1、尿路感染（Urinary Tract Infection）襄陽市中心醫院湖北文理學院附屬醫院腎內科 徐倩Tel：1尿路感染（Urinary Tract Infection）1了解：尿路感染的流行病學、病理解剖 熟悉：腎盂腎炎的致病菌，感染途徑及與感染有關的因素；熟悉腎盂腎炎的實驗室和其他診斷方法 掌握：尿路感染的典型臨床表現、診斷依據、鑒別診斷及治療原則 大 綱 要 求了解：尿路感染的流行病學、病理解剖 大 綱 要 求尿路感染各種病原微生物在尿路中生長、繁殖引起的炎癥性疾病僅次于呼吸道感染而居第二常見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下者及尿路畸形者概 述3尿路感染各種病原微生物在尿路中生長、繁殖

2、引起的炎癥性疾病概 解剖生理女性尿道寬短直，沒有彎曲男性尿道全程中有三處狹窄和二個彎曲4解剖生理女性尿道寬短直，沒有彎曲4分 類根據感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）5分 類根據感染的部位分為5根據感染病原菌不同可分為 細菌性尿路感染 真菌性尿路感染等 以細菌性尿路感染最為常見分 類6根據感染病原菌不同可分為分 類6根據有無尿路功能上或解剖上的異常可分為復雜性尿路感染和非復雜性尿路感染 復雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常 分 類7根據有無尿路功能上或解剖上的異常可分為復雜性尿路

3、感染和非復雜根據有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感根據病史又分為初發和再發。后者又可分為復發和重新感染 分 類8根據有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感 分 類8病 因細菌的致病力和機體抵抗力的對抗結果任何細菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常見的致病菌是腸道桿菌 大腸桿菌約占85% 9病 因細菌的致病力和機體抵抗力的對抗結果9病 因 病原微生物最常見致病：革蘭陰性桿菌，以大腸桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等 革蘭陽性細菌，主要：腸球菌、凝固酶陰性等葡萄球菌銅綠假單胞菌感染多見于尿路器械檢查后 變形桿菌常見于有尿路結石者金葡菌感染多見于血源性尿感真菌、支原體、衣原體、

4、病毒感染較少見10病 因 病原微生物10發病機制 （1）上行感染病原菌經由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂，引起的感染成為上行性感染。約占尿路感染的95%正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細菌，如鏈球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病一、感染途徑 11發病機制 （1）上行感染一、感染途徑 11指病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染少見，不足2%常發生于患有慢性病、接受免疫抑制治療等機體免疫能力差者（2）血行感染12發病機制（2）血行感染12發病機制（3）直接感染 泌尿系統周圍器官、組織發生感染時，病原菌可直接侵入發生感染。很少見（4）淋巴道感染 盆腔和下腹部的器官感染時，

5、病原菌可以從淋巴道感染泌尿系統。罕見13發病機制13發病機制正常情況下，進入膀胱的細菌很快被清除是否發生尿路感染，除了與侵襲細菌的數量，毒力相關外，還取決于機體的防御功能二、機體防御能力14發病機制二、機體防御能力14發病機制尿路通暢時尿液的沖洗作用尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細胞殺菌前列腺分泌物中含有抗菌成分尿液中高濃度尿素，高滲透壓和低pH值對細菌的抑制作用輸尿管膀胱連接處的活瓣，有防止尿液細菌逆流，上行的功能。機體抗病能力15發病機制機體抗病能力15發病機制（1）尿路梗阻： 任何妨礙尿液自由流出的因素，如結石、前列腺增生、腫瘤等三、易感因素16發病機制（1）尿路梗阻： 任何妨礙尿液

6、自由流出的因素，如結石、前列腺（2）膀胱輸尿管返流 輸尿管壁內段及膀胱開 口處的粘膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口返流至輸尿管的屏障17發病機制（2）膀胱輸尿管返流 輸尿管壁內段及膀胱開 口處的粘膜形成阻(3)機體抵抗力下降 長期使用免疫抑制劑、糖尿病、嚴重慢 性消耗性疾病、艾滋病等(4)神經源性膀胱 支配膀胱的神經功能障礙，如脊髓損傷、 多發性硬化等，因長時間的尿液潴留和 或應用導尿管引流尿液導致感染18發病機制(3)機體抵抗力下降(4)神經源性膀胱18發病機制(5)妊娠 約2%-8%的妊娠婦女可發生尿路感染 與妊娠時輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管活瓣關閉不全及妊娠后期子宮增 大至尿液引流

7、不暢有關19發病機制(5)妊娠 19發病機制(6)性別和性生活 女性的尿道較短，直而寬，開口于陰 唇下方，距離肛門較近 性生活時容易將尿道口周圍細菌擠入 膀胱引起尿路感染 在中老年男性，前列腺增生導致的 尿路梗阻是引發男性尿路感染的一 個重要原因20發病機制(6)性別和性生活 女性的尿道較短，直而寬，開口于陰 20發下腹部疼痛等與妊娠時輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管活瓣關閉不全及妊娠后期子宮增 大至尿液引流不暢有關前列腺分泌物中含有抗菌成分（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等 ）或應用導尿管引流尿液導致感染上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）復方新諾明(SMZCO)磺胺甲

