1、心力衰竭醫療知識心力衰竭醫療知識心力衰竭心衰是指因各種心臟結構和功能異常損害了心室的充盈和射血的能力而出現的一種復雜的臨床綜合征。主要臨床表現是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者的工作能力和生活質量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104）心衰是指由于心功能不正常，心臟不能泵出滿足代謝需要的血液，或只能通過增高充盈壓才能達此目的。（Braunwald E.）充血性心力衰竭和房顫將是面臨的兩大心血管疾病。心力衰竭醫療知識2心力衰竭心衰是指因各種心臟結構和功能異常損害了心室的充盈和心力衰竭的認識發展過程心腎學說(洋地黃,利尿劑)血流動力學說(血管擴張劑,正性肌力藥)神

2、經內分泌學說(ACEI、ARB、-阻滯劑)心室重塑學說細胞喪失、心肌細胞不良性肥厚和間質纖維化（抗重塑劑）心力衰竭醫療知識3心力衰竭的認識發展過程心腎學說(洋地黃,利尿劑)血流動力學說心力衰竭病理生理心肌受損左室射血功能 心臟毒性外周循環血管收縮血流動力學改變心臟重塑和左室功能進行性惡化心衰癥狀發病率和死亡率激活交感神經系統、RAAS系統、內皮素以及其它內分泌系統心力衰竭醫療知識4心力衰竭病理生理心肌受損左室射血功能 心臟毒性外周循環血管心功能分級的方法1、紐約心臟學會(NYHA)分級與預后分級定義預后級無癥狀，活動不受限5年死亡率20級日常活動輕微受限1年死亡率3-25%級輕微日常活動即出現

3、明顯癥狀1年死亡率10-45級休息時即出現心衰癥狀1年死亡率40-50心力衰竭醫療知識5心功能分級的方法1、紐約心臟學會(NYHA)分級與預后分級定2、AHA/ACC新分組方法*（2001年）A級 心衰高危患者，無心臟結構改變，也無癥狀B級 心臟結構發生變化尚無引起心衰癥狀C級 心臟結構變化并伴有心衰臨床癥狀D級 終末期心衰，傳統治療無效，需特殊治療并非取代而是補充NYHA分級； 分類法強調疾病的演變和進展 ； NYHA分級強調心衰病人的臨床癥狀心力衰竭醫療知識62、AHA/ACC新分組方法*（2001年）心力衰竭醫療知識3、Killip分級只適用于急性心肌梗塞的心力衰竭(泵衰竭）級無心力衰竭

4、征象，PCWP可升高病死率0.5%級輕至中度心力衰竭，肺羅音出現范圍小于兩肺野的50%， 第三心音、奔馬律、持續性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現病死率10- 20%級重度心力衰竭，肺羅音出現范圍大于兩肺的50%，急性肺水腫病死率35-40%級心源性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小時 20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分病死率 85-95% 心力衰竭醫療知識73、Killip分級只適用于急性心肌梗塞的心力衰竭(泵衰竭）4、Forrester分級:Forrester急性心力衰竭分級也是由急性心肌梗死患者發展起來的，根據臨床特點和血流動力學特征分為4級

5、臨床上根據外周低灌注(脈搏細速、皮膚濕冷、末梢發紺、低血壓、心動過速、譫妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片異常)進行臨床分級根據心臟指數降低(2.2L/min/)和肺毛細血管壓升高(18mmHg)進行血流動力學分級。 組的死亡率為2.2%，組為10.1%，組為22.4%，組為55.5%。心力衰竭醫療知識8心力衰竭醫療知識8心力衰竭醫療知識9心力衰竭醫療知識9心衰診斷心衰的癥狀（休息或運動時）心功能不全的客觀證據（休息時）對心衰治療有反應 1和2是必須條件3在診斷有懷疑時參考心力衰竭醫療知識10心衰診斷心衰的癥狀（休息或運動時）心力衰竭醫療知識10常規檢查胸片：心影大伴肺上靜脈擴張 （和PCWP不一

6、定相關）血常規、血生化：了解病因，重要臟器 功能和電解質水平心電圖：大多數患者異常心力衰竭醫療知識11常規檢查胸片：心影大伴肺上靜脈擴張 超聲心動圖最重要的無創性檢查，可了解：心腔，心室壁瓣膜形態、功能跨瓣壓差，肺靜脈壓收縮: LVEF舒張功能心力衰竭醫療知識12超聲心動圖最重要的無創性檢查，可了解：心腔，心室壁心力衰其它無創性檢查同位素左右心室功能，心肌供血運動試驗監測評價心功能心力衰竭醫療知識13其它無創性檢查同位素左右心室功能，心肌供血心力衰竭醫療知創傷性檢查CO、PCWP是最重要參數病因診斷：冠造，心肌活檢心力衰竭醫療知識14創傷性檢查CO、PCWP是最重要參數心力衰竭醫療知識14觀察

