1、研大考研肝性腦病研大考研肝性腦病研大考研肝性腦病講授目的和要求掌握肝性腦病的病因、發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療原則2021/4/272研大考研肝性腦病研大考研肝性腦病研大考研肝性腦病講授目的和要講授目的和要求掌握肝性腦病的病因、發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療原則2021/4/272講授目的和要求掌握肝性腦病的病因、發病機制、臨床表現、實驗室定 義肝性腦病：是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要表現是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepatic coma） 。門體分流性腦病 ：強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜

2、脈之間有側枝循環存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環，是肝性腦病發生的主要機制亞臨床或隱性肝性腦病：指無明顯臨床表現和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病2021/4/273定 義肝性腦病：是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經病因和發病機制各型肝硬化門體分流手術暴發性肝衰竭：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病原發性肝癌和繼發性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染 病因2021/4/274病因和發病機制各型肝硬化病2021/4/274誘 因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術感染2021/4/275誘 因上

3、消化道出血2021/4/275病理生理基礎：肝細胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用假性神經遞質學說氨基酸代謝不平衡學說發病機制2021/4/276病理生理基礎：肝細胞功能衰竭和門體分流存在發病機制2021/氨中毒學說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環彌散至胃腸道尿素經尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質被細菌的氨基酸氧化酶分解（受PH值影響）腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH+2021/4/277氨中毒學說一、氨的形成和代謝NH4NH3H+OH+20212、氨

4、的清除肝臟：鳥氨酸代謝環形成尿素腦、肝、腎： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+ 形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量 2021/4/2782、氨的清除2021/4/278二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低 門體分流氨繞過肝臟進入體循環2021/4/279二、肝性腦病時血氨增加的原因2021/4/279相關誘因對血氨的影響攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內血液分解成氨便秘：有利于毒性產物吸收感染：

5、增加組織分解產氨，加重氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產氨增多低血糖：腦內去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的負擔2021/4/2710相關誘因對血氨的影響2021/4/2710三、氨對中樞神經的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝NH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫-酮戊二酸是三羧酸循環中重要的中間產物，缺少則

6、腦細胞能量供應不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經介質氨還直接干擾神經傳導而影響大腦的功能2021/4/2711三、氨對中樞神經的毒性作用2021/4/2711-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說GABA/BZ復合體GABABZ巴比妥類氯離子進入突觸后神經元神經傳導抑制2021/4/2712-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說GABA/胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙肝性腦病細菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細菌2021/4/2713胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙假性神經遞質學說興奮性神經遞質抑制性神經遞質去甲腎上腺

7、素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺-羥化酶脫氫酶2021/4/2714假性神經遞質學說興奮性神經遞質抑制性神經遞質去甲腎上腺素、氨基酸代謝不平衡學說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常3 HE1胰島素肌肉分解BCAABCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA腦內5-HT大腦抑制2021/4/2715氨基酸代謝不平衡學說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸臨床表現取決于：原有肝病的性質肝細胞損害的輕重緩急誘因2021/4/2716臨床表現取決于：2021/4/2

8、716HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫，顱內壓。起病數日即昏迷甚至死亡，可無前驅癥狀慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術后、TIPS。以慢性反復發作性木僵和昏迷為突出表現，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經心理測試2021/4/2717HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，HE的臨床分期 根據意識障礙程度、神經系統表現及腦電圖改變，分四期I期（前驅期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數正常II（昏

9、迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變2021/4/2718HE的臨床分期 根據意識障礙程度、神經系統表現及腦電圖改變III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常 以上各期的分界不很

10、清楚，前后期臨床表現可有重疊2021/4/2719III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態2021/4/27202021/4/2720急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發肝病表現2021/4/2721急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現原發肝病表現2021/4/2實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多，急性多正常腦電圖檢查：節律變慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波誘發電位：有視覺誘發電位（VEP）、聽覺誘發電位（AEP）和軀體感覺誘發電位（SEP）。SEP價值較大心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數字連接試驗和符號連接試

11、驗影像學檢查：急性者可發現腦水腫；慢性者可有腦萎縮 2021/4/2722實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多，急性多正常2021/4/診斷和鑒別診斷主要診斷依據嚴重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發現亞臨床肝性腦病 鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別2021/4/2723診斷和鑒別診斷主要診斷依據2021/4/2723治 療一、消除誘因禁用麻醉、鎮痛、催眠、鎮靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失

12、調2021/4/2724治 療一、消除誘因2021/4/2724二、減少腸內有毒物的生成和吸收飲食：開始數日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至0.81.0g/kg/d，以植物蛋白最好灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33.3%乳果糖灌腸：首選抑制細菌生長： 抗生素應用:甲硝唑 乳果糖口服：3060g/d，分3次2021/4/2725二、減少腸內有毒物的生成和吸收2021/4/2725三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物： 谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 鹽酸精氨酸：1020g 鳥氨酸門冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復合體受體拮抗藥 人工肝2021/4/2726三、促進有毒物質的代謝清除