1、急性腎功衰竭診斷思路急性腎功衰竭診斷思路急性腎功衰竭診斷思路定義 急性腎功能衰竭( ):迅速的(逐日或逐周)腎小球濾過率下降和血肌酐及尿素氮上升為特點的一個臨床綜合征,并引起水電解質及酸堿失衡及急性尿毒癥癥狀,文獻和臨床試驗中對此定義的描述很不一致.急性腎功衰竭診斷思路急性腎功衰竭診斷思路急性腎功衰竭診斷思路定義 急性腎功能衰竭( ):迅速的(逐日或逐周)腎小球濾過率下降和血肌酐及尿素氮上升為特點的一個臨床綜合征,并引起水電解質及酸堿失衡及急性尿毒癥癥狀,文獻和臨床試驗中對此定義的描述很不一致.定義 急性腎功能衰竭( ):迅速的(逐日或逐周)腎小定義通常0.5(44)超過基線值50%腎功能下降

2、需要透析治療 定義通常25%或升高1.5倍持續24h以上急性腎衰竭最早開始腎臟替代治療的時間急腎衰不可逆或持續4周 3月 非少尿型少尿型0.5超過24h無尿超過12h0.5超過12小時尿量相對于入量有所減少50%或升高2倍校正的血肌酐或 下降75%或升高3倍或增加0.5并超過4高敏感高特異急性腎衰竭的標準短期內(1-7天)下降25%或升高1.5倍急性腎功衰竭診斷思路課件生存曲線住院時間-天累計生存率生存曲線住院時間-天累計生存率 流行病學 占住院病人 5% 占病人 30% 我國發病率 20-50萬/年 近10Y來死亡率 上升趨勢 流行病 原發病譜的變化 單純 比例下降 多臟器功能障礙綜合征()

3、 老年病人/危重施行手術 傳統的透析技術,透析膜的缺陷。 透析致腎再缺血,延長病程。 預后未見改善 原發病譜的變化預后未見改善 創傷或外科性 內科性敗血 癥或多因素 中毒 1959-1972 1969-1978 1979-1991 2300 638 1295病因改變 100806040200 創傷或外科性 1 國外資料 748患者 36% 年齡70歲 英國統計 50歲以下發病率為13 80歲以上發病率為778 北醫大 80年代收治患者 128例 90-95年收治170例 腎小球疾病增多,腎小管壞死減少 急性腎衰的復雜性增多 國外資料 748患者 36% 年齡70歲腎前性（低灌注） 55-60%

4、腎實質性 35-40% 腎小球疾病 10-30% 腎小管壞死 40-80% 急性小管間質疾病 10-20%腎后性 尿路梗阻 5%急性腎衰的病因構成急性腎衰的病因構成的診斷思路1 急性或慢性腎衰竭的鑒別 2 確定的病變部位 腎性 腎前性 腎后性 3 慢性腎臟損害急性加重4 腎穿刺活檢指征 5 判斷臨床類型和合并癥。的診斷思路1 鑒別急慢性腎衰竭的方法 病程 貧血 多尿 低比重尿 腎臟縮小 鈣磷代謝紊亂 1 鑒別急慢性腎衰竭的方法組別 例數 40 30 病程 (月) 12月 35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(23%) 14(47%)*病程對 的鑒別意義P0.01中

5、華腎臟,1999,2 15 1 病程 (月) 3月 貧血在急慢性腎功能衰竭中的發生率 正常 輕度貧血 中度貧血 重度貧血組 50 12 23 13 2 % 24 60.5 34.3 5.2 組 50 6 16 26 2 % 12 36.4 59.1 4.5兩組貧血的檢出率和嚴重程度無統計學意義 貧血在急慢性腎功能衰竭中的發生率 急性腎衰貧血的可能原因 間質產生，間質病變致導致貧血 全身性疾病伴發貧血 原發性小血管炎 全身嚴重感染 慢性腎衰急性加重 急性腎衰伴出血均可以導致貧血 因此不能以貧血鑒別急慢性腎衰急性腎衰貧血的可能原因 低鈣 高磷在急慢性腎衰竭中的意義 例數 低鈣高磷 低鈣磷正常 39

