1、放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用 2009 年美國癌癥病種死亡比例ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009.26%Lung & bronchus15%Breast9%Colon & rectum 6%Pancreas 5%Ovary 4%Non-Hodgkin lymphoma 3%Leukemia3%Uterine corpus 2% Liver & intrahepatic bile duct 2%Brain/ONS 25% All other sitesMen292,540

2、Women269,800Lung & bronchus30%Prostate9%Colon & rectum 9%Pancreas6%Leukemia4%Liver & intrahepatic4%bile ductEsophagus 4%Urinary bladder3% Non-Hodgkin lymphoma 3%Kidney & renal pelvis3%All other sites 25%全球大腸癌發病狀況(1)2放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用 2009 年美國癌癥病種死亡比例ONS=Other ner中國結直腸癌發病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝、胃癌位于第

3、四位每年10萬以上患者死于結直腸癌，且死亡人數正逐年增加規范治療、提高生存率是重中之重萬（人數）楊玲等. 中國衛生統計，2005；22（4）：218-231中國發病狀況3放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用中國結直腸癌發病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位萬（人數）楊玲資料來源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.局部侵犯遠處轉移區域侵犯不同分期相應的5年生存率 Survival (%)90%68%10%010203040506070809010068%90%區域侵犯遠處轉移19%39%36%診斷分期局部侵犯全球大腸癌發病狀況(2)4放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用

4、資料來源：Jemal. CA Cancer J Clin. TNM stage5y survivalT1-2N0M090%AT3N0M060%-85%BT4N0M0AT1-2N1M025%-65%BT3-4N1M0CAny TN2M0any T any NM15%-7%直腸癌術后5年生存率全球大腸癌發病狀況(3)5放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用TNM stage5y survivalT1-2N0M095y relative OS of CRC 2001-2007, 66.0% 1996-2000, 63.6%; 1993-1995, 60.1%; 1990-1992, 61.4%; 1987

5、-1989, 59.8%; 1984-1986, 57.9%; 1981-1983, 54.3%; 1978-1980, 51.4%;1975-1977, 50%; the improvement of 5-years OS is attributable to:（1）dagnosis at early stage;（2）MDT（3）optimal surgery(TME);（4）more agents available;（5）chemoradiation in rectal cancer全球大腸癌發病狀況(4)6放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用5y relative OS of CRC M

6、ain causes of failure：（1）Local recurrence after radical surgery ： T1-2N0M0:10%; T3N0M0、T1N1M0:15%35%; T3-4N1-2M0:45%65%（2）metastases全球大腸癌發病狀況(5)7放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用 Main causes of failure：全球大腸癌直腸癌的輔助治療術后放療術前放療術前放化療 術后放化療TME需要輔助治療？What is the standard adjuvant therapy for resectable colorectal cancer？8放

7、療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用直腸癌的輔助治療術后放療What is the standaQuestion 1： which is better postoperative RT or surgery alone for rectal cancer? (術后放療 vs 單純手術） ？9放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用Question 1： which is 術后放療 vs 單純手術Lancet, 358:1291-1304, 20017項術后放療RCT薈萃分析: 局部復發率10放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用術后放療 vs 單純手術Lancet, 358:1291-1Question 2： w

8、hich is better preoperative RT or surgery alone for rectal cancer? (術前放療 vs 單純手術） ？11放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用Question 2： which is 單純術前放療的療效研究組年代治療組病例數總量/ 單次量（Gy）手術間隔(天）5y 局部復發率（%）p5y OS（%）p美國VASOG (1975)RT+S20/214290.0543.40.042S4031.6美國VASOG (1986)RT+S18031.5/1.75立即100.9S27220/2752.940.0英國MRC (1996)RT+S139

9、40/245400.04310.10S1405228歐洲EORTC(1988)RT+S22434.5/2.311150.00351.60.69S2263049斯德哥爾摩(1990)RT+S42425/57不詳0.0136NSS42536斯德哥爾摩 (1996)RT+S27225/57100.05不詳不詳S28521Goldberg(1994)RT+S22815/52170.0539NSS2392440Marsh(1994)RT+S14320/5712.80.000130.10.21S14136.530.5瑞典（1997）RT+S57325/57110.001580.004S5742748荷蘭（

10、2001）RT+TME92425/5102.40.00182(2y)0.84TME9378.281.8(2y)分層分析顯示，對DukersB,C局控率尤為有效，對DukersA無效12放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用單純術前放療的療效研究組年代治療組病例數總量/ 單次量（Gy 可切除直腸癌術前放療價值何在？1、Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: A meta-analysis. Camma C,Giunta M, Fiorica F,et al JAMA 2000, 284:1008-1015. 14個可切除直腸癌的術

11、前放療隨機對照研究，n =6426，DukersB,C（1）術前放療顯著降低局部復發率（OR=0.49；95%CI，0.38-0.62，p0.001）（2）顯著降低總死亡率（OR=0.71；95%CI，0.61-0.82，p30Gy時，能顯著降低局部復發率（45.9% vs 52.9%，p0.00001）、癌癥死亡率，提高OS使用的總劑量、分次劑量和射野大小差異較大P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics14放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用2、Adjuvant radiaotherpy for re20世紀90年代，術前放療是歐洲國家/直腸癌的標準治療模式15

