑制劑骨折常見部位 椎體和橈骨遠(yuǎn)端 椎體、橈骨遠(yuǎn)端和髖骨降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以脊椎骨折比其它類型的骨折危險

10、性更高特發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。之后繼續(xù)早晨的活動，可以站立、行走，或是坐位（上身直立）服藥，至少30分鐘之后可以吃早餐。特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)1993,328(12): 83338骨痛患者近一半合并骨質(zhì)疏松鼻噴劑：副作用少而輕微建議治療后，每年隨訪1次，連續(xù)2年，或療效女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；絕經(jīng)早期效果更好( -1 SD-1骨量低下 -2.5SD 骨質(zhì)疏松癥臨床危險因素老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉(zhuǎn)換骨折家族史前次骨折史絕經(jīng)早性腺功能

11、低下長期糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙吸煙過量飲酒飲料、咖啡長期缺乏運(yùn)動低鈣攝入維生素D缺乏骨質(zhì)疏松癥臨床危險因素老齡絕經(jīng)早吸煙建議治療后，每年隨訪1次，連續(xù)2年，或療效在每周中固定的一天，早上起來空腹時做的第一件事，就是用一滿杯清水送服一片。惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細(xì)胞增生癥營養(yǎng)障礙：蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、肝豆?fàn)詈俗冃匝鍓A性磷酸酶（ALP)脊椎骨折比其它類型的骨折危險性更高前臂：適于甲旁亢患者，或腰椎和股骨無法測量者甲狀旁腺素 正常或降低 輕度增高降低骨痛等癥狀，改善生活質(zhì)量I型（絕經(jīng)后） II型（老年型）骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的測定。不增加子宮出血和

12、子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險骨形態(tài)計量學(xué)方法：通過骨穿刺取得骨組織,作病理切片,在圖像分析儀上分析。疼痛 骨折鼻噴劑：副作用少而輕微北美絕經(jīng)學(xué)會(NAMS)疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)降低骨痛等癥狀，改善生活質(zhì)量誰需要測BMD？1. 女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；2. 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個危險因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影響骨礦代謝的疾病和藥物史6. X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；7. 接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者；CSOBMR指南， 2005建議治療后，每年隨訪1次，連續(xù)2年，或

13、療效誰需要測BMD？1骨密度測量部位的選擇常規(guī)測定：腰椎正位（L1-4）；股骨（左或右側(cè)）前臂：適于甲旁亢患者，或腰椎和股骨無法測量者全身：適于兒童、身體成分分析Wards三角區(qū)、側(cè)位腰椎不能用于診斷和療效的隨訪骨密度測量部位的選擇常規(guī)測定：腰椎正位（L1-4）；股骨（左病例1:鄧 ,糖尿病14年,合并糖尿病視網(wǎng)膜病變,骨質(zhì)疏松癥,有腰痛.第9胸椎契型變病例1:鄧 糖尿病14年，視物模糊一月入院。診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變，骨質(zhì)疏松癥，第9胸椎楔形變.病例1:鄧 ,糖尿病14年,合并糖尿病視網(wǎng)膜病變,骨質(zhì)疏病例2:涂 糖尿病7年,因腰痛一月入院,診斷糖尿病，骨質(zhì)疏松癥,.胸腰椎壓縮性骨折病例2:涂

14、 糖尿病7年,因腰痛一月入院,診斷糖尿病，骨質(zhì)流行病學(xué)現(xiàn)狀定義、分型與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷及危險因素的評估防治策略骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松癥治療的目的降低骨痛等癥狀，改善生活質(zhì)量降低骨折的發(fā)生率治療的目的降低骨痛等癥狀，改善生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式（營養(yǎng)、運(yùn)動、陽光等）骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）藥物治療骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施停止吸煙飲酒。適當(dāng)運(yùn)動。均衡飲食：蛋白質(zhì)，維生素D、K、C,礦物質(zhì)如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨骼需要的。均衡及充足的飲食可供給身體各種營養(yǎng)素。適合人體補(bǔ)鈣的食物包括牛奶、骨、綠色蔬菜、海帶、芝麻。進(jìn)食蛋白質(zhì)或鈉鹽過多增加尿鈣

15、排量，多吃蔬菜水果可減少尿鈣排出。每日攝入鈣應(yīng)不少于1000mg元素鈣，由于國人的飲食習(xí)慣，食物一般只供給元素鈣400500mg/d，故尚需補(bǔ)充500600 mg/d的元素鈣，例如1片/d鈣爾奇D。保持不胖不瘦體型，體重指數(shù)男24kg/m2、女23 kg/m2為宜。瘦者易發(fā)生骨質(zhì)疏松。改變不良生活方式停止吸煙飲酒。改變不良生活方式美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會(NAMS)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會指南各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)措施美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)指南各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以中國營養(yǎng)學(xué)會規(guī)定的鈣適宜攝入量

16、 攝鈣量（mg/日）400800100080010001200400800100080010001200嬰兒（6-12月）兒童（1-11歲）青少年（11-18歲）成人（18-50歲）老年人（50歲以上）孕乳婦女0200400600800100012001400400800100080010001200嬰兒（6-12月）兒童（1-11歲）青少年（11-18歲）成人（18-50歲）老年人（50歲以上）孕乳婦女0200400600800100012001400400800100080010001200中國營養(yǎng)學(xué)會規(guī)定的鈣適宜攝入量 攝鈣量（mg/日）中國營養(yǎng)學(xué)會規(guī)定的鈣適宜攝入量 碳酸鈣的元素鈣含量

