1、一、概述我國每年出生約150萬早產兒，占全球早產兒總數的110以上。早產兒的營養管理是提高早產兒存活率和改善其預后的關鍵環節之一。隨著早產兒存活率的逐年提高，早產兒的營養與健康成為熱點。1新生兒腸內營養管理10/7/2022一、概述我國每年出生約150萬早產兒，占全球早產兒總數的1危重搶救技術日趨成熟重視營養開展危重兒及早產兒的搶救技術 忽視營養危重搶救技術提高 關注營養2新生兒腸內營養管理10/7/2022危重搶救技術開展危重兒及早產兒的搶救技術危重搶救技術提高2新2006年10月24日出生地：美國孕周21+5周體重：284克身 長：24公分世界最小存活嬰兒3新生兒腸內營養管理10/7/20

2、222006年10月24日世界最小存活嬰兒3新生兒腸內營養管理14新生兒腸內營養管理10/7/20224新生兒腸內營養管理10/2/2022早期營養的重要性新生兒營養支持的目標及參考標準 三階段營養方案分三部分二、營養支持的基本理論5新生兒腸內營養管理10/7/2022早期營養的重要性新生兒營養支持的目標及參考標準 三階段營養方早期營養 重要性 近期影響 提高危重新生兒存活率； 宮外發育遲緩、腦發育、營養程序化。 遠期影響 生長遲緩，嬰幼期的體格及神經系統發育落后； 追趕過快，增加青春期成年期代謝綜合征的患病風險。6新生兒腸內營養管理10/7/2022早期營養 近期影響 兩個概念 營養程序化：

3、即在發育的關鍵期或敏感期的營養狀況將對機體或各器官功能產生長期乃至終生的影響。 宮外生長遲緩（GUER）：指早產兒即生后糾正胎齡40周內生長速率低于宮內孕晚期的生長速率，相應宮內生長速率期望值的第10百分位，并可影響頭圍和身長。7新生兒腸內營養管理10/7/2022兩個概念 營養程序化：即在發育的關鍵期或敏感期的營養狀 足月兒的營養目標 “適度的”營養使體重增長速度與生長曲線平行。 早產兒的營養目標 提供“積極的、個體化的”營養支持使生長速率接近宮內生長速率到矯正胎齡達40周；促進器官系統發育(尤其是腦)防止宮外生長遲緩或過剩引起的近期和遠期不良影響。新生兒營養支持的目標8新生兒腸內營養管理1

4、0/7/2022 足月兒的營養目標 “適度的”營養使體重 (2)促進各組織器官的成熟(3)防止營養缺乏和過剩(4)保證神經系統的發育早產/低出生體重兒營養管理的目標(1)滿足生長發育的需求(5)有利于遠期健康9新生兒腸內營養管理10/7/2022(2)促進各組織器官的成熟(3)防止營養缺乏和過剩(4)保證 新理念： 早產兒營養支持的目標不僅要達到相似胎齡的正常胎兒在宮內的生長速率，而且要達到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態。 早產兒的健康有質和量的要求， 為了實現這種理想的目標，近年來主張積極的腸內外營養策略，且需特別考慮蛋白/能量比。10新生兒腸內營養管理10/7/2022 新理念：10新生

5、兒腸內營養管理10/2/2022新生兒營養支持參考標準足月兒 營養參考標準是純母乳喂養兒，體重增加25-30g/(kg.d) 。早產兒 胎兒的宮內生長資料提供了早產兒在生后達到矯正胎齡40周之前的體重、身長與頭圍增加速度的理想標準。目標體重增長速度18g(kgd)，身長增加0.7-1.0cm/周，頭圍增加0.75-1cm /周，參照Fenton(2013)的宮內生長曲線。11新生兒腸內營養管理10/7/2022新生兒營養支持參考標準足月兒 營養參考標準是生長曲線Fenton 2013 2013年Fenton等1對2003年制定的Fenton生 長曲線進行了修訂。使用范圍：胎齡22-50周數據來

