1、急性腦梗死診療規(guī)范一、評(píng)估和診療：包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診療和病因分型等。(一)病史和體征1病史采集：咨詢癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)峻素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)生、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，馬上進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：(1)NIHSS。是當(dāng)前國際上最常用量表。飲水實(shí)驗(yàn)。(3)MRS評(píng)分。Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)重量表：ESRS）(二)腦病變與血管病變檢查1腦病變

2、檢查：平掃CT：急診平掃CT可正確鑒別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。多模式CT：灌注CT可差異可逆性與不能逆性缺血，因此可鑒別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有必然參照價(jià)值。標(biāo)準(zhǔn)MRI：在鑒別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。可鑒別亞臨床缺血灶多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水控制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。灌注不般配(PWI顯示低灌

3、注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。已高出靜脈溶栓當(dāng)前公認(rèn)時(shí)間窗4.5h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注和彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛藏適合緊急再灌注治療(如靜脈/動(dòng)脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法)的患者。這些影像技術(shù)能供應(yīng)更多信息，有助于更好的臨床決策。2血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于認(rèn)識(shí)卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用檢查包括頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振腦血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等、MRA和CTA都可供應(yīng)有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。DSA的正確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)

4、準(zhǔn)。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃腦CT/MRI；血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；氧飽和度。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)饨馕?若思疑缺氧)；腰椎穿刺(思疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或思疑卒中繼發(fā)于感染性疾病)；腦電圖(思疑癇性發(fā)生)；胸部X線檢查。(四)急性缺血性腦卒中的診療標(biāo)準(zhǔn)急性起病；局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言阻擋等)，少許為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀或體征連續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺

5、血性病灶時(shí))，或連續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；除去非血管性病因；腦CT/MRI除去腦出血(五)病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因/發(fā)病體系分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前將缺血性腦卒中分為五型：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型不明原因型。(六)診療流程：急性缺血性腦卒中診療流程應(yīng)包括以下5個(gè)步驟：第一步，可否為腦卒中？除去非血管性疾病。第二步，可否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查除去出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度？依照神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。第四步，可否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。第五步，病因分型？參照TOAST標(biāo)準(zhǔn)

6、，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。二、辦理：1、急診辦理：需緊急辦理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等。應(yīng)防備：非低血糖患者輸含糖液體；過分降低血壓；大量靜脈輸液。2、一般辦理：(一)呼吸與吸氧(1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)保持氧飽和度在94%。氣道功能嚴(yán)重阻擋者應(yīng)恩賜氣道支持(氣管插管或切開)及協(xié)助呼吸。無低氧血癥的患者不需老例吸氧。(二)心臟監(jiān)測與心臟病變辦理：腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)老例進(jìn)行心電圖檢查，依照病情，有條件時(shí)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失態(tài)等心臟病變；防備或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。(三)體溫控制對(duì)體溫高

7、升的患者應(yīng)搜尋和辦理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)恩賜抗生素治療。對(duì)體溫38的患者應(yīng)恩賜退熱措施。(四)血壓控制1高血壓：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓高升，原因主要包括：病前存在高血壓、難過、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、憂愁、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自覺降低。病情牢固而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反響其病前水平。介紹建議：(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在縮短壓180mmHg、舒張壓100mmHg以下。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓高升的患者應(yīng)慎重辦理。應(yīng)先辦理緊張憂愁、難過、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓連續(xù)升高，縮短壓200mmHg或舒張壓11

8、0mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)實(shí)觀察血壓變化。可采用拉貝洛爾、尼卡地同樣靜脈藥物，防備使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情牢固，血壓連續(xù)140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療卒中后低血壓的患者應(yīng)積極搜尋和辦理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，辦理可能引起心輸出量減少的心臟問題。(五)血糖：1高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。當(dāng)前公認(rèn)對(duì)付卒中后高血糖進(jìn)行控制。2低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖直接以致腦缺血損害和

9、水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)趕忙糾正。建議：血糖高出10mmol/L時(shí)可恩賜胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.710mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可恩賜10%20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。(六)營養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可以致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)情況評(píng)估，必要時(shí)恩賜補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。建議：正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能夠正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，連續(xù)時(shí)間尊長經(jīng)自己或家屬贊成可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。三、特異性治療(一)改進(jìn)腦血循環(huán)1溶栓：溶栓治療是當(dāng)前最重要的恢復(fù)血流措施，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救

10、半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。建議：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和34.5h的患者，應(yīng)依照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格精選患者，趕忙靜脈恩賜rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其他連續(xù)滴注1h，用藥時(shí)期及用藥24內(nèi)應(yīng)嚴(yán)實(shí)監(jiān)護(hù)患者。如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈恩賜尿激酶。使用方法：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200ml，連續(xù)靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)嚴(yán)實(shí)監(jiān)護(hù)患者。不介紹在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物。溶栓患者的抗血小板或特別情況下溶栓后還需抗凝治療者

