1、神經母細胞瘤神經母細胞瘤（neuroblastoma，NB）起源于腎上腺髓質或椎旁交感神經系統，是兒童期最常見的顱外實體瘤,是嬰幼兒最常見的腫瘤。有將近一半的神經母細胞瘤發生在2歲以內的嬰幼兒。神經母細胞瘤約占6-10%的兒童腫瘤，15%的兒童腫瘤死亡率。對于4歲以下兒童，每一百萬人口的死亡率為10；對于4-9歲兒童，每一百萬人口的死亡率為4例。神經母細胞瘤屬于神經內分泌性腫瘤，可以起源于交感神經系統的任意神經脊部位。其最常見的發生部位是腎上腺，但也可以發生在頸部、胸部、腹部以及盆腔的神經組織。目前已知有少數幾種人類腫瘤，可自發性地從未分化的惡性腫瘤退變為完全良性腫瘤。神經母細胞瘤就屬于其中之

2、一。2022/10/72022/10/71神經母細胞瘤10/7/2022神經母細胞瘤神經母細胞瘤（neuroblastoma，NB）目前關于神經母細胞瘤真正的病因尚不清楚。一些遺傳易感因素被發現與神經母細胞瘤的發病相關。家族型神經母細胞瘤被證明與間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）的體細胞突變（somatic mutation）所導致。此外，在神經母細胞瘤還發現有許多分子突變。N-myc基因的擴增突變在神經母細胞瘤也很常見。其擴增類型呈雙向分布：在一個極端為3-10倍擴增，在另一個極端為100-300倍擴增。N-myc基因的擴增突變往往與腫瘤的擴散相關

3、。LMO1基因被證明與腫瘤的惡性程度相關。病因2神經母細胞瘤10/7/2022目前關于神經母細胞瘤真正的病因尚不清楚。一些遺傳易感因素被發臨床表現神經母細胞瘤的初發癥狀不典型，因此在早期診斷有所困難。比較常見的癥狀包括疲乏，食欲減退，發燒以及關節疼痛。腫瘤所導致的癥狀取決于腫瘤所處的器官以及是否發生轉移。腹腔的神經母細胞瘤一般表現為腹部膨隆以及便秘；胸腔神經母細胞瘤一般表現為呼吸困難；脊髓神經母細胞瘤一般表現為軀干與肢體力量減退，患者往往會有站立、行走等困難；腿部以及髖部等骨頭的神經母細胞瘤可以表現為骨痛以及跛行；骨髓的破壞可以使患者由于貧血所導致的皮膚蒼白。大部分神經母細胞瘤（50-60%）

4、在出現臨床表現前，已發生廣泛轉移。原發神經母細胞瘤最常見的發生部位為腎上腺（約占40%）；其他原發器官包括頸部（1%）， 胸腔（19%）， 腹腔（30%），以及盆腔（1%）。另有一些罕見的病例，找不到原發病灶。3神經母細胞瘤10/7/2022臨床表現神經母細胞瘤的初發癥狀不典型，因此在早期診斷有所困難兒童神經母細胞瘤診療指南 中國抗癌協會小兒腫瘤專業委員會、中華醫學會小兒外科專業委員會腫瘤學組2015年1月美國NCI調查結果顯示NB的發病率19752009年味10.54/1000000（15歲以下的兒童）。NB是特異性非常強的腫瘤，一些腫瘤可不經治療自發消退，但大部位腫瘤發病隱匿，診斷時已經出

5、現全身轉移并快速進展一直已致最終致命。國際上經過30余年的多中心協作使得神經母細胞瘤的5年生存率從19741989年的46%上升到19992004年的71%，相對于國際先進水平，我國NB的診斷、治療還存在差距，中國抗癌協會小兒腫瘤專業委員會、中華醫學會小兒外科專業委員會腫瘤學組位規范我國兒童神經母細胞瘤的診斷和治療，改善預后，對兒童神經母細胞瘤提出診療建議，供從事兒童腫瘤的醫師參考。2022/10/74神經母細胞瘤10/7/2022兒童神經母細胞瘤診療指南 中國抗癌協會123未治NB，18歲治療前必須明確診斷及分期無嚴重臟器功能不全適應癥5神經母細胞瘤10/7/2022123未治NB，18歲治

