1、臨床營養基礎華瑞PN韓躍才臨床營養基礎華瑞PN韓躍才腸外營養 中心靜脈 周圍靜脈腸內營養 口服 管飼 鼻胃管 鼻腸管 空腸造口 胃造口腸外營養水糖類氨基酸（蛋白質）脂肪電解質微營養素 水溶性維生素 脂溶性維生素 多種微量元素 磷制劑 靜脈營養水靜脈營養營養支持的對象對不能經口攝入食物又存在不同程度的營養不良或發生臟器衰竭，以及已住進重癥監護區（ICU 病房）和代謝病房的病人，可列為營養支持的對象。（具有營養風險的患者）營養補給時，應結合病人病情、胃腸功能及耐受情況，根據生化指標，確定能量及蛋白質、脂肪、碳水化合物供給量，特別是要補充或限制某種營養素，包括維生素、無機鹽及微量元素、氨基酸等。營養

2、支持的對象對不能經口攝入食物又存在不同程度的營養不良或營養風險與營養不良的區別營養風險營養不良營養風險篩查是營養支持的第一步NRS2002 ：NRS 2002是歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)2002年推薦的，適用于住院患者營養風險篩查。目前在我國推廣NRS2002進行營養風險篩查。NRS2002內容包括3個方面：營養狀況受損評分（03分）；疾病的嚴重程度評分（03分）；年齡評分；在以上評分基礎上年齡70歲者加1分；總分為07分。 營養風險與營養不良的區別營養風險營養不良NRS2002營養篩查表腸外營養配制轉發課件NRS2002NRS2002 營養不良評價 營養不良評價內臟蛋白測定內臟蛋白測

3、定不同科室營養不良發生率不同科室營養不良發生率全天能耗計算基礎能量的消耗(BEE) 男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性 BEE655.109.56W1.85H-4.6A其中 W體重(kg)，H身長(cm)，A年齡(a) 全天能量消耗BEE活動系數應激系數體溫系數活動系數 臥床為1.2，輕度活動為1.3。應激系數 見表3-12體溫系數 381.1、391.2、401.3 表3-12 不同手術或創傷時應激系數 手術 應激系數 手術 應激系數 外科小手術 1.01.1 復合性損傷 1.6外科大手術 1.11.2 癌癥 1.101.45感染(輕度) 1.01.2 燒傷(40%)

4、1.852.00骨折 1.201.35 腦外傷(用激素治療) 1.6擠壓傷 1.151.35 全天能耗計算基礎能量的消耗(BEE) 男性 BEE66.TPN 配制腸外營養配制轉發課件三大營養物質能量密度：4Kcal/g全合一的唯一糖源PH值：3.5-5.5 左右葡萄糖 能量密度：4Kcal/g氮源，兩性物質，具有緩沖作用PH值：5.6（樂凡命）氨基酸能量密度：10Kcal/g能量來源，降低體系的滲透壓平均直徑：0.25-0.5m，6m時有潛在增加肺動脈栓塞的可能 pH值：8（pH5時脂肪乳的穩定性受到破壞）脂肪乳三大營養物質能量密度：4Kcal/g葡萄糖 能量密度：4TPN組成全營養混合液（T

5、otal Nutrients Administration）三升袋：把各種營養液在體外預先混合在三升塑料袋內，再同時輸入。各營養素同時進入體內，各司其職，最接近生理條件避免了單一營養液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應。TPN組成全營養混合液（Total Nutrients AdTPN的組成-碳水化合物 葡萄糖： 首選和主要能量來源14kJ或 4kcal/g PN中供能超過50（一般為50-60%） 利用受胰島素調控；對于創傷應激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個單位胰島素高濃度（25，50），葡萄糖滲

6、透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能 利用限度5mg/kg/min 過量可致肝脂肪沉積 CO2生成過多，影響呼吸TPN的組成-碳水化合物 葡萄糖：TPN的組成-脂肪乳高能物質，每克氧化產熱9.3kcal，2030的非蛋白熱量，應激狀態可達50；顆粒直徑0.6m，幾乎無滲透壓并發癥；肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉運具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時，可發生酮癥；TPN的組成-脂肪乳高能物質，每克氧化產熱9.3kcTPN的組成-脂肪乳脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。魚油（一3脂肪酸）：具有調節免疫功能、減輕炎癥反應和抑制血小板聚集等功能。一般主張采用雙能源系統。TPN的組成-脂肪乳脂肪乳劑最大用量為2

