1、 為了了解我國疼痛診療事業的現狀，更好的開展疼痛治療提高診療水平，促進疼痛專業的發展，我院麻醉科誠摯地邀請您在百忙之中，花費一些寶貴時間參加這項活動。您的參加將促進疼痛診療專業的更快發展。 為了了解我國疼痛診療事業的現狀，更好的開 術后急性疼痛是指機體對疾病本身和手術造成的組織損傷的一種復雜的生理和行為上的一系列反應以及情感上的一種不愉快的經歷。即往，對術后疼痛的處理未能引起外科醫生和麻醉醫師足夠的重視，患者也往往將術后切口疼痛視為術后一種不可避免的經歷。隨著對術后疼痛病理生理認識的提高，人們已經術后鎮痛視為提高病人安全性，促進病人術后早日康復的重要環節，術后急性疼痛的處理已成為麻醉學的重要環

2、節。無痛是享受美好是提高生活質量的前提。 術后急性疼痛是指機體對疾病本身和手術術后鎮痛的臨床意義 臨床對術后的病人常常按需要間斷的肌肉注射阿片類鎮痛藥物。盡管如此其中大約75%的病人仍存在著中度和重度的術后疼痛。因此有必要為臨床尋找一種完善的術后鎮痛方法。另一方面，現已認識到術后急性疼痛對病人病理生理的影響是多方面的（表1）,其對術后恢復期的病人是十分有利的。要認識術后鎮痛治療的臨床意義，首先有必要了解疼痛對機體的影響以及鎮痛治療在其中的作用。 術后鎮痛的臨床意義 臨床對術后的病人術后疼痛對心血管系統的影響疼痛刺激可以引起患者體內一些內源性遞質和活性物質的釋放從而影響心血管功能。內源性物質包括

3、： 1、自交感神經末梢和腎上腺髓質釋放兒茶酚胺； 2、腎上腺皮質釋放醛固酮和皮質醇； 3、下丘腦釋放抗利尿激素， 4、激活腎素-血管緊張素系統。這些激素將直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通過使體內水鈉儲留間接的增加了心血管系統的負擔。血管緊張素可以引起全身血管收縮，而內源性兒茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加，以及外周阻力增加，因此，可導致術后病人血壓升高，心動過速和心率失常。有某些病人甚至可能引起心肌缺血。醛固酮、皮質醇和抗利尿激素引起患者體內水鈉儲留，在某些人心臟儲留功能差的患者甚至可能引起充血性心力衰竭。術后疼痛對心血管系統的影響疼痛刺激可以引起患者體內一些內源性術后疼痛對呼吸系統的影響

4、水鈉的儲留可引起血管外的肺水增多。因此可導致患者的通氣/血流比異常。在胸腹部手術的病人，疼痛引起肌肉張力增加可以造成病人的總肺順應性下降，通氣功能下降。這些改變又可能促使病人術后肺不張，結果導致病人缺氧和二氧化碳蓄積，在大手術或高危患者，術后疼痛可能導致功能性殘氣量的明顯減少（僅為術前的25%-50%）早期缺氧和二氧化碳蓄積可刺激功能增加導致呼吸功能衰竭。可見，術后疼痛可延緩術后病人呼吸功能的恢復，某些病人由于低通氣狀態而發生肺實變和肺炎等呼吸系統并發癥。術后疼痛對呼吸系統的影響水鈉的儲留可引起血管外的肺水增多。因術后疼痛對內分泌功能的影響 疼痛可引起體內多種激素的釋放，產生相應的病理改變。除

5、了一些促進分解的代謝激素（兒茶酚胺、皮質醇、血管緊張素和抗利尿激素）外應激反映的結果引起促腎上腺皮質激素（ACTH），生長激素（GH）和高血糖素的增加。另一方面應激反映導致了促合成代謝的激素（如雄性激素和胰島素）水平的降低。腎上腺素皮質醇和高血糖素水平的升高通過促使糖原分解和降低胰島素的作用最終導致高血糖，蛋白質和脂肪分解代謝增加也使術后病人發生負氮平衡不利于機體康復。醛固酮，皮質醇和抗利尿激素使得機體儲鈉排鉀，從而影響體液和電解質的重吸收，這亦可引起外周和肺血管外肺水的增加，此外內源性兒茶酚胺使外周傷害感受器末梢更為敏感，使患者處于一種疼痛兒茶酚胺釋放疼痛的不良循環狀態之中。術后疼痛對內分泌

6、功能的影響 疼痛可引術后疼痛對胃腸道和泌尿系統的影響疼痛引起的交感神經系統興奮可反射性的抑制胃腸道功能，平滑肌張力降低，而括約肌張力增高，臨床病人表現為術后胃腸，腹脹，惡心，嘔吐等不良反應。膀胱平滑肌張力下降，導致術后病人尿儲留，增加了相應的并發癥，如與導尿有關的泌尿系統感染等的發生率。還有膀胱心反射術后疼痛對胃腸道和泌尿系統的影響疼痛引起的交感神經系統興奮可術后疼痛對機體免疫抑制的影響與疼痛有關的應激反應可以導致機體淋巴細胞減少，白細胞增多和網狀內皮系統出于抑制狀態。此外，麻醉恢復期的病人體內的中性淋巴細胞的趨向性減弱，從而抑制了單核細胞的活性。這些因素使得術后病人對病源體的抵抗力減弱，術后