12、放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用20世紀90年代，術前放療是歐洲國家/直腸癌的標準治療模放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用培訓課件Influence of the interval between preoperative radiation therapy and surgery on downstaging and on the rate of sphincter-sparing surgery for rectal cancer.The lyonR90-01 randomized trail. J Clin Oncol,1999,17:2396.入組標準：T2-3N0-3M0，距肛門5.7

13、cm(1-11cm)，DT39 Gy/13f2w6-8wp例數（n）99102總反應率(%)53.171.70.007病理降期（%）10.3260.005保肛率（%）68790.27腫瘤距肛緣5cm（%）2341NS3年OS（%）7873NS局控率（%）78.880.4NS觀察手術間隔的影響：6cm ，否則，即使術前 放療，也很難保肛；2、術前放療后，手術間隔時間4-6w 即 可，太近，手術并發癥多；太長， 放射區域纖維化。17放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用Influence of the interval betwImproved sphincter preservation in low

14、 rectal cancer with high-dose preoperative radiotherapyThe lyonR90-02 randomized trail. J Clin Oncol,2004,22:2404-2409.入組標準：T2-3NxM0，距肛門6cm，腫瘤侵犯周徑30Gy 可提高保肛率，延長OS；注意照射技術與照射范圍，以降低放療相關并發癥；放療后手術切除的最佳間隔時間為4-6w；期術前放療無獲益，術前有效分期很重要。20放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用 對可切除的/直腸癌術前放療價值小結20放療在結直腸腫瘤術前分期為T3-4，N+，12cm以下直腸癌需進行新輔助放

15、化療新輔助放化療多采用常規分割照射，DT 50Gy/25f放化療后4-6周手術治療術后需繼續鞏固放/化療直腸癌術前放化療的指征21放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用術前分期為T3-4，N+，12cm以下直腸癌需進行新輔助放化 有利點 不利點早期（T1-2N0M0)過度治療降低分期，提高切除率減少術中腫瘤種植低位直腸癌增加保肛機會，提高生活質量術前小腸位于腹膜返折線上，未粘連固定， 小腸不良反應發生率低腫瘤細胞氧合好，對射線敏感直腸癌術前精確分期很重要22放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用 有利點 不利點早期（T1-2N0M0)過度治療降低分期，提Question 3：which is better

16、 preoperative CRTor preoperative RT?術前放化療 vs術前放療？23放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用Question 3：which is better prFFCD9203EORTC 22921RT46GyRT46Gy+5FU/LVRT45GyRT45Gy+5FU/LVPathological complete response3.6%11.4 %5.3 %13.7 % 5-y local recurrence16.5 %8.1 %17 %8 %5-y disease free survival55.5%59.4 %54.4 %56.1 %5-y overa

17、ll survival67.9 %67.4 %64.8 %65.8 % p0.001; P0.0124放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用FFCD9203EORTC 22921RT46GyRT46G Result；術前CRT優于SCRT1、pCR：15% vs 1%；2、downing T stage;3、 sphincter sparing：58% vs 61%，p=0.57歐洲各國主張：SCRT+S北美各國主張：CRT+SPoland25放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用 Result；術前CRT優于SCRT歐洲各國Question 4： which is the optimal setting

18、:preoperative or postoperative chemoradio? 術前放化療 vs 術后放化療？26放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用Question 4： which is the直腸癌根治術后單純放療隨機分組研究盆腔復發率No survival benefit in all trials!StudyGy/F單純手術手術 + 放療P值復發數/總數%復發數/總數%Odense50/2557/2502346/24419NSMRC340/2079/2353448/23421 0.01GITSG40-48/23-2627/1062515/9616NSNSABP46.5/2645/1

19、842430/184160.06EORTC46/2330/883425/8430NSRotterdam50/2528/843321/8824NS27放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用直腸癌根治術后單純放療隨機分組研究No s/直腸癌根治術后同步放化療的隨機分組研究術后CRT vs 術后RT術后CRT vs 術后CT術后CRT vs S隨機分組局部復發率5yDFS 5y OS(%)p(%)p(%)pGTSG-7175(1985年)post-CRT700.009580.005S4645Mayn/NCCTG794751 (1991年)post-CRT (n=104)13.50.036590.00258

20、0.025post-RT (n=100)253748Norway (1997年)post-CRT (n=66)120.01640.05640.01S (n=70)304650NSABP R02(2000年)post-CRT (n=346)80.02660.89post-CT (n=348)1366美國NCI已經明確規定，/直腸癌根治術后的臨床研究，必須以同步放化療為對照，以免損傷患者利益，類證據。先化療，術后3月才開始放療，延遲同步放化療的時間，降低了放療療效1991 年開始，術后同步放化療成為標準輔助治療28放療在結直腸腫瘤綜合治療中的應用/直腸癌根治術后同步放化療的隨機分組研究術后CRT vs術后CRT的放療時間對療效的影響韓國的