1、常見急性中毒常見急性中毒常見急性中毒概 述 有機磷殺蟲藥 抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶(ChE)活性，失去分解乙酰膽堿 (Ach) 能力，引起體內(nèi)ACh蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。2由于本人工作能力和接觸項目有限，希望借此機會將自己的體會與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見! 謝謝概 述 有機磷殺蟲藥 抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶(ChE)活性，失去分解乙酰膽堿 (Ach) 能力，引起體內(nèi)ACh蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴重患者可因昏迷和呼吸

2、衰竭而死亡。2理化特性屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，人畜均有毒多呈油狀或結(jié)晶狀大蒜樣臭味難溶于水（敵百蟲除外）堿性條件下易分解失效（敵百蟲相反）經(jīng)皮膚進入2-6h，經(jīng)口10min - 2h 可出現(xiàn)中毒癥狀 3按大鼠急性經(jīng)口進入體內(nèi)的半數(shù)致死量分： 類別 LD50（mg/kg） 有機磷殺蟲藥劇毒類 10 內(nèi)吸磷(殺虱多)、對硫磷(一掃光) 高毒類 10一l00 敵敵畏、甲胺磷(多滅磷)、氧樂果 中毒類 1001000 敵百蟲、樂果、殺蝗松低毒類 1000-5000 馬拉硫磷、四硫特普、獨效磷 分類4病因 生產(chǎn)性中毒 使用性中毒生活性中毒：自服、誤服 受污的水源、食物5中毒途徑皮膚、粘膜、呼吸

3、道、消化道。6磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿有機磷農(nóng)藥乙酰膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興奮乙酸膽堿毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷酰化膽堿酯酶72小時老化，不易復能。中毒機制7 毒蕈堿樣表現(xiàn)（M樣癥狀） muscarinic symptoms 副交感神經(jīng)末梢興奮所致平滑肌痙攣和腺體分泌增加。平滑肌痙攣： 瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、支氣管痙攣腺體分泌增加： 多汗、流涕、流淚、流涎、支氣管分泌物增加、肺水腫癥群迷走興奮：心率慢臨床表現(xiàn)8 煙堿樣表現(xiàn)（ N樣癥狀） nicotinic symptoms乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激。局部、全身肌纖維顫動，甚至強直。全身緊縮

4、感，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺：血壓增高、心跳快、心律失常。臨床表現(xiàn)9 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 頭暈、共濟失調(diào)、煩躁、抽搐意識模糊、譫妄、昏迷呼吸抑制致呼吸停止 臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)局部損害皮膚：過敏性皮炎、皮膚水皰、剝脫性皮炎眼部：結(jié)膜充血，瞳孔縮小11遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病出現(xiàn)時間：膽堿危象消失后23周發(fā)病機制：有機磷抑制神經(jīng)靶酯酶 （NTE） ChE活性正常臨床表現(xiàn)：感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變， 下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮治療：主要針對周圍神經(jīng)病進行 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 神經(jīng)功能康復12中間綜合征（IMS）出現(xiàn)時間：中毒后2496h病理改變：膽堿酯酶長期受抑制神經(jīng)肌肉接頭

5、點突觸后功能障礙， ChE活性在30以下臨床表現(xiàn)：頸、上肢近端沒力和呼吸肌麻痹 瞼下垂、眼外展障礙、面癱。 處理：阿托品治療無效 重點處理呼吸功能障礙 糖皮質(zhì)激素 13 全血膽堿酯酶 (CHE) 活力測定 臨床意義：特異性實驗指標判斷中毒程度判斷療效、 估計預后正常值: 100% 輕度中毒: 70 50 中度中毒： 50 30 重度中毒： 30以下實驗室檢查14實驗室檢查尿中有機磷分解產(chǎn)物測定 對硫磷 代謝產(chǎn)物：硝基酚 敵百蟲 代謝產(chǎn)物：三氯乙醇15有機磷殺蟲藥接觸史呼氣有蒜味瞳孔針尖樣縮小大汗、腺體分泌增多肌纖維顫動意識障礙全血膽堿酯酶活力ChE降低診斷16 急性中毒分級 級別 表現(xiàn) 膽堿酯