17、高，因此每日服用鈣劑的次數(shù)減少，服用更為方便理想的鈣劑應(yīng)該服用方便、性價比高元素鈣含量百分比（%)Levenson DI, et al. Nutrition Reviews,1994,52(7):221-32. 碳酸鈣的元素鈣含量高，因此每日服用鈣劑的次數(shù)減少，服用更為方Curhan GC et al. N Engl J Med. 1993,328(12): 833381.00.740.680.680.66*1050鈣攝入量(mg/天)腎結(jié)石的相對危險度n=8861n=9029n=9106n=9184n=933034% P=0.018鈣與腎結(jié)石：高鈣攝入降低腎結(jié)石發(fā)生風(fēng)險45,619名40-7

18、5歲隊列的前瞻性研究Curhan GC et al. N Engl J Med.已發(fā)生過脆性骨折已有骨質(zhì)疏松癥（T-2.5）已有骨量減少（-2.5T-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松 危險因素者骨質(zhì)疏松藥物治療指征已發(fā)生過脆性骨折骨質(zhì)疏松藥物治療指征防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素 PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成其它鈣劑雙膦酸鹽阿侖膦酸鈉-鎖住骨流失 逆轉(zhuǎn)骨松防骨折阿侖膦酸鈉是一類人工合成化合物, 它在體內(nèi)主要集積在活性骨的表面, 與羥基磷灰石有強(qiáng)的結(jié)合作用, 在體內(nèi)和體外均顯示出強(qiáng)

19、的抑制骨吸收作用，是治療骨質(zhì)疏松的首選藥物。 增加BMD 降低骨轉(zhuǎn)化 增加骨質(zhì)量 降低椎骨、髖部骨折風(fēng)險 具有長期療效阿侖膦酸鈉-鎖住骨流失 逆轉(zhuǎn)骨松防骨折阿侖膦酸鈉是一類Placebo福善美阿侖膦酸鈉減少低骨量(T 1.6)婦女的椎骨骨折 (4年)摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.051015無骨折史有骨折史% 骨折婦女 p=0.001 p0.001基礎(chǔ)狀態(tài)3.82.115878/207743/2057145/96578/981FIT (骨折干預(yù)試

20、驗)44%47%Placebo福善美阿侖膦酸鈉減少低骨量(T 1.6)婦阿侖膦酸鈉可降低骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折的危險00.511.52無椎骨骨折 (T 2.5)有椎骨骨折(T 1.6)基線時椎骨骨折狀態(tài)100人年危險率安慰劑福善美降低56%(382%)降低51% (177%)0.770.370.530.23*Post hoc 分析顯示了骨折危險的降低情況 (95% CI)摘自Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082; Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.FIT

21、(骨折干預(yù)試驗)51%56%阿侖膦酸鈉可降低骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折的危險00.511.52阿侖膦酸鈉的服用方法劑型10mg/片，每天早上空腹服用一粒。劑型70mg/片，按以下方法服用:在每周中固定的一天，早上起來空腹時做的第一件事，就是用一滿杯清水送服一片。之后繼續(xù)早晨的活動，可以站立、行走，或是坐位（上身直立）服藥，至少30分鐘之后可以吃早餐。應(yīng)該記住：在每周的同一天服用一片。如果您的病人漏服了一次每周劑量，告訴他應(yīng)當(dāng)在記起服藥的第2天早晨服一片，之后按其最初選擇的日期計劃，仍然保持每周服藥一片。1. Data on file, MSD阿侖膦酸鈉的服用方法劑型10mg/片，每天早上空腹服用一粒

22、。阿侖膦酸鈉的禁忌癥導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常，例如狹窄或弛緩不能不能站立或坐直至少30分鐘者對本品任何成份過敏者低鈣血癥1. .Data on file, MSD阿侖膦酸鈉的禁忌癥導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常，例如狹窄或弛緩降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制抑制破骨細(xì)胞活性：作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體減少破骨細(xì)胞的數(shù)量： 阻止破骨細(xì)胞前體向破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制抑制破骨細(xì)胞活性：密蓋息的劑量和療程 緩解骨痛-針劑50U，每周2-3次或者開始時每天1次； 或鼻噴劑200U，隔日1次，一般3個月 增加骨密度，改善骨質(zhì)量，預(yù)防骨折-針劑50U，每周2-3次； 或鼻噴劑200U，隔日1次，1年以上密蓋息的劑量和療程 緩解骨痛-針劑50U，每周2-3副作用，藥物相互作用，禁忌證副作用：與給藥方式與劑量有關(guān)注射劑：面部潮紅伴有熱感，惡心、嘔吐（可采用睡前用藥，加維生素B6等措施）極 少出現(xiàn)過敏反應(yīng)鼻噴劑：副作用少而輕微無藥物相互作用，對本藥過敏者禁用副作用，藥物相互作用，禁忌證副作用：與給藥方式與劑量有關(guān) 對骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險 降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險 輕度增加靜脈血栓危險 少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs （雷洛昔芬） 對骨密度有益SERMs （雷洛昔芬）性激素治療與骨