6、例 12例(30.8%) 10例(25.6%) 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%)兩組比較無顯著性差異。低鈣高磷:慢性腎臟病急性加重、肌紅蛋白血癥、橫紋肌溶解綜合征。 低鈣 高磷在急慢性腎衰竭中的意義尿比重在 和中的鑒別意義 例數 比重 1.025 50 62.5% 32.5% 5% 50 64% 36% 0% P0.05尿比重在 和中的鑒別意義 例數 B超腎臟大小是有用鑒別和的方法臨床發現 1/3的有腎臟增大 中不到1/3的病人有腎臟縮小 大多數病人腎臟大小正常腎實質厚度結合腎臟大小對鑒別更有用 B超腎臟大小是有用鑒別和的方法 腎實質厚度與腎臟大小鑒別 的比較判斷標準 診斷例數

7、 符合例數 符合率以腎臟大小判斷9.2 18 11 9.2 9 6 63%以腎實質厚度 27 17 1.5 15 131.5 12 11 88.8%兩者結合 14 13 13 12 92.6% 腎實質厚度與腎臟大小鑒別 的比較判斷標準 指甲肌酐()鑒別和 組別 例數 50 81.3422.74 50 99.75 29.58 P 0.001 指甲肌酐()鑒別和 組別 診斷符合率 腎活檢診斷診斷符合率 例數組別 53 40 13 75.5% 47 10 37 78.7% 診斷符合率 和鑒別 貧血、血鈣磷可作為參考指標病史對較有意義，而病史常常 不可靠。指甲肌酐、腎臟大小及腎皮質厚度是較 為可靠的鑒

8、別指標。 和鑒別 急、慢性腎衰的鑒別診斷步驟 血肌酐在1-2周中明顯增高 確切的既往腎功能化驗確切既往尿檢慢性間質及小管疾病腎臟體積、腎實質厚度腎淀粉樣變 腎臟腫瘤 指甲肌酐ARFYN正常異常+ 正常急、慢性腎衰的鑒別診斷步驟 血肌酐在1-2周中明顯增高 腎前性特點:腎臟血流灌注不足,腎組織結構保持 完整,腎灌注恢復后腎功可恢復. 出血：創傷, 外科手術,消化道, 產后. 消化液丟失：嘔吐, 胃腸減壓, 腹瀉等. 腎臟丟失：利尿劑, 酮酸中毒. 皮膚和粘膜丟失：燒傷, 高熱. 第三體腔丟失： 胰腺炎,擠壓綜合征,低蛋白血癥 2 確定的病變部位腎前性 出血：創傷, 外科手術,消化道, 產后.2

9、確定 心輸出量減少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病 肺動脈高壓 肺動脈栓塞 全身血管擴張：降壓藥 麻醉劑 敗血癥 肝功能衰竭 過敏反應 藥物： 非甾體類抗炎藥 腎前性（腎前性氮質血癥） 心輸出量減少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病腎前性（腎前致出球小動脈擴張入球小動脈收縮致出球小動脈擴張入球小動脈收縮 腎前性 敏感性尿比重 1.020尿滲透壓() 500 90% 尿鈉() 40 20 95%尿肌酐/血肌酐 40腎衰指數() 1 2 35% 5 可致腎病范圍蛋白尿 4） 嚴重小管功能損傷 腎性糖尿,低滲尿5）腎活檢 最佳診斷依據 1和2再加上3或4可診斷藥物相關急性間質性腎炎 青霉素類 頭孢類 乙胺丁醇