6、酶活力輕度 M樣，頭暈、多汗、 7050 瞳孔縮小中度 M+N，肌纖維顫動 5030重度 M+N +NS，昏迷、抽搐 30以下 肺水腫、 呼吸麻痹臨床分級17鑒別診斷中暑急性胃腸炎腦炎擬除蟲菊酯類中毒殺蟲脒中毒18擬除蟲菊酯類中毒：患者的口腔和胃液無特殊的臭味膽堿酯酶活力正常殺蟲脒：以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)無大汗淋漓、流涎、瞳孔縮小鑒別19治 療緊急復蘇肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢必要時機械通氣肺水腫：應(yīng)用阿托品心跳驟停：心肺復蘇20治 療脫離現(xiàn)場 迅速清除毒物 脫衣服、 清洗皮膚、毛發(fā)、指甲清水洗胃：多次重復，留置胃管2-3天 2%碳酸氫鈉（敵百

7、蟲忌） 1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌）導瀉 ：硫酸鈉2040g21特效解毒藥的應(yīng)用特效解毒藥：膽堿酯酶復能劑：解磷定膽堿受體阻斷藥：阿托品用藥原則：早期、足量、聯(lián)合和重復選擇合理用藥途徑與擇期停藥 22特效解毒藥的應(yīng)用膽堿酯酶復能劑 解磷定（PAM）使被抑制的膽堿酯酶復活明顯解除煙堿樣毒作用對M樣癥狀和中樞性呼吸抑制效果不顯對老化的膽堿酯酶無效副作用：眩暈、血壓升高、癲癇樣發(fā)作23特效解毒藥的應(yīng)用膽堿受體阻斷藥阿托品與乙酰膽堿競爭膽堿受體，阻斷乙酰膽堿對副交感和中樞神經(jīng)毒蕈堿受體作用緩解毒蕈堿樣癥狀對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用24用藥原則: 早期、適量、快速、反

8、復給藥反復給藥直至“阿托品”化一般需3-7天，以防反跳 阿托品化：瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音消失、心率加快90-100次/分阿托品中毒：瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留 抗膽堿藥：阿托品25應(yīng)用阿托品的觀察與護理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清醒或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大不再小極度擴大體溫正常或輕度升高高熱心率增快120，脈搏快而有力心動過速、甚至室顫26特效解毒藥藥名 用藥階段 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 膽堿酯酶復活劑解磷定首劑 0.4g稀釋后緩慢靜注 0.81.2g稀釋慢靜注1.01.6g稀釋慢靜注,30

9、分鐘后可重復以后必要時2小時后重復1次0.40.8g稀釋靜注,每2小時1次,共3次0.4g每小時靜滴,6小時后好轉(zhuǎn)停藥抗膽堿藥物 阿托品開始24mg皮下注，1次/12h510mg靜注立即；12mg,靜注 1次/301020mg靜注,立即；25mg,靜注1次/1030阿托品化后0.5mg皮下注, 1次/46h0.51mg皮下注，1次/46h0.51mg皮下注，1次/26h27新型抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚（長托寧）對中樞 M、N受體和外周 M受體均有作用選擇性作用于M1、M3受體疊型對M2受體疊型作用較弱峰濃度比阿托品高，心率增快的副作用較阿托品小達峰時間比阿托品短，起效快，作用強度大，持續(xù)時間長，生