6、自意大利、德國、蘇格蘭、美國、澳 洲、加拿大等6個發達國家的人群，樣本量約4百萬 12新生兒腸內營養管理10/7/2022生長曲線Fenton 2013 2013年Fenton等1三階段營養方案針對早產兒，也適用于足月兒 過渡階段 出院后階段 穩定生長階段 臨床狀況平穩至出院生理病理狀態基本穩定體重增長出院至糾正胎齡l歲家庭喂養完成追趕生長 生后7-10天內以新生兒疾病和生理學不穩定為特征 13新生兒腸內營養管理10/7/2022三階段營養方案針對早產兒，也適用于足月兒 過渡階段 出過渡 “基礎的”營養支持，預防過度分解維持營養和代謝的平衡出院后 穩定生長 “積極的”營養支持，提供充足營養支持

7、達到宮內生長速率“適度的”全腸內營養，提供合理喂養方案幫助其完成追趕生長 各期營養目標 14新生兒腸內營養管理10/7/2022過渡 出院后 穩定生長 “適度的”全腸內營養，提供合理喂15營養支持方式腸內營養腸外營養周圍靜脈中心靜脈母乳喂養人工喂養奶瓶喂養管飼喂養經口喂養鼻胃管喂養鼻十二指腸喂養新生兒腸內營養管理10/7/202215營養支持方式腸內營養腸外營養周圍靜脈中心靜脈母乳喂養人工三、腸內營養（EN） 喂養指征及禁忌癥 喂養方式 EN推薦攝入量 喂養成功的策略 胃腸喂養中的問題及對策 乳品的選擇 16新生兒腸內營養管理10/7/2022三、腸內營養（EN） 喂養指征及禁忌癥16新生兒腸

8、內喂養指征出生體重1000g生后12h內開奶；有嚴重窒息、臍動脈插管或出生體重 1000g可延遲至生后24-48h開奶。 無先天性消化道畸形、消化道出血、相對血流動力學相對穩定。開奶指征17新生兒腸內營養管理10/7/2022喂養指征出生體重1000g生后12h內開奶； 無先天性消 喂養禁忌癥 絕對禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，消化道出血、懷疑或明確診斷為NEC 。 相對禁忌癥血流動力學不穩定(休克需液體復蘇、或血管活性藥物多巴胺5ug/kg.min、PDA需藥物或手術關閉)及各種原因所致多臟器功能障礙。 18新生兒腸內營養管理10/7/2022 喂養禁忌癥 絕對禁忌證 相對禁忌

9、癥18新生兒喂養方式喂養方式的選擇取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協調的發育成熟度。NE成功生理學基礎胃腸道功能成熟 協調的吸吮和吞咽（34周）； 胃部排空； 小腸正向蠕動（小于31周幾乎無推進 性）。 結腸排空。 19新生兒腸內營養管理10/7/2022喂養方式喂養方式的選擇取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協調的發喂養方式 母乳喂養 是最佳選擇，可提高免疫力、促進腦及視網膜發育，是其他喂養無法替代的。 近年來，國際衛生組織機構積極倡導在新生兒重癥監護病房進行母乳喂養。 早產母乳的成分與足月母乳不同，其營養 價值和生物學功能更適合早產兒的需求， 可降低早產相關疾病的發生率。 20新生兒腸內營養管理

10、10/7/2022喂養方式 母乳喂養20新生兒腸內營養管理10/2/喂養方式 如何保證早產兒母乳喂養的成功？正確的引導：幫助母親建立信心， “袋鼠式”護理、克服困難。指導產后6h內開始吸奶，每天吸奶8次，母乳的保存方法等。積極的支持：是否在NICU積極倡導母乳喂養，是我國與發達國家最大的差距。國內大多NICU無母乳庫及缺乏母乳強化劑。21新生兒腸內營養管理10/7/2022喂養方式 如何保證早產兒母乳喂養的成功？21新生兒腸內人工喂養： 經口喂養 適用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力。 管飼喂養 管飼法為一種非生理性的喂養方法，使早產兒吸吮機會受限，故應配合非營養性吸吮，逐步向經口喂養過渡。