10、 對氨基水楊酸 利 福 平 磺胺 甲基多巴 別嘌呤醇引起的常見藥物 青霉素類 頭孢類 引起的常見藥物治療 肌酐輕度升高，3-5天恢復正常 無需特殊治療 病情較重，肌酐持續增高、腎活檢證實 不能腎活檢，臨床強力提示 強的松1 或2 嚴重腎衰使用甲強 停藥兩周腎功能未恢復，使用激素 激素使用2-3周未改善，加用 2 或 腎活檢證實為慢性損害，免疫抑制劑無效治療 藥物性腎損害的其他臨床類型及引發藥物 腎前性 腎后性 磺胺類、抗腫瘤的藥物 血栓性微血管病 絲裂霉素C 慢性間質性腎炎 青霉素類 頭孢類 馬兜鈴酸 慢性腎衰 二性霉素 順鉑 環孢霉素 丙基硫氧嘧啶 相關血管炎臨床綜合征 主要藥物 藥物性腎損

11、害的其他臨床類型及引發藥物 利福平導致的 國外30年間報道48例 ，溶血性貧血、血小板減少 37 2 5 輕鏈蛋白尿 4 北醫大報道 14例 我院有1例病人利福平導致的利福平導致急性腎衰的特點多為而二次用藥，間隔時間4天-10年血管內溶血：發熱、寒顫、惡心、嘔吐、腰腹痛血小板減少 多表現為 嚴重者對癥支持、輸冰凍血漿 2-3月恢復血清中存在依賴抗體可用間接實驗明確診斷利福平導致急性腎衰的特點 腎臟微血管和腎小球病變 抗腎小球基膜抗體型（ ） 肺出血一腎炎綜合征(綜合征) 抗中性粒細胞胞質抗體型() 韋格納肉芽腫 顯微鏡下型多動脈炎 新月體型腎小球腎炎腎性急性腎功能衰竭 腎臟微血管和腎小球病變腎

12、性急性腎功能衰竭腎小球和小血管性 臨床表現 發生相對較緩（數周數月） 腎小球損害明顯，腎小管損害不突出 腎炎綜合征 相應的特異性的血清學檢查（+） 均需要腎活檢 明確診斷 判斷病情發展階段腎小球和小血管性 臨床表現原發性小血管炎臨床表現流行病學: 中老年男性略多 非特異性癥狀: 呼吸道感染樣癥狀,發熱,疲乏, 關節肌肉疼痛、體重下降腎臟受累: 50%急進性腎炎綜合征原發性小血管炎臨床表現腎外表現: 肺出血,鼻竇炎或副鼻竇炎,鼻甲肥大, 咽鼓管炎,中耳炎,聽力下降,虹膜炎,鞏 膜角膜炎和色素膜炎,關節,肌肉疼痛, 難治性消化道潰瘍,多發性單神經炎.化驗檢查： 白細胞增多、血沉增快、增高 腎外表現

13、: 肺出血,鼻竇炎或副鼻竇炎,鼻甲肥大, 原發性小血管炎診治診斷 血清: 陽性( )腎活檢:腎小球纖維素樣壞死/伴新月體形成免疫熒光:陰性或僅微量免疫球蛋白沉積治療: 激素和環磷酰放有確切療效 原發性小血管炎診治診斷 原有腎病發展加重 、特發性腎病綜合征 腎疾病治療不當 如合并胃腸炎、過度利尿(老年) 大劑量類藥物 腎缺血時使用，停用 藥物后可以恢復。 診斷和治療導致了和、如抗生素、細胞毒、 藥物、中藥、特別是含馬兜鈴酸的中藥，造影劑等 腎臟疾病并發惡性高血壓3 判斷急性加重 占20%在慢性腎衰的基礎上發生 血肌酐在數天內較原基礎值上升50%。下降15% 原有腎病發展加重 、特發性腎病綜合征3 判斷急性加重 4 腎穿刺活檢指征 對臨床判斷有困難的 尤其懷疑為腎性者，除典型的外，均應積極行腎活檢有報道腎活檢結果改變的治療方案達70%。 原因不明,3-6周腎功能不恢復。 臨床懷疑重癥腎小球腎炎 臨床表現符合，但少尿超過2周 懷疑，臨床證據不充分 慢性腎臟疾病的基礎上腎功能突然惡化 臨床無法用單一的疾病解釋 4 腎穿刺活