7、中的診斷方法ANP，BNP動態心電圖HRV心力衰竭醫療知識15觀察中的診斷方法ANP，BNP心力衰竭醫療知識15BNP1586急性呼吸困難患者：急查BNPCHF: 744例（47%）非心源性氣急（但有心功能不全病史）：72例（5%）無CHF：770例（49%）BNP界值100 pgmL: 準確性83.4%BNP界值50 pgmL：陰性預測值：96%N Eng J Med 2002; 347: 161-7心力衰竭醫療知識16BNP1586急性呼吸困難患者：急查BNPN Eng J M常用心功能指標容量指標： 心排出量（CO） 正常值56Lmin 心臟指數（CI） 正常值2.64.0Lminm2

8、心搏出量（SV） 正常值6070mlbeat 心搏指數（SI） 正常值4151 mlm2 LVEDV 正常值90100ml LVESV 正常值3035ml LVEF EF=VEDV-VESV/VEDV 正常約為50%心力衰竭醫療知識17常用心功能指標容量指標：心力衰竭醫療知識17壓力指標：LVEDP 正常值 0.67 1.60Kpa （5 12mmHg） LAP 正常值 0.27 1.60Kpa （2 12mmHg） PAP 正常值 1.60 3.340.541.73KPa （12 25413mmHg） 平均壓 10.67 25.3KPa（8 19mmHg）PCWP 正常值 0.67 1.60

9、KPa（5 12mmHg） 13 20mmHg（輕度增高） 2130mmHg（中度增高） 30mmHg（重度增高）心力衰竭醫療知識18壓力指標：心力衰竭醫療知識18通常 PCWP18mmHg（2.4KPa）肺底出現濕羅音 PCWP25mmHg（3.3KPa）濕羅音12肺野 PCWP30mmHg（4KPa）肺水腫 若無二尖瓣狹窄時，PCWP=LAP=LVEDP 心力衰竭醫療知識19通常 PCWP18mmHg（2.4KPa）肺底出現濕羅音左室收縮功能指標左室面積變化分數LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分數*LV

10、EF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心輸出量*CO（Cardiac Output）4-6L/min心臟指數CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*為臨床相關性較好的指標心力衰竭醫療知識20左室收縮功能指標左室面積變化分數0.28-0.40左室射血分左室舒張功能指標早期快速充盈波E（the Early rapid filling）0.7-1.2m/s左房收縮波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收縮

11、流速*E/A1-2減速時間*DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒張時間*IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms心力衰竭醫療知識21左室舒張功能指標早期快速充盈波0.7-1.2m/s左房收縮波左室舒張功能指標（續）左室收縮期肺靜脈流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒張期肺靜脈流速PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收縮期肺靜脈流速PVa（Velocity of Pulmonary ve

12、in in Atrial contraction）1610cm/s左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈時間TPFR（Time of Peak Filling Rate ）106.6 35ms心力衰竭醫療知識22左室舒張功能指標（續）左室收縮期肺靜脈流速4810cm/s明確心衰及其病因的評估心力衰竭醫療知識23明確心衰及其病因的評估心力衰竭醫療知識23收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別收縮性舒張性病史 冠心病+ 高血壓+ 糖尿病+ 瓣膜病+- 呼吸困難+心力衰竭醫療知識24收縮功

13、能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別收縮性舒張性病史 收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續）收縮性舒張性體格檢查 心臟擴大+ 心音減低+ S3奔馬律+ S4奔馬律+ 高血壓+ 二尖瓣反流+ 肺部羅音+ 浮腫+ 頸靜脈怒張+心力衰竭醫療知識25收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續）收縮性舒張性體收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續）收縮性舒張性X線檢查 心臟擴大+ 肺充血+超聲心動圖 射血分數低+- 左室擴大+- 左室肥厚+心力衰竭醫療知識26收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續）收縮性舒張性X肯定的DHF診斷CHF臨床表現，實驗室檢查（胸片），利尿劑的反應。LV收縮功能正常