11、喂養方式22新生兒腸內營養管理10/7/2022人工喂養： 喂養方式22新生兒腸內營養管理10/2/202喂養方式 管飼喂養適應癥： 32周早產兒； 吸吮和吞咽功能不全、不能經奶瓶喂養者； 因疾病本身或治療的因素不能經奶瓶喂者； 作為奶瓶喂養不足的補充。23新生兒腸內營養管理10/7/2022喂養方式 管飼喂養適應癥：23新生兒腸內營養管理10/2/2管飼喂養推注法（重力喂養） 適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。間歇輸注法 采用輸液泵輸30min2h，間隔14h ，適用于胃食管反流、胃排空延遲的患兒。 持續輸注法 連續2024h用輸液泵輸注喂養。此方法僅

12、建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒 。鼻胃管喂養鼻十二指腸喂養不推薦！24新生兒腸內營養管理10/7/2022管飼喂養推注法適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用胃腸喂養的策略 盡早開奶，提倡母乳喂養微量喂養，適量加奶保持大便通暢早產兒成功喂養策略非營養性吸吮，不輕易禁食25新生兒腸內營養管理10/7/2022胃腸喂養的策略 盡早開奶，提倡母乳喂養微量喂養，適量加奶胃腸喂養中的問題及對策 1、喂養不耐受：為大量的胃潴留、腹脹和NEC的前驅癥狀。 判定：腹脹、嘔吐及腸鳴音情況；胃殘留量及性質；大便次數及性狀等。有無反復呼吸暫停等。 26新生兒腸內營養管理10/7/2022胃腸喂養

13、中的問題及對策 1、喂養不耐受：為大量的喂養不耐受在早產兒發生率高，胎齡越小、體重越低，發生率越高國內報道體重2000g發生率在20-50%國外Akintorin報道：體重1000g，發生率71%；體重1000-1250g，發生率38%國際上對喂養不耐受尚無統一的定義，單純以胃殘余量不能完全確認喂養不耐受喂養不耐受27新生兒腸內營養管理10/7/2022喂養不耐受在早產兒發生率高，胎齡越小、體重越低，發生率越高喂Ng提出： 胃殘余量超過前次喂入量的50%或 胃殘余量超過喂入量的30%，大于2次以上 胃殘余量超過每日喂入量的10% 腹脹Nuntnarnumit等：24h內2次胃殘余量超過至少 3

14、h喂入量的50%Aly等：胃殘余量超過6h內喂入總量的30%喂養不耐受28新生兒腸內營養管理10/7/2022Ng提出：喂養不耐受28新生兒腸內營養管理10/2/2022胃腸喂養中的問題及對策 2、壞死性小腸結腸炎 臨床表現差異較大，或以全身非特異性感染為主，或表現為典型胃腸道癥狀，如腹脹、嘔吐、便血三聯征，X線非典型或典型表現。 處理：禁食、胃腸減壓、積極抗感染、腸外營養和支持治療，腸穿孔需手術治療。 29新生兒腸內營養管理10/7/2022胃腸喂養中的問題及對策 2、壞死性小腸結腸炎 腸道不成熟NEC發病機制NEC早產腸動力循環調節屏障功能免疫防御基因易感性異常細菌定植喂養人工喂養發病率比