6、療前必須明確診斷及分期無嚴重臟器功CONTENTS治療前檢查6神經母細胞瘤10/7/2022CONTENTS治療前檢查6神經母細胞瘤10/3/202212345病例檢查：腫塊切除，切開活檢或穿刺活檢骨髓涂片或活檢、基于GD2免疫細胞學檢測24h尿VAM或HVA定量（一般不查）影像學依據血NSE(血清神經元特異性烯醇化酶)2022/10/71.確診檢查7神經母細胞瘤10/7/202212345病例檢查：腫塊切除，切開活檢或穿刺活檢骨髓涂片或活2.分期檢查1.胸部CT增強2.腹部及盆腔增強CT，B超超聲3.眼球B型超聲（選擇性）4.ECT全身骨掃描5.髂后骨髓涂片MD檢測6.MRI7.PET-CT

7、（選擇性）8神經母細胞瘤10/7/20222.分期檢查1.胸部CT增強8神經母細胞瘤10/3/20223.基因分子檢測1.N-MYC擴增倍數2.DNA倍性3.1p缺失（選擇性）4.11p缺失（選擇性）9神經母細胞瘤10/7/20223.基因分子檢測1.N-MYC擴增倍數9神經母細胞瘤10/34.各臟器功能檢查1.全血象2.肝腎功能，電解質3.血清LDH（乳酸脫氫酶）4.EEG（腦電圖），EKG（心電圖）5.流病檢測6.聽力檢查10神經母細胞瘤10/7/20224.各臟器功能檢查1.全血象10神經母細胞瘤10/3/202基于上述檢查可以獲得01明確的組織學或細胞學診斷11神經母細胞瘤10/7/2

8、022基于上述檢查可以獲得01明確的組織學或細胞學診斷11神經母細確診標準（兩項之一）A腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學診斷B骨髓抽吸涂片和活檢發現特征性神經母細胞12神經母細胞瘤10/7/2022確診標準（兩項之一）A腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學診斷B骨神經母細胞瘤病理學分類形態學分類 (1)神經母細胞瘤(Schwannian間質貧乏)：未分化的；弱分化的；分化中的。(2)節細胞神經母細胞瘤，混合型(Schwannian間質豐富)。(3)節細胞神經瘤(Schwannian間質優勢)：成熟中；成熟型。(4)節細胞神經母細胞瘤，結節型(混合型，Schwannian間質豐富優勢和貧乏)。預后分類(

9、1)預后良好型：15歲，弱分化或分化中的神經母細胞瘤，并且MKI為低度或中度；155歲，分化中的神經母細胞瘤，并且MKI為低度；節細胞神經母細胞瘤，混合型(Schwannian間質豐富)；節細胞神經瘤(Schwannian間質優勢)。(2)預后不良型：15歲，未分化的或高度MKI神經母細胞瘤；155歲，未分化或弱分化神經母細胞瘤，或中度或高度MKI神經母細胞瘤；5歲的各種亞型神經母細胞瘤；節細胞神經母細胞瘤，結節型(混合型，Schwannian間質豐富優勢和貧乏)MKl分為三級：低度(2005 ooo)。13神經母細胞瘤10/7/2022神經母細胞瘤病理學分類預后分類13神經母細胞瘤10/3/

10、2國際神經母細胞瘤分期系統（International Neuroblastoma Staging System，INSS）1：局限性腫瘤，肉眼完全切除，伴有無鏡下殘留，同側與腫瘤非粘連性淋巴結鏡下陰性(與原發腫瘤融合粘連并一并切除的淋巴結可以是陽性的)。2A：局限性病變，肉眼不完全切除，同側與腫瘤非粘連性淋巴結鏡下陰性。2B：局限性病變，肉眼完全或不完全切除，同側與腫瘤非粘連性淋巴結鏡下陽性，對側腫大的淋巴結鏡下陰性。3：無法切除的單側腫瘤越過中線，區域性淋巴結陰性陽性；單側腫瘤未超越中線，對側腫大淋巴結陽性；中線部位腫瘤，通過腫瘤直接侵犯(無法切除)或淋巴結轉移方式向兩側延伸。4：任何原發