7、感染和其他并發癥的發生率大大增加。腫瘤病人術后疼痛等應激反應的結果可能使體內殺傷性T細胞 功能減弱，數量減少。另一方面應激引起的體內兒茶酚胺，糖皮質激素和前列腺素的增加都可造成機體免疫機制的改變，甚至導致殘余的腫瘤細胞的術后擴散等。 術后疼痛對機體免疫抑制的影響與疼痛有關的應激反應可以導致機體 術后疼痛對凝血機制的影響血小板黏附力增強。纖溶功能降低機體處于一種高凝狀態。這對某些有心血管或有凝血機制異常的患者尤為不利，甚至可能引起術后致命的并發癥或血栓形成心臟病或腦血管意外等。 術后疼痛對凝血機制的影響血小板黏附力增強。纖溶功能降低機 其他影響術后疼痛尚可使手術部位的肌張力增加，不利于手術后病人

8、早期下床活動。因而可能影響機體的恢復過程，同時疼痛刺激能夠使患者出現失眠，焦慮，甚至一種無援感覺，這種心理因素加之上述不利影響。無疑延緩了患者術后的康復過程，在一些病人甚至發生了較為嚴重的術后并發癥等。一般來說，應激反應的程度取決于病人所經歷的手術大小，創傷愈大，術后伴隨應激反應的不良影響也愈大。如顱腦手術引起的應激反應小，因為顱內手術的范圍小，腦細胞中缺乏疼痛感受器。而胸腹部手術比四肢手術可誘發更大的神經內分泌應激反應。 其他影響術后疼痛尚可使手術部位的肌張力增加，不利于手術后病術后疼痛對機體的不良影響器官系統 對其功能的影響臨床作用和表現 心血管系統 心肌做功增加（源于兒茶酚胺和血管緊張素

9、的作用） 心律失常心絞痛心肌功能減退充血性衰竭 呼吸系統骨骼肌張力增加肺順應性降低 缺氧、高碳酸血癥通氣/血流比異常肺不張、肺炎 術后疼痛對機體的不良影響器官系統 對其功能的影響臨術后疼痛對機體的不良影響胃腸和泌尿系統括約肌張力增加平滑肌張力增加 胃腸絞痛惡心嘔吐尿儲留 內分泌 系統ACTH升高皮質醇升高高血糖素升高胰島素水平下降醛固酮增加抗利尿激素增加兒茶酚胺增多血管緊張素 蛋白質分解代謝脂質分解高血糖蛋白質合成代謝減少鈉水儲留充血性心衰血管收縮心肌收縮力增強心率加快 術后疼痛對機體的不良影響胃腸和泌尿系統括約肌張力增加胃腸絞痛術后疼痛對機體的不良影響免疫系統淋巴細胞減少網狀內皮系統功能抑制

10、白細胞增多殺傷T細胞功能降低 免疫功能減低 凝血機制血小板黏附剛能增強纖容機制減弱激活凝血反應 血栓形成 術后疼痛對機體的不良影響免疫系統淋巴細胞減少免疫功能減低 凝術后鎮痛意義術后鎮痛不僅在減輕患者手術的痛苦，而且在于提高患者的自身防止圍手術期并發癥的能力。已經證實硬膜外鎮痛能夠有效提高患者圍手術期的安全性和出院率。術后鎮痛治療可以減少術后體內的兒茶酚胺和其他激素性激素的釋放。降低心率防止術后高血壓，從而減少心肌做功和氧耗量避免心律失常心絞痛。充血性心衰發生，同時患者的肺活量和功能殘氣量可能 恢復到接近手術前的水平，從而減少了術后患者呼吸系統的并發癥。術后鎮痛可避免體內高凝狀態的出現，減少手

11、術后深靜脈血栓和肢體缺血現象的發生。術后鎮痛意義術后鎮痛不僅在減輕患者手術的痛苦，而且在于提高患綜上可見，術后疼痛引起的病理改變是機體對手術刺激的一系列動態反應過程，起結果對病人手術后恢復產生眾多不良影響，也是 手術后并發癥增多的重要因素。手術后呼吸和循環系統并發癥都可能與術后傷口疼痛和應激反應有關。術后鎮痛減輕或防止了機體一系列應激反應，無疑有利于患者手術后恢復過程。因此為了病人的安全性，十分有必要在臨床常規開展術后鎮痛。綜上可見，術后疼痛引起的病理改變是機體對手術刺激的一系列動態術后鎮痛的方法術后鎮痛是設法減輕或消除手術創傷引起的病人急性疼痛，它于麻醉的區別在與此時病人的感覺意識仍然存在。

12、術后鎮痛的方法術后鎮痛是設法減輕或消除手術創傷引起的病人急性鎮痛藥的給藥途徑和鎮痛方法口服 一般認為對手術后中、重、急性疼痛的病人不宜采用。椎管內鎮痛（骶管、硬膜外、珠網膜下腔）1979年有報道，在硬膜外腔注入阿片類藥物鎮痛取得滿意效果。胃腸道外給藥途徑在治療處理手術后 中、重、急性疼痛時，胃腸道途徑注入鎮痛藥物仍為量最重要的方法。隨著新的藥物（如芬太尼）等和新的技術（如PCA）等的問世使得臨床術后鎮痛和給藥方案更為安全有效。肌肉注射靜脈注射患者自控鎮痛（PCA）鎮痛藥的給藥途徑和鎮痛方法口服 一般認為對手術后中、重、急 一種新型鎮痛技術病人自控鎮痛一、 PCA 的基本原理 只有病人才知道和不適的嚴重程度，病人根據痛的嚴重程度通過按壓PCA泵上的鍵鈕即可自行注射一定劑量的鎮痛