1、肺血栓栓塞癥的診斷治療黃曉霞 王 為 肖 衛肺血栓栓塞癥的診斷治療定義肺血栓栓塞癥（PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數，通常所稱PE即指PTE。定義肺血栓栓塞癥（PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動引起PTE的血栓約有68-95%來源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發癥。引起PTE的血栓約有68-95%來源于深靜脈血栓形成（DV 臨床表現 急性肺栓塞是內科急癥，發病突然，病情兇險，誤診漏診死亡率高，慢性肺栓塞主要由反復發生小范圍的肺栓塞所致，早期表現不

2、明顯，經數月至數年可引起肥動脈高壓。臨床以急性為主。 臨床表現 臨床表現1.癥狀： 1.）呼吸困難 （8090%）是最常見的癥狀,呼吸困難的程度和持續時間和栓子大小有關,可多次突發呼吸困難,呼吸頻率可達4050次. 2.）胸痛 （6088%）常為鈍痛,或胸骨后壓榨性痛,的和呼吸有關的胸膜痛. 臨床表現1.癥狀： 3.）暈厥 (1130%) 提示有大塊的肺栓塞存在,發作時伴腦供血不足. 4.）煩躁不安，驚恐甚至瀕死感（55%） 5.）咯血（30%） 6 .）休克 10%巨大血栓時伴肺動脈反射,心輸 出量急驟下降,血壓下降 患者有大汗淋漓,可猝死. 7.）咳嗽 （2037%） 8 .）心悸 （10

3、18%） 3.）暈厥 (1130%) 提示有大塊的肺 肺梗塞后綜合征 類似心梗后綜合征，一般肺栓塞后515天出現，有心包炎，發熱，胸膜炎，白細胞增多，血沉快等，可能和過敏反映有關，可用皮質激素治療。 肺梗塞后綜合征 肺栓塞三聯征 呼吸困難、胸痛、咯血要高度懷疑,但三者癥狀同時出現的僅占30%.肺栓塞三聯征 2.體征： 1.）呼吸急促 （70%）， R20次/分 2.）心動過速（3040%） 3.）血壓下降，休克 4.）發熱（43%） 5.）紫紺 （1116%） 6.）胸腔積液的相應體征（2430%） 7.）肺部可聞及哮鳴音或細濕羅音 8.）肺動脈瓣區第二心音亢進或分裂（23%），P2A2，三尖

4、瓣區收縮期雜音 2.體征：3.深靜脈血栓的癥狀和體征 患肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛，淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。3.深靜脈血栓的癥狀和體征一般檢查項目 白細胞計數增多，血沉，血氣分析，肺功能檢查，轉氨酶一般檢查項目 胸部X線平片區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；肺動脈高壓征象如：右心室增大，肺動脈段突出，肺動脈擴張等，患側橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。胸部X線平片區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加血漿D二聚體（Ddimer）D二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶

5、性降解產物，D二聚體對PTE診斷的敏感性達92100， 在臨床應用中，D二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值，可作為篩選檢查,若其含量低于500gL，可基本除外急性PTE。血漿D二聚體（Ddimer）D二聚體是交聯纖維蛋白在 心電圖 表現為急性右室擴張和肺動脈高壓的心電圖征象，最常見的改變是T波倒置，最典型的為型, 新的RBB,TV14倒置,并動態觀察. 心電圖 螺旋CT增強和電子束CT造影能夠發現段以上肺動脈內的栓子，是PTE的確診手段之一。PTE的直接征象:肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），間接征象:肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中

6、心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。螺旋CT增強和電子束CT造影能夠發現段以上肺動脈內的栓子，是磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據。磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異肺動脈造影其敏感性約為98，特異性為9598。是診斷的金指標,但有一定的風險,目前更趨向于CT增強檢查.PTE的直接征象有肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。肺動脈造影其敏感性約為98，特異性為9598。是診肺栓的治療課件肺栓的治