8、惡唑SMZ 0.和血中均有較高的濃度注意： 適用于單純性膀胱炎；典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適；發病機制（7）醫源性因素 各種醫源性操作，導尿或留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等，均可損傷尿路粘膜，帶入細菌，易引發尿路感染下腹部疼痛等發病機制（7）醫源性因素泌尿系結構異常遺傳因素發病機制泌尿系結構異常發病機制 細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88) 生長繁殖，產生毒素 四 細菌致病力23發病機制 四 細菌致病力23發病機制 急性膀胱炎粘膜血管擴張、充血、上皮細胞腫脹、白細胞浸潤病 理24 急性膀胱炎病 理24 腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性

9、滲出物，黏膜下可有細小膿腫肉眼可見腎體積大、充血、表面多數小膿腫灶;切面可見腎盂粘膜充血、膿性物急性腎盂腎炎25病 理 肉眼可見腎體積大、充血、表面多數小膿腫灶;切面可見腎盂粘腎臟體積縮小，表面不光滑；瘢痕形成，腎間質纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎；慢性腎盂腎炎雙側腎臟病變多不一致慢性腎盂腎炎26病 理腎臟體積縮小，表面不光滑；慢性腎盂腎炎26病 理臨床表現(重點)一 急性膀胱炎比例：占60%以上典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適； 下腹部疼痛等 全身癥狀：一般無全身癥狀尿液變化：尿液混濁，異味。 白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。27臨床表現(重點)一 急性膀胱炎271 急性腎盂腎

10、炎 全身癥狀：起病急，畏寒、發熱、頭 痛等,體溫38以上 泌尿系統癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區叩擊痛，輸尿管、膀胱區壓痛 尿液變化：渾濁，膿尿、血尿 少數：發熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，一般無高血壓、腎功改變二 腎盂腎炎28臨床表現(重點)1 急性腎盂腎炎二 腎盂腎炎28臨床表現(重點) 癥狀：不同程度的低熱，間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛 典型癥狀：夜尿增多、低比重尿 預后：病情持續可發展為慢性腎衰竭 誘發：急性發作時癥狀類似急性腎盂腎炎2 慢性腎盂腎炎29臨床表現(重點)2 慢性腎盂腎炎29臨床表現(重點)隱匿尿感有真性細菌尿，而無尿路感染的癥狀60歲以上老年婦女可達10% 孕婦約占7%三

11、 無癥狀細菌尿30臨床表現(重點)三 無癥狀細菌尿30臨床表現(重點)四 導管相關性尿路感染留置導尿管或先前48小時內留置導尿管者發生的感染臨床表現(重點)四 導管相關性尿路感染留置導尿管或先前48小時內留置導尿管者實驗室和其他檢查 尿常規：尿蛋白常為陰性或微量； 尿沉渣內白細胞多數顯著增加； 如發現白細胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷； 少部分病者有較明顯的鏡下血尿，極少 數(5%)可有肉眼血尿。其他實驗室檢查 急性腎盂腎炎血白細胞，N核左移； ESR； 腎濃縮功能輕度障礙32實驗室和其他檢查 尿常規：尿蛋白常為陰性或微量；32尿細菌學檢查清潔中段尿細菌培養； 膀胱穿刺尿做細菌定性培養，是診斷尿

12、感的金指標。 尿細菌定量培養臨床意義 尿含菌量l05/ml，為有意義的菌尿，為尿感 104105/ml者為可疑陽性，需復查 104/ml，可能是污染。33實驗室和其他檢查 尿細菌學檢查清潔中段尿細菌培養； 33實驗室和其他檢查 細菌學檢查的假陽性和假陰性 假陽性：多可能與中段尿標本收集不合標準，糞便、白帶的污染 尿標本室溫放置超過1小時接種 接種和檢驗技術上的錯誤有關 假陰性：近1周有應用抗生素的病史 尿液在膀胱停留時間不足6小時 或過多飲水造成細菌稀釋 尿感排菌為間歇性尿細菌學檢查34實驗室和其他檢查 細菌學檢查的假陽性和假陰性尿細菌學檢查34實驗室和其他檢查影像學檢查尿感急性期不宜做X線靜

13、脈腎盂造影檢查(IVP)，可做B超檢查以排除梗阻和結石。女性IVP的適應證：復發的尿感；疑為復雜性尿感；擬診為腎盂腎炎；感染持續存在， 對治療反應差。影像學檢查35影像學檢查35診斷標準（重點）以真性細菌尿為準1.清潔中段尿細菌定量培養l05/ml；如臨床上無癥狀，則要求兩次細菌培養均為有意義的細菌尿、且為同一菌種2.膀胱穿刺尿細菌定性培養有細菌生長3.但女性有明顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細胞增多，便可疑為尿感，如尿細菌定量培養l02/ml且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感36診斷標準（重點）以真性細菌尿為準36尿感定位診斷上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養免疫熒光技術37診斷標