14、，LVEF50%（心衰發生72小時內）。LV舒張功能異常，心導管（LVED容量不高壓力升高），LV舒張，充盈，可擴張指數異常。如無3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量負荷過重和心臟外情況下可作擬似診斷。無心衰時檢查LVEF50%，則不能診斷。心力衰竭醫療知識27肯定的DHF診斷CHF臨床表現，實驗室檢查（胸片），利尿劑的心衰診斷內容有無心衰心功能的判斷病因合并的疾病其它心力衰竭醫療知識28心衰診斷內容有無心衰心力衰竭醫療知識28HF癥狀體征HF診斷流程圖ECG, X-ray或BNP評價心臟疾病異常Echo或MRI、核素檢查評價HF病因，誘因，程度和類型選擇治療正常不可能HF正常不可能HF其他診斷檢

15、查如：冠脈造影心力衰竭醫療知識29HF癥狀體征HF診斷流程圖ECG, X-ray或BNP評價心CHF的治療目標改善癥狀、提高生活質量 針對心肌重塑的機制，防止和延緩其發展，降低CHF的死亡率和住院率 心力衰竭醫療知識30改善癥狀、提高生活質量 針對心肌重塑的機制，防止和延心力衰竭 心力衰竭的治療強調在左室功能不全或癥狀出現之前采取治療措施可降低心力衰竭的病殘率和死亡率 強調醫生及患者均應高度重視并控制糖尿病、高血壓、冠心病以及其他心血管危險因素 從源頭阻斷心血管事件鏈，切實做到以預防為主，阻斷心力衰竭的發生和發展。心力衰竭醫療知識31 心力衰竭的治療心力衰竭醫療知識31 治療（一）病因治療：治

16、療基本病因，消除誘因（二）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入 心力衰竭醫療知識32 心衰基本藥物治療心力衰竭醫療知識33心衰基本藥物治療心力衰竭醫療知識33ACEI抑制RAS系統，減少AII生成;抑制緩激肽降解，前列腺素生成增多能完全阻斷Ang的合成、釋放，從而拮抗其強力縮血管和水鈉潴留，而導致降壓、強力利尿、排鈉、降低冠脈阻力、減輕左室肥厚、改善血管內皮的功能、擴張腎血管、減少微蛋白尿、可以阻斷有已知與高血壓和心血管并發癥有關的Ang作用血管神經性水腫與頑固咳嗽ARB目前尚不明確ARB在降低心力衰竭患者死亡率上是否與ACEI同樣有效。不主張與ACEI合用治療HF，對于不能耐受受體阻滯劑的HF可考

17、慮與ACEI聯合應用治療HF。ACEI和ARB的應用心力衰竭醫療知識34ACEIACEI和ARB的應用心力衰竭醫療知識34血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 IIAT2 受體AT1 受體其它AT 受體緩激肽失活多肽血管擴張減緩增生和疾病進展ACE抑制劑替代通路血管緊張素II受體拮抗劑?ACE-I、血管緊張素II受體拮抗劑的作用機制心力衰竭醫療知識35血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 IIAT2 受體AT1 血管緊張素II的作用機制血管緊張素IIAT-I 受體AT- II受體血管收縮血管舒張水鈉儲留抑制細胞增殖細胞凋亡促NO產生及釋放抑制血栓形成促氧化作用抑制組織重構抑制氧化作用抑制細胞纖

18、維化抑制細胞凋亡細胞增殖血管收縮醛固酮分泌細胞纖維化心力衰竭醫療知識36 血管緊張素II的作用機制血管緊張素IIAT-ACEI試驗結果總結 迄今為止39個應用ACEI治療心衰的臨床試驗： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。 所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF35-45%，在利尿劑基礎上加用ACEI；合用或不用地高辛。 結果：都能改善臨床情況 對輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險性下降24%（95%可信限13-33%）。 亞組分析進一步表明ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴大的發展，包括無癥狀性心衰患者。心力衰竭醫療知識37ACEI試驗結果總結心力衰竭醫療知識37轉換

19、酶抑制劑在心衰中的應用目前應用狀況： 適用于所有左室收縮功能不全，不論有無癥狀 適用于舒張功能不全（特別是高血壓所致者） 特別適用于交感活性高和Ag II水平高者 應與利尿劑合用 強調長期應用的效益心力衰竭醫療知識38轉換酶抑制劑在心衰中的應用目前應用狀況：心力衰竭醫療知識38轉換酶抑制劑在心衰中的應用注意的問題： 低血壓的不良作用。應調整利尿劑和其他血管擴張劑的劑量，盡量不要減少ACEI的劑量 腎功能損害。輕度穩定的Cr，可在嚴密觀察下繼續用藥 咳嗽發生率20%，5%需停藥心力衰竭醫療知識39轉換酶抑制劑在心衰中的應用注意的問題：心力衰竭醫療知識39心力衰竭醫療知識40心力衰竭醫療知識40心