7、g/kg/d評價脂肪乳的主要指標 乳糜微粒的大小、均勻度 影響脂肪乳的清除和代謝 磷脂/甘油三酯比例 影響甘油三酯和脂蛋白的代謝 過氧化值 評價油脂新鮮度的指標 滲透壓 評價血管耐受性指標評價脂肪乳的主要指標 乳糜微粒的大小、均勻度 影響脂滲透壓生理滲透壓值 280-310mosmo/LIntralipid 10% 300mosm/LIntralipid 20% 350mosm/LIntralipid 30% 310mosm/力能 20% 273mosm/L力文 20% 約350mosm/L - 輸注時病人耐受性更好，避免靜脈炎的發生滲透壓生理滲透壓值 腸內腸外營養臨床診療指南-脂肪1.應用P

8、N的成人患者其營養配方中常規推薦使用脂肪乳。（A）2.但對于有高脂血癥（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應根據患者的代謝情況決定是否應用脂肪乳，使用時充分權衡其可能的風險與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（4-5mmol/L）,應避免使用脂肪乳。（D） 腸內腸外營養臨床診療指南-脂肪1.應用PN的成人患者其營養配腸內腸外營養臨床診療指南-脂肪4. 脂肪乳在PN中的供能比例應根據患者的脂代謝情況決定，一般應占非蛋白熱量的25-50%。無脂肪代謝障礙的創傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。（D）5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手

9、術后患者的感染性并發癥，縮短住院時間。（C）腸內腸外營養臨床診療指南-脂肪4. 脂肪乳在PN中的供能比例TPN的組成-氨基酸是腸外營養的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100150:1 ，此時氨基酸利用最佳。TPN的組成-氨基酸是腸外營養的唯一氮源。TPN的組成-谷氨酰胺 在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前應用二肽物質 （丙氨酰谷氨酰胺）滲透壓:921mOsmol/L

10、pH: 5.46.0 TPN的組成-谷氨酰胺 在組織中含量豐富，它是腸內及腸外營養臨床診療指南 常規腸外營養方案中不含谷氨酰胺，長期TPN將導致體內谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導致腸道細菌易位和免疫功能失調。胃腸功能衰竭時，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽： 常規用量為2025gd(含谷氨酰胺1015g)建議將該制劑加入全營養混合液(TNA)中輸注腸內及腸外營養臨床診療指南 常規腸外營養方案中不含谷氨腸內及腸外營養臨床診療指南 RCT表明：腹部大手術后，圍手術期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數，降低危重病人的死亡率和住院費用，

11、但應需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。2009年中華醫學會腸內腸外營養分會外科指南腸內及腸外營養臨床診療指南 RCT表明：腹部大手術后，TPN 組成 水、電解質和微量元素是組織和體液的重要成分維持機體內環境的穩定和營養代謝神經肌肉的應激性維護各種酶的活性水份占成人體重的5070，一般成人每日生理需要量為3040ml/kg/dTPN 組成 水、電解質和微量元素是組織和體液的TPN 組成 維生素1.水溶性、脂溶性。2.機體無水溶性維生素儲備。3.短期禁食（23周）不會產生脂溶性維生素缺乏。TPN 組成 維生素1.水溶性、脂溶性。外科病人能量和蛋白質需要量臨床腸內及腸外營養操作指南,

12、中華外科學會臨床營養支持學組，2007外科病人能量和蛋白質需要量每日正常成人電解質的RNIs*或AIs*RNIs-推薦營養素攝入量 *AIs-適宜攝入量2000年中國營養學會頒布的中國居民膳食營養素攝入量參考值。*RNIs-推薦營養素攝入量 *AIs-適宜攝入量200 每日電解質需要量2002年美國腸內外營養學會在腸內外營養雜志上頒布了正常成人營養素攝入量 每日電解質需要量2002年美國腸內外營養學會在腸內外營養雜TPN的組成-維生素 1.水溶性、脂溶性維生素。2.機體無水溶性維生素儲備。3.短期禁食（23周）不會產生脂溶性維生素缺乏。TPN的組成-維生素 1.水溶性、脂溶性維生素。TPN的組