11、腫瘤伴有遠處淋巴結、骨髓、肝、皮膚和或其他器官(除外4S期)播散。4S：原發腫瘤為局限病變(I、IIA或IIB期)，并僅限于皮膚、肝和或骨髓轉移(限于年齡1歲的嬰兒)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活檢顯示神經母細胞占所有有核細胞的比例10；如果行MIBG掃描，骨髓必須是陰性的)。注：中線為脊柱，越過中線是指侵犯到或越過脊柱的對側緣。若存在多發原發病變，按照受累范圍最廣的病變進行分期。14神經母細胞瘤10/7/2022國際神經母細胞瘤分期系統（International Ne中危LOREM IPSUM DOLOR高危所有1期；1歲MYCN未擴增2期；1歲，MYCN雖擴增但INPC為預后良好型2期；M

12、YCN未擴增，INPC為預后良好型且DNA為多倍體4S期01歲MYCN未擴增且INPC為預后良好型3期；1歲，MYCN擴增INPC為預后不良型2期；Q1歲，MYCN未擴增但INPC為預后不良型3期；1歲MYCN擴增3期；1歲半的所有4期；OMYCN擴增的4S期低危15神經母細胞瘤10/7/2022中危LOREM IPSUM DOLOR高危所有1期；0治療計劃低危存在影像學定義的危險因子或具有癥狀(脊髓壓迫、肝腫大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、嚴重凝血異常等)的先行化療治療。治療選擇：手術+化療(化療至VGPR后4個療程，一般46療程，總療程不超過8個療程)：MYCN擴增的1、2期；大于18個月2

13、B期；INPC為預后不良且DNA為二倍體的2B期；具有臨床癥狀的4s期.其他情況：手術、術后密切隨訪(每個月1次)。16神經母細胞瘤10/7/2022治療計劃低危16神經母細胞瘤10/3/2022治療計劃2中危：化療前或化療中(約4療程左右)擇期手術，術后化療至VGPR后4個療程，總療程不超過8個療程，必要時行二次手術。維持治療： mgm2，14 d月，共6個月。17神經母細胞瘤10/7/2022治療計劃2中危：化療前或化療中(約4療程左右)擇期手術，治療計劃高危：先化療(約4療程左右)后擇期手術。術后化療至VGPR后4個療程，總療程不超過8個療程，常規化療結束后自體干細胞移植和瘤床放療(推薦

14、行序貫自體干細胞移植，瘤床放療在兩次自體干細胞移植之間進行)。停化療后13一cisRA160mgm2，14 d月，共6個月。(若不具備干細胞移植條件可繼續進行化療至12個療程)18神經母細胞瘤10/7/2022治療計劃高危：18神經母細胞瘤10/3/2022手術原則1手術時機如果存在IDRFs中的一項或多項應推遲手術，通過化療降低手術并發癥的危險性后再手術治療。2手術范圍(1)切檢：若初診患兒無法明確病理診斷，或者穿刺活檢獲得的組織無法滿足基因分子生物學分 析，可考慮對原發灶或轉移灶進行手術切檢。(2)部分切除或完全切除：在保證安全的前提下原發灶及區域內轉移淋巴結，如果手術帶來的并發癥不可以接

15、受，則行部分切除，殘留部分通過放化療繼續治療。如果通過化療使轉移灶局限，可行手術切除、轉移灶，比如肝或肺孤立病灶，頸部轉移灶可行廣泛淋巴結清掃術。19神經母細胞瘤10/7/2022手術原則19神經母細胞瘤10/3/2022放療適應證所有高危組患兒均需接受原發部位、持續存在的轉移灶的放療。低-中危組出現脊髓壓迫癥狀、呼吸窘迫綜合征者化療反應不夠迅速可考慮放療。中危組病灶進展的。20神經母細胞瘤10/7/2022放療適應證20神經母細胞瘤10/3/2022療效評估標準1完全緩解(complete response，CR)：所有原發灶和轉移灶消失，兒茶酚胺及代謝產物恢復到正常水平。2非常好的部分緩解

16、(very good partial response，VGPR)：原發灶體積減少9099，所有可測量的轉移灶消失，兒茶酚胺及代謝產物恢復到正常，99Tc掃描骨骼病灶可以是陽性(因為骨骼轉移灶未愈合)但如果行MIBG檢查，所有病灶均陰性。3部分緩解(partial response，PR)：所有原發灶和可測量轉移灶體積減少超過50，骨骼陽性病灶的數目下降超過50，不超過一處的骨髓陽性部位可以接受。4混合性反應(mixed response，MR)：沒有新的病灶，在任何一個或多個可測量的病灶體積下降超過50，同時存在其他任何一個或多個病灶體積下降小于50，任何存在的病灶體積增加小于25。5無反應