7、療課件深靜脈血栓的輔助檢查超聲技術：MRI：對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90100，肢體阻抗容積圖（IPG）：放射性核素靜脈造影：靜脈造影深靜脈血栓的輔助檢查超聲技術：診斷方案診斷方案 臨床可疑PTE 體檢、胸片、心電圖、血氣、 + - D-dimer 排除PE + 螺 旋 C T（平掃+增強） + + 排除PE 深靜脈B超 肺動脈造影 + - + 排除PE 確診PE 臨床可疑PTE診斷要點 正確的診斷和治療可顯著降低死亡率，最主要的要有診斷意識。有誘發因素肺栓塞三聯征,或相關癥狀.篩選試驗,螺旋CT增強,肺動脈壓增高表現,心電圖.診斷要點 肺栓塞的臨床分型大面積PTE 臨床上

8、以休克、低血壓和暈厥為主要表現，即體循環動脈收縮壓0.6，或右心室壁運動幅度180mmHg，舒張壓110mmHg）、血小板計數10萬mm3、妊娠、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能不全、出血性疾病等。對于大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。相對禁忌證：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部溶栓治療結束后，應每24小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），其水平為正常對照者的2倍，溶栓后應注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態觀察，評估溶栓療效。溶栓治療結束后，應每24小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活5.肺動脈血栓摘除術 適用于

9、經積極的保守治療無效的緊急情況，要求醫療單位有施行手術的條件和經驗?；颊邞弦韵聵藴剩?(1)大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者（盡可能通過血管造影確診) (2)有溶栓禁忌征癥者 (3)經溶栓和其他積極的內科治療無效者5.肺動脈血栓摘除術 6.靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可于下腔靜脈安裝濾器。 6.靜脈濾器 6.靜脈濾器 適用癥 下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發癥； 經充分抗凝而仍反復發生PTE伴血流動力學變化的大面積PTE； 近端大塊血栓溶栓治療前； 伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE； 6.靜脈濾器 6.靜脈濾器 適用

10、癥 行肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術的病例。 對于上肢DVT病例還可應用上腔靜脈濾器。 置入濾器后，宜長期口服華法林抗凝，定期復查有無濾器上血栓形成。6.靜脈濾器 慢性栓塞性肺動脈高壓的治療 (1)口服華法林可以防止肺動脈血栓再形成和抑制肺動脈高壓進一步發展。使用方法為：3050mgd，療程6個月。(2)存在反復下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。(3)使用血管擴張劑降低肺動脈壓力。治療心力衰竭慢性栓塞性肺動脈高壓的治療 (1)口服華法林可以防止肺慢性栓塞性肺動脈高壓的治療(4) 嚴重的慢性栓塞性肺動脈高壓病例，若阻塞部位處于手術可及的肺動脈近端，可考慮行肺動脈血栓內膜剝脫術。(

11、5) 介入治療：球囊擴張肺動脈成形術。已有報道，但經驗尚少。慢性栓塞性肺動脈高壓的治療(4) 嚴重的慢性栓塞性 預后 與下肢深部血栓形成的病因及能否早期合理治療有關,大面積肺血栓往往因來不及治療即死亡,未經治療的肺血栓栓塞患者在一周內有30%死亡,合理及時治療生存率92%. 預后 預防 對存在發生DVTPTE危險因素的病例，采用的主要方法：機械預防措施:包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；藥物預防措施:包括小劑量肝素皮下注射、低分子量肝素和華法林。預防 對存在發生DVTPTE危險因素的病例，采用的主要方 對重點高危人群，包括普通外科、婦產科、泌尿外科、骨科、神經外科、創傷、急性脊髓損傷、急性心肌梗死、缺血性卒中、腫瘤、長期臥床、嚴重肺部疾病的患者，根據病情輕重、年齡、是否復合其他危險因素等，來評估發生DVTPTE的危險，制訂相應的預防方案。 對重點高危人群，包括普通外科、婦產科、泌尿外科輕松呼吸更好生活輕松呼吸更好生活 結束語當你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