13、成-微量元素安達美別忘記TPN的組成-微量元素安達美別忘記現有TPN配方配方一：8.5%樂凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml10%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。可周圍靜脈輸注，但熱氮比和糖脂比不合適配方二：8.5%樂凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml50%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。只能中心靜脈輸注，熱氮比和糖脂非常合適現有TPN配方配方一：8.5%樂凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶全身情況電解質肝腎功能血糖營養指標血脂、血氣TPNTPN的監測全身情況電解質肝腎功能血糖營養指標血脂、TPNTPN的監測34“全合一”是正確的腸外營養實施方式Solassol C, Joyeux H, E

14、tco L, et al. New techniques for long-term intravenous feeding: an artificial gut in 75 patients. Ann Surg. 1974 Apr;179(4):519-22.34“全合一”是正確的腸外營養實施方式Solassol C,35“全合一”的特性和優勢Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995提高糖脂利用率，促進氮平衡，減少代謝性并發癥減少污染機會，降低導管感染的風險減少血栓和靜脈炎的形成較少的并

15、發癥、治療費用縮短病人的住院時間35“全合一”的特性和優勢Tristan Udriot M,36單營養素輸注不全Hamilton-Farrell MR, Hanson GC. Assisted ventilation. 3. General care of the ventilated patient in the intensive care unit. Thorax. 1990 Dec;45(12):962-9.36單營養素輸注不全Hamilton-Farrell MR37黎介壽. 臨床營養支持策略的變遷. 中國普外基礎與臨床雜志. 2009;16(12):953-5.Abunnaja S

16、, Cuviello A, Sanchez JA. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art. Nutrients. 2013 Feb 21;5(2):608-23.Menne R, Adolph M, Brock E, et al. Cost analysis of parenteral nutrition regimens in the intensive care unit: three-compartment bag system vs multibottle syste

17、m. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 Nov-Dec;32(6):606-12.序貫輸注串輸將各營養素按先后順序分別單獨輸注將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通過輸液泵和三通串輸多瓶輸注不平衡37黎介壽. 臨床營養支持策略的變遷. 中國普外基礎與臨床雜38“全合一”減少內科ICU患者導管相關感染率Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, et al. Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total

18、 parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 Mar;18(3):183-8.對照研究，比較多瓶輸注和“全合一”腸外營養對ICU患者導管相關感染發生率的影響。38“全合一”減少內科ICU患者導管相關感染率Durand-39關于全合一腸外營養液配伍問題的分析說明39關于全合一腸外營養液配伍問題的分析說明40市售脂肪乳說明書舉例40市售脂肪乳說明書舉例41分析 1、早期的脂肪乳（英脫利匹特和力能）說明書告知可以單瓶輸注，但是，2003年以后注冊上市的脂肪乳（力文、合文）就已經不再推薦使用單瓶輸注，而是推薦使用“腸外營養混合液”

19、的方式輸注。這應該不是產品的特性發生了變化，而是對于腸外營養輸注方式的理念發生了變化，“全合一”才是腸外營養的正確的輸注方式。 2、所有產品均要求，只有在可配伍性得到保證的前提下，才能進行混合配制。所明書對脂肪乳輸注的安全性有嚴格的要求。 3，ESPEN（歐洲腸內與腸外營養學會）臨床營養基礎：相對于不含脂肪乳的營養液而言，含脂肪乳的營養混合液無法進行肉眼的評估。 4，ESPEN（歐洲腸內與腸外營養學會）臨床營養基礎認為以下情況可以混合： -充分的穩定性報道（文獻、實驗分析）； -藥物成分與AIO混合液PH相容； -沒有與AIO混合液不相容的成分（尤其是二價陽離子） -治療系數大的藥物（止痛藥、鎮靜劑、H2受體拮抗劑） -無菌混合和按照規章操作（藥房有可控制的區域） -簡單穩定性測試（PH、脂肪顆粒大小、顏色和沉淀物檢測） -輸注管道內過濾器的使用。41分析 1、早期的脂肪乳（英脫利匹特和力能）說明42ESPEN（歐洲腸內與腸外營養學會）臨床營養基礎建議 在腸外營養的患者中，利用AIO混合液作為藥物載體是臨床非常關注的，但因為這些混合物復雜的特性，使這一技術仍存在一定的問題。本章敘述了藥物和PN混合液之間的不相容性，特別強調要考慮腸外營養混合液的特性。作為常規，應盡可能避免藥物混kAIO混合液中。 如果因治療需要而不能避免，為了獲得營養成分和藥物治