11、，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。溶栓治療的適應(yīng)癥：A.年齡1880歲B發(fā)病45h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C腦功能損害的體征連續(xù)存在高出1h，且比較嚴(yán)重D腦CT已除去顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E患者或家屬簽署知情贊成書溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括迂腐小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的憑據(jù)E.已口服抗凝藥INR1

12、548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT高出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100 x109L，血糖180mmHg或舒張壓100mmHg妊娠不合作監(jiān)護(hù)及辦理：A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。B如期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，今后每小時(shí)1次，直至24h。C.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)馬上停用溶栓藥物并行腦CT檢查。D如期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，今后每小時(shí)1次，直至24h。E如縮短壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并恩賜降壓藥物F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延緩部署。G恩賜抗凝藥、抗血小板藥物前

13、應(yīng)復(fù)查顱腦CT。2、血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。可是其利處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延緩所抵消。橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可拜會(huì)急性期腦梗死介入指南。介紹建議：靜脈溶栓是血管再通的首選方法，靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延緩。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞以致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞以致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖當(dāng)前有在發(fā)病24h

14、內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行防備時(shí)間延緩。機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效，但臨床收效還需更多隨機(jī)比較試驗(yàn)考據(jù)。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的。關(guān)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行拯救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的。緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益還沒有證明，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用。2抗血小板：介紹建議：不吻合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早恩賜口服阿司匹林150300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量(50325mg/d)。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。對(duì)不能夠耐受

15、阿司匹林者，可考慮采用氯吡格雷等抗血小板治療。3抗凝：介紹建議：對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不介紹無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(2)關(guān)于少許特別患者的抗凝治療，可在慎重評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇(3)特別情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證明。凝血酶控制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證明。當(dāng)前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或依照詳盡情況個(gè)體化使用。降纖：介紹建議：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格精選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可采用降纖治療。擴(kuò)容：介紹建議：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不介紹擴(kuò)容關(guān)于低

16、血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不介紹使用擴(kuò)血管治療。擴(kuò)大血管：介紹建議：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不介紹擴(kuò)血管治療。其他改進(jìn)腦血循環(huán)藥物：丁基苯酞：丁基苯酞是近來幾年國內(nèi)開發(fā)的類新藥，主要作用體系為改進(jìn)腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管再生，增加缺血區(qū)腦血流人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近來幾年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)類新藥，擁有改進(jìn)腦動(dòng)脈循環(huán)的作用(二)神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損害的藥物(神經(jīng)保護(hù)劑)可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基除去劑，提示依達(dá)拉奉能改進(jìn)急性腦梗死的

17、功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿吡拉西坦他汀類藥物除擁有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還擁有神經(jīng)保護(hù)等作用。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可連續(xù)使用他汀治療。(三)其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需睜開高質(zhì)量的隨機(jī)比較試考據(jù)明。(四)中醫(yī)中藥介紹建議：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)比較試驗(yàn)進(jìn)一步證明。建議依照詳盡情況結(jié)合患者意愿決定可否采用針刺或中成藥治療。四、急性期并發(fā)癥的辦理(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高：嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常有并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。介紹建議：臥床，床頭可抬高至2045度，防備和辦理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過分扭曲、

18、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不暢達(dá)、咳嗽、便秘等。可使用甘露醇靜脈滴注；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等。關(guān)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮可否行減壓術(shù)。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未明顯改進(jìn)。因此應(yīng)更加慎重，可依照患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇可否手術(shù)。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助辦理。(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)變)腦梗死出血轉(zhuǎn)變發(fā)生率約為8.5%30%，其中有癥狀的約為1.5%5%。介紹建議：癥狀性出血轉(zhuǎn)變：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物。何時(shí)開始抗凝和抗血小

19、板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)變病情牢固后10d數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利害；關(guān)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林(三)癲癇：缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%33%，后期發(fā)生率為3%67%。當(dāng)前缺乏卒中后可否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的憑據(jù)。介紹建議：不介紹預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。孤立發(fā)生一次或急性期癇性發(fā)生控制后，不建議長遠(yuǎn)使用抗癲癇藥物。卒中后23個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇老例治療進(jìn)行長遠(yuǎn)藥物治療。卒中后癲癇連續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇連續(xù)狀態(tài)治療原則辦理(四)吞咽困難約50%的卒中患者住院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右。為防治

20、卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與辦理。介紹建議：建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。吞咽困難短期內(nèi)不能夠恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食，吞咽困難長遠(yuǎn)不能夠恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食。(五)肺炎約5.6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)阻擋、吞咽困難是以致誤吸的主要危險(xiǎn)峻素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。介紹建議：早期評(píng)估和辦理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)阻擋患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)恩賜抗生素治療，但不介紹預(yù)防性使用抗生素。(六)排尿阻擋與尿路感染排尿阻擋在卒中早期很常有，主要包括尿失禁與尿潴留。住