17、(no response，NR)：沒有新病灶，任何存在的病灶體積下降小于50或增加小于25。6進展性疾病(progressive disease，PD)：出現新病灶，已存在可測量的病灶體積增加超過25，骨髓由陰性轉陽性。21神經母細胞瘤10/7/2022療效評估標準1完全緩解(complete response低危組治療計劃注：CTX：10 gm2第1天(12 kg：33 nagkg)；VPl6：120 ragm2第13天(12kg：4mgkg)；ADR：30nagrn2第1天(12kg：1 ragkg)全面評估：包括原發灶和轉移灶，聽力評估。有骨髓浸潤每2療程行骨髓涂片及MRD檢查直至轉陰終

18、點評估：主要治療結束后的全面評估療程 方案名手術術后觀察/手術化療 手術1 CBP+VPl62 CBP+CTX+ADR 評估(包括BM) 推遲手術情況：手術及術后評估3 CBP+VPl64 CBP+CTX+ADR 全面評估5 CBP+VPl66 CBP+CTX+ADR 評估7 CBP+VPl68 CBP+CTX+ADR 終點評估隨訪：Q2M隨訪22神經母細胞瘤10/7/2022低危組治療計劃注：CTX：10 gm2第1天(12 k中危組治療計劃(化療至VGPR后4個療程)注：VCR：15mgm2第1天(12 kg：005mgkg)CTX：12 gm2第1天(12 l【g：40 mgkg)；CD

19、DP：90 mgm2第2天(12 kg：3mgkg)lVPl6：160 mgm2第4天(12 kg：53 mgkg)；ADR：30 mgm2第4天(12 kg：1 mgkg)全面評估：包括原發灶和轉移灶，聽力評估。有骨髓浸潤每2療程行骨髓涂片及MRD檢測直至轉陰終點評估：主要治療結束后的全面評估。療程 方案名1 VCR+CDDP+ADR+CTX2 VCR+CDDP+VPl6+CTX 評估(包括BM) 3 VCR+CDDP+ADR+CTX4 VCR+CDDP+VPl6+CTX 全面評估 手術及術后評估5 VCR+CDDP+ADR+CTX6 VCR+CDDP+VPl6+CTX 評估7 VCR+CD

20、DP+ADR+CTX8 VCR+CDDP+VPl6+CTX 終點評估維持治療：13一cisRAl60mgm2，14天月，共6個月隨訪：Q2M隨訪23神經母細胞瘤10/7/2022中危組治療計劃(化療至VGPR后4個療程)療程 高危組治療計劃(化療至VGPR后4個療程)注：CTX：1400 rngm2第15天(12 kg：133 nagkg)；Topotecan：12 mgm2第15天可用Irinotecan代替，120 mgm2第13天；CDDP：50nagrn2第14天(12 kg：166 nagl【g)；VPl6：200mgm2第13天(12 kg I667 mgkg)；CTX：1800m

21、gm2第12天(12 kgI 60 mgkg)iMesnat420 m49m2第12天q4hX 3；DOXO阿霉素：25 mgm2第13天(12 kg；083 mgkg)；VCR：12 mon且12 kg067Ingm2第13天、12 mon且12 kg 0022 mgkg第13天、總劑量不超過2 mg72 h或067 mgd療程 方案名1 CTX*+TOPO2 CTX*+TOPO 評估(包括BM) 3 CDDP+VPl64 CTX+DOXO+VCR+MESNA 全面評估 干細胞采集 手術及術后評估5 CDDP+VPl66 CTX+DOXO+VCR+MESNA 評估7 CTX*+TOPO8 CDDP+VPl6 全面評估8ABMTl放療ABMT2 終點評估維持治療；13一cis-RAl60mgm214天月共6個月隨訪：Q2M隨訪24神經母細胞瘤10/7/2022高危組治療計劃(化療至VGPR后4個療程)注：CTX：14護理措施25神經母細胞瘤10/7/