1、急診危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估概要急診危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估概要急診危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估概要學(xué)習(xí)內(nèi)容三個(gè)知道與六個(gè)具備快速評(píng)估與系統(tǒng)評(píng)估2通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。急診危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估概要急診危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估概要學(xué)習(xí)內(nèi)容三個(gè)知道與六個(gè)具備快速評(píng)估與系統(tǒng)評(píng)估2學(xué)習(xí)內(nèi)容三個(gè)知道與六個(gè)具備2 什么是危重癥？3 什么是危重癥？3 什么是急診？三“集中”集中危重癥患者進(jìn) 行救治集中先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中有豐富搶救經(jīng) 驗(yàn)與監(jiān)護(hù)救治 技術(shù)醫(yī)護(hù)人員4 什么是急診？三“集中”4 什么是急救護(hù)理？ 急救護(hù)理 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供快速的救治護(hù)理。5 什么是急救護(hù)理？ 急救護(hù)理5

2、有效獲取知識(shí)的能力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語言交流能力 敏銳精細(xì)的觀察力 突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 急診護(hù)士需要哪些素質(zhì)？6有效獲取知識(shí)的能力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語言交流能力 敏銳急診理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評(píng)估”“動(dòng)態(tài)評(píng)估”7急診理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（ex

3、posure）8危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：8觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達(dá)39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估生命體征9觀察TPRBP體溫低于35脈搏60次/min 或140快速評(píng)估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末

4、梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。10快速評(píng)估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）11危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：11氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺12氣道梗阻的體征打鼾12系統(tǒng)

5、評(píng)估呼吸評(píng)估評(píng)估方法 床旁觀察評(píng)估 儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音13系統(tǒng)評(píng)估呼吸評(píng)估13異常呼吸的觀察節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評(píng)估14異常呼吸的觀察節(jié)律異常異常呼吸評(píng)估14系統(tǒng)評(píng)估呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1.（1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 95%100% 2. PaCO235 45mmHg

6、3. PH 7.35 7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L5. BE 0 3mmol/LPaO245mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過度，CO2排出過多；15系統(tǒng)評(píng)估呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)PaO260mmHg為缺氧觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.0通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2

7、）：40%-60%16觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估17系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓17快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈SBP80mmHg股動(dòng)脈SBP70mmHg頸動(dòng)脈SBP60mmHg血壓的測量18快速而有效的判讀血壓：血壓的測量18 中心靜脈壓(CVP) 目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)19 中心靜脈壓(CVP) 目的：19中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 正常值：5-12cmH2O

8、 CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴(kuò)血管藥物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）20中心靜脈壓(central venous pressure,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)21中心靜脈壓(central venous pressure,周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差22周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）提示周圍22系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍

9、循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估23系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓23出血部位與失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml24出血部位與失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml25隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽腹腔至少可隱蔽腹膜后間隙可隱藏25判斷有無活動(dòng)性出血溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)鮮紅色、血性量每小時(shí)100ml傷口敷料有無滲血滲液 引流液P、BP監(jiān)測首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg

10、提示休克CVP監(jiān)測CVP低，血容量不足生命體征 面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白灰白紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估26判斷有無活動(dòng)性出血引生面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白灰白系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度27系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能瞳孔27神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大28神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔 28神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷29神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，

11、一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚動(dòng)眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑瞳孔縮小瞳孔散大阿托品、麻黃堿30神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識(shí)障 礙 一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí) 31正 意 意神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí) 313232 Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分

12、 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無反應(yīng) 133 Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分 全身檢查 表情與面容姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚34全身檢查 表情與面容34面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色

13、蒼白，唇舌與結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人35面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰 面容與表情正常人面色紅潤、表情自然、神態(tài)安逸 患病后痛苦、憂郁、疲憊等 臨床常見病容 急性病容36 面容與表情正常人36慢性病容貧血面容二尖瓣面容甲亢面容home37慢性病容貧血面容二尖瓣面容甲亢面容home37 步態(tài)正常人軀干端正、肢體動(dòng)作靈活、步態(tài)穩(wěn)健異常表現(xiàn)醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀式步態(tài)：腦性癱瘓與截癱38 步態(tài)正常人38home39home39皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性與有無出血、水腫、皮疹、

14、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。home40皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性與有無出血、 營養(yǎng)狀態(tài)判斷健康狀況與疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一判斷方法綜合判斷： 依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況。41 營養(yǎng)狀態(tài)判斷健康狀況與疾病嚴(yán) 營養(yǎng)狀態(tài)42 營養(yǎng)狀態(tài)42 營養(yǎng)狀態(tài)身高與體重的關(guān)系 (1)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105(男)-105-2.5(女)肥胖：

15、高20%以上消瘦：低10%以上惡病質(zhì):home43 營養(yǎng)狀態(tài)身高與體重的關(guān)系 home 體位臨床常見體位自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制被動(dòng)體位：不能隨意調(diào)整或變化位置強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置44 體位臨床常見體位44 強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥位：脊柱疾病強(qiáng)迫側(cè)臥位：一側(cè)胸膜炎或胸腔積液強(qiáng)迫坐位：心肺功能不全強(qiáng)迫蹲位：發(fā)紺型先天性心臟病強(qiáng)迫停立位：心絞痛輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲癥角弓反張位：破傷風(fēng)與小兒腦膜炎home45 強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎ho嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦

16、膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。46嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨幽門梗阻。46嘔吐物的觀察(5)顏色： 鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味： 普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味；有

17、機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈與眼球震顫前庭功能障礙。 home47嘔吐物的觀察home47 皮膚顏色： 正常人 蒼白 發(fā)紅48 皮膚顏色：48 皮膚顏色 紫紺 黃染49 皮膚顏色49 皮膚彈性：彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚起，松手后立即復(fù)原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病50 皮膚彈性：50 皮膚溫、濕度溫度濕度出汗情況出汗過多、過少冷汗、盜汗51 皮膚溫、濕度51 皮膚皮膚損傷：皮膚潰破、外傷等皮疹臨床意義評(píng)估內(nèi)容出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布特點(diǎn)、形態(tài)大小、顏色等52 皮膚皮膚損傷：52 皮膚皮膚損傷：常見皮疹斑疹：局部皮膚發(fā)紅，不凸出皮面丘疹 ：局部皮膚顏色改變且凸出皮面斑丘疹：丘疹周圍皮膚有發(fā)紅的底盤蕁麻疹：凸出皮面，蒼白或紅色，大小不等的局限性水腫皰疹水皰疹膿皰疹53 皮膚皮膚損傷：53 皮膚54 皮膚54 皮膚皮下出血瘀點(diǎn) ：直徑5mm血腫：片狀+顯著隆起55 皮膚皮下出血55 皮膚56 皮膚56 皮膚蜘蛛痣與肝掌：蜘蛛痣皮膚小A分支性擴(kuò)張 肝掌57 皮膚蜘