10、物半衰期約6-8小時特異性強、作用時間長和毒副作用小28反跳現(xiàn)象好轉(zhuǎn)數(shù)日至一周后突然惡化樂果、馬拉硫磷多見原因： 某處毒物未去除，重吸收。解毒劑用量和維持量不足或停藥過早29治 療對重度患者癥狀緩解后逐漸減少解毒藥用量待癥狀基本消失，全血ChE活力升至正常50%60%后停藥觀察通常至少觀察37天再出院30預 防做好個人防護。普與防治中毒知識，定期體檢，并測定全血膽堿酯酶活力。31案 例患者李某，女，18歲，因神志不清，氣促30分鐘入院。患者因與其母爭吵后自閉房內(nèi)，約30分鐘后被家人發(fā)現(xiàn)倒地，神志不清，氣促，嘔吐，大量流涎，大小便失禁，遂送急診。體格檢查：T 36 P 60次/分 R 30次/分

11、 BP 80/50mmHg 神志模糊，煩躁，呼吸與嘔吐物有大蒜樣臭味，全身皮膚多汗、濕冷，雙瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射弱，唇甲輕微發(fā)紺，口、鼻腔周圍見大量白色泡沫樣分泌物，呼吸淺促，雙肺可聞與大量大、中濕啰音。HR60次/分，心音低鈍，心律規(guī)整，未聞雜音。腹平軟，肝、脾肋下未與，腸鳴音活躍。全身肌肉細顫，以胸部肌肉為著。生理反射存在，病理反射未引出。32案 例問題：你首先考慮的診斷是什么？需要補充什么病史？應(yīng)做哪些實驗室檢查有助于明確診斷、分級？治療原則是什么？如何進行搶救？如何評價藥物治療效果？ 33案例分析需要補充什么病史？ 身旁發(fā)現(xiàn)礦泉水空瓶子（規(guī)格為250ml），內(nèi)可聞到劇

12、烈的農(nóng)藥味。34案例分析 病史特點： 患者為年輕女性，急性起病。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)殘留農(nóng)藥的藥瓶，即可疑服農(nóng)藥病史具備膽堿能綜合征的臨床特點：呼吸促，神志模糊，煩躁，提示有中樞神經(jīng)癥狀。雙瞳孔縮小（直徑1.5mm），口腔、呼吸道分泌物多，雙肺大量水泡音，提示有M樣癥狀。皮膚濕冷，全身肌肉細顫，提示N樣癥狀。呼吸與嘔吐物有大蒜樣臭味初步診斷：急性有機磷農(nóng)藥中毒35案例分析應(yīng)做哪些實驗室檢查有助于明確診斷、分級？全血膽堿脂酶活性測定、嘔吐物中毒物檢測 （明確服用毒物的證據(jù)和中毒的嚴重程度）胸部X線：體查發(fā)現(xiàn)唇甲輕微發(fā)紺、呼吸促和雙肺大量水泡音，了解是否合并肺水腫實驗室和輔助檢查結(jié)果：全血膽堿脂酶活性20嘔吐

13、物中可檢測到OPI胸部X線：符合肺水腫的X線改變36案例分析臨床診斷：急性有機磷農(nóng)藥中毒（重度）診斷根據(jù)：有服有機磷農(nóng)藥病史。膽堿能綜合征的臨床特點：M、N樣癥狀、中樞神經(jīng)表現(xiàn)和肺水腫的改變。膽堿脂酶活性僅20，嘔吐物中可檢測到OPI。37案例分析治療原則是什么？如何進行搶救？緊急搶救處理呼吸受抑制，氣管插管呼吸機支持；肺水腫處理清除毒物：脫去嘔吐物污染的衣物、剪發(fā)洗頭和皮膚清水洗胃，活性炭50g100g胃管入導瀉：硫酸鈉15g20g導瀉3839案例分析治療原則是什么？如何進行搶救？應(yīng)用解毒藥：阿托品、碘解磷定阿托品10mg靜脈推注，每1030分鐘再靜脈推注2 5mg，阿托品化后每26小時0.5 mg1 mg皮下注射。碘解磷定0.75g1g釋后緩慢靜脈推注，半小時重復給藥，之后每小時靜脈滴注0.25g，病情好轉(zhuǎn)，停藥觀察。 吸氧，監(jiān)護脫水藥和糖皮質(zhì)激素，血液凈化治療對癥治