14、準（重點）尿感定位診斷上、下尿路37診斷標準（重點）上尿路下尿路臨床表現發熱、腰痛膀胱刺激征白細胞管型有無B超光點增粗，分離陰 性尿2微球蛋白升 高正 常尿N A G 酶升 高正 常尿滲透壓降 低正 常單劑或三天抗菌療法效 差效 佳尿感定位診斷38上尿路下尿路臨床表現發熱、腰痛膀胱刺激征白細胞管型有無B超光鑒別診斷（重點）全身感染性疾病 腎結核 尿道綜合征（感染性，非感染性）39鑒別診斷（重點）全身感染性疾病 39預后：病情持續可發展為慢性腎衰竭如臨床上無癥狀，則要求兩次細菌培養均為有意義的細菌尿、且為同一菌種是否發生尿路感染，除了與侵襲細菌的數量，毒力相關外，還取決于機體的防御功能但女性有明

15、顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細胞增多，便可疑為尿感，如尿細菌定量培養l02/ml且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感或聯合氨基甙類或頭孢類留置導尿管或先前48小時內留置導尿管者發生的感染尿路感染各種病原微生物在尿路中生長、繁殖引起的炎癥性疾病（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等 ）重新感染：治療后癥狀消失，尿菌轉陰，停藥后6周出現真性細菌尿，菌株與上次不同和血中均有較高的濃度必要時考慮改變引流方式60歲以上老年婦女可達10%正確的聯合使用抗菌藥可減少耐藥菌株的出現病原菌經由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂，引起的感染成為上行性感染。影像學檢查尿感急性期不宜做X線靜脈腎盂造影檢查(IVP)，可做B超

16、檢查以排除梗阻和結石。熟悉腎盂腎炎的實驗室和其他診斷方法上尿路感染是腎實質深部感染，要求抗菌藥在尿中約2%-8%的妊娠婦女可發生尿路感染 1、全身感染性疾病：鑒別不難2、尿路結核： 明顯膿尿普通培養陰性，尿培養結核分枝桿菌陽性 明顯尿路刺激征抗菌治療無效 血清結核菌抗體陽性OT,IgG IVP可見腎蟲蝕樣改變 注意腎外結核，尿結核菌培養，做膀胱鏡鑒別診斷（重點）預后：病情持續可發展為慢性腎衰竭 1、全身感染性疾病：鑒別 3 尿道綜合征疾病發生尿菌尿路刺激征白細胞支原體感染性尿綜75%陰性有有有非感染性尿綜25%陰性有無陰性細菌性尿感陽性有有陰性鑒別診斷41 3 尿道綜合征疾病發生尿菌尿路刺激征

17、白細胞支原體感染治 療一 一般治療 臥床休息 多飲水 勤排尿 靜脈補液 足夠熱量與維生素二 抗菌治療 抗生素的選擇 分型治療 42治 療一 一般治療42治 療用于治療尿路感染的抗生素 青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素) 復方新諾明(SMZCO) 頭孢菌素類 喹諾酮類 氨基糖苷類等膀胱炎抗菌藥僅尿內濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥43治 療用于治療尿路感染的抗生素43(1)選用對致病菌敏感的藥物。抗感染：在未有藥物敏感試 驗(簡稱藥敏)結果時，應選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥 物，常用的是喹諾酮類或復方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，復方新諾)尿路感染用藥

18、的選用原則(2)根據病變部位選擇抗菌藥物 下尿路感染為尿路淺層的粘膜病變，要求在尿中有 高濃度的抗菌藥物 上尿路感染是腎實質深部感染，要求抗菌藥在尿中 和血中均有較高的濃度 腎盂腎炎 最好能選用殺菌劑，迅速滅菌，這 樣才能避免腎實質永久性損害44治 療(1)選用對致病菌敏感的藥物。抗感染：在未有藥物敏感試尿路感(3)避免使用腎毒性藥物 抗菌藥物多由腎臟排泄，應盡可能避免使用腎毒性藥物 慢性腎盂腎炎病人或多或少伴有腎功能不全，應避免使用強的或中等度的腎毒性抗菌藥(4)進行聯合用藥 正確的聯合使用抗菌藥可減少耐藥菌株的出現 指征： 單一藥物治療失敗; 嚴重的感染; 混合感染; 耐藥菌株同現。45治

19、 療(3)避免使用腎毒性藥物 45治 療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿尿感治療目前采用分型治療46治 療急性膀胱炎尿感治療目前采用分型治療46治 療 初治： 單劑抗菌治療 磺胺甲惡唑SMZ 0.5g6片 氧氟沙星 0.2g/次，Bid 注意： 適用于單純性膀胱炎； 男性，復雜尿感和腎盂腎炎不用； 孕婦不用。（一）急性膀胱炎的治療47治 療 初治： 單劑抗菌治療（一）急性膀胱炎的治療（二）急性腎盂腎炎的治療1、輕型：以局部癥狀為主，口服抗菌14天，先服3天，如無效換藥，需做藥敏2、較重型：伴全身中毒癥狀，發燒，白細胞升高，iv,im抗菌素14天。 （喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等 ）3、重型：寒戰、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。可疑敗血癥，血壓下降。 聯合靜脈用抗菌素 哌拉西林3