15、母乳喂養高6倍，比混合喂養高3倍多數NEC發生于腸道喂養開始后，且喂養量增加時30新生兒腸內營養管理10/7/2022腸道不成熟NEC發病機制NEC早產腸動力循環調節屏障功能免疫胃腸喂養中的問題及對策暫停喂養的指征：頻繁嘔吐；腹脹，腹圍增加1.5-2cm/24h；每3小時喂養一次的嬰兒，24小時內出現2次大量胃潴留（喂養容量的50%）； 31新生兒腸內營養管理10/7/2022胃腸喂養中的問題及對策暫停喂養的指征：31新生兒腸內營養管理胃腸喂養中的問題及對策停止喂養的指征： 膽汁樣胃潴留； 大量血便； 腸梗阻； NEC征象； 32新生兒腸內營養管理10/7/2022胃腸喂養中的問題及對策停止喂

16、養的指征：32新生兒腸內營養管理胃腸喂養中的問題及對策 非營養性吸吮 主張早產兒在管飼喂養期間采用。 微量腸內喂養（MEF）也稱“啟動喂養” 即用少量乳汁來促進胃腸腸功能成熟和適應。喂養容量低達1 ml /(kg.d) 時也有效。 研究表明：全靜脈營養的小鼠，禁食3d就出現腸黏膜萎縮、絨毛變平以及乳糖酶發育受阻。33新生兒腸內營養管理10/7/2022胃腸喂養中的問題及對策 非營養性吸吮 主張早產兒在胃腸喂養中的問題及對策 生后第一天即可開始以輸液泵持續或間歇輸注法經鼻胃管輸注選擇母乳或早產兒配方奶 MEF 實施方法34新生兒腸內營養管理10/7/2022胃腸喂養中的問題及對策 乳品的選擇 母

17、乳早產足月均首選母乳，在保證安全的前提下，吸吮功能不完善的早產兒可經鼻胃管喂飼。早產兒母乳能量密度較低、有些營養素不能滿足早產兒需求，因此對34周或34-36周有營養不良高危因素的純母乳喂養早產兒，喂養量達80-100ml/kg.d時應使用母乳強化劑，能量密度可達80-85kcal/100ml。 35新生兒腸內營養管理10/7/2022乳品的選擇 母乳早產足月均首選母乳，在保證安全的前優先選擇母乳 營養性作用 加快胃排空，減少留 減少腹脹，提高加奶速度 降低腸道通透性，減少NEC 抗炎作用抑制病原體的結合抗炎癥反應 益生元效應促進腸道內益生菌的定植 抗感染作用 細胞 (巨噬細胞， T、 B 淋

18、巴細胞) 乳鐵蛋白 溶菌酶 低聚糖 脂肪酸，單甘油酯類 分泌型IgA CD1436新生兒腸內營養管理10/7/2022優先選擇母乳 營養性作用 抗感染作用36新生兒腸乳品的選擇 嬰兒配方乳 適用于胃腸道功能發育正常出生體重2500g、36周的新生兒，能量密度約67-68kcal/100ml。 早產兒配方乳 專為早產設計，強化了各種營養素，熱卡密度約80kcal/100ml 。 早產兒出院后配方乳 適用于出院后早產兒，各種營養素和能量介于早產兒配方乳和嬰兒配方乳之間的一種過渡配方，熱卡密度約73kcal/100ml。 37新生兒腸內營養管理10/7/2022乳品的選擇 嬰兒配方乳 適用于胃腸道功

19、能發育正常出生體重(g)蛋白質需求(g/100kcal)早產兒母乳*(g/100kcal)常規蛋白質含量早產兒配方(g/100kcal)早產兒高蛋白配方(g/100kcal)5007003.82.13.03.37009003.72.13.03.390012003.42.13.03.3120015003.12.13.03.3150018002.82.13.0180022002.62.12.82200-35002.32.12.83500+1.82.12.2*早產兒母乳營養素成份因母親飲食、泌乳階段等因素而存在個體差異。相關數值代表早產兒母乳（非初乳或過渡期母乳）。Ziegler E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:S170-4.早產兒配方奶38新生兒腸內營養管理10/7/2022體重蛋白質需求早產兒母乳*常規蛋白質含量早產兒500700乳品的選擇 無乳糖配方乳 適用于腹瀉3天，乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）患兒，不宜長期使用。 以水