20、力衰竭醫療知識41心力衰竭醫療知識41-阻滯劑治療心力衰竭所有病情穩定的級心功能不全患如 無禁忌癥均應給予-阻滯劑，推薦與利尿 劑、ACEI合用。應使病人了解： 開始服用時可有副作用，但大部分 病人 （約90%）可耐受長期用藥； 治療23個月才可出現臨床好轉； 即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發展心力衰竭醫療知識42-阻滯劑治療心力衰竭所有病情穩定的級心功能不全患如心心衰時醛固酮拮抗劑的應用：心衰時醛固酮的不利作用 鈉潴留 鉀、鎂缺失 心肌膠原增生 心室肥厚 心肌去甲腎上腺素釋放 內皮功能異常 HDL-C下降心力衰竭醫療知識43心衰時醛固酮拮抗劑的應用：心力衰竭醫療知識43 有中、重度心力衰竭

21、癥狀的病人應用醛固酮受體拮抗劑由a上升為類建議 根據近年有關醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗結果,對醛固酮受體拮抗劑的具體應用作了更為明確的規定：“血肌酐男性低于2.5 mg/dl、女性低于2.0 mg/dl且血鉀低于5.0 mmol/L的病人,應在嚴密監測腎功能和血鉀的情況下使用醛固酮受體拮抗劑。在不能檢測血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑的危險大于益處”。心力衰竭醫療知識44 有中、重度心力衰竭癥狀的病人應用醛固酮受關于用藥： -受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑在心力衰竭治療中的地位進一步提高。強調ACEI制劑在心力衰竭高危、易患人群階段A的患者使用-受體阻滯劑用于存在心

22、臟形態學改變但無心力衰竭癥狀和體征階段患者患者在應用-受體阻滯劑前，ACEI并不需要用足至高劑量。因為-受體阻滯劑的臨床試驗中，大多數患者并未用高劑量ACEI。而應用低劑量ACEI加-受體阻滯劑的患者較之增加ACEI劑量者，對改善癥狀和降低死亡率危險性更為有益。心力衰竭醫療知識45關于用藥：心力衰竭醫療知識45利尿劑在治療心衰的應用應用于有體液潴留患者；藥效迅速；唯一控制體液潴留藥物；不能單獨用于心衰，不可能保持心衰長期穩定，聯合用藥；其它藥物應用基石；（襻利尿劑與噻嗪類）心力衰竭醫療知識46利尿劑在治療心衰的應用應用于有體液潴留患者；心力衰竭醫療知識心力衰竭醫療知識47心力衰竭醫療知識47常

23、用制劑的用法： A. 速尿20-40mg/次，1-3次/d，無效時1-5mg/h靜滴。(重度心衰時，腎灌注減少，腎小管藥物釋放有限，有利尿劑抵抗，持續靜滴反而有效)每日量可達250-500mg。 B. 利尿酸25-50mg/次，1-2次/d。 C. 丁尿胺1-2mg/次，1-2次/d；或0.2-2mg，靜注，1-2次/d。 D. 雙克25mg/次，1-3次/d。 E. 安體舒通20-40mg/次，34次/d。心力衰竭醫療知識48常用制劑的用法： A. 速尿20-40mg/利尿劑抵抗 在達到水腫消退的治療目標前，利尿劑作用減弱或消失的臨床狀態稱為利尿劑抵抗 利尿劑抵抗與預后不良相關 多見于長期接

24、受利尿劑治療的重度慢性心力衰竭患者 心力衰竭醫療知識49利尿劑抵抗 心力衰竭醫療知識49嚴重心衰時單用大劑量利尿劑效果不 佳時的策略：A. 聯合輸注袢襻性利尿劑：速尿1-5mg/h 泵入，每日劑量250-500mg。B. 聯合使用不同作用部位的利尿劑：袢利 尿劑+噻嗪類(聯合以增加噻嗪類敏感的 氯化鈉轉運)C. 袢利尿劑+滴注腎臟劑量的多巴胺(1-3 ug/kg.min)D. 避免使用非甾體類消炎藥(能抑制多數 利尿劑的利鈉作用)。心力衰竭醫療知識50嚴重心衰時單用大劑量利尿劑效果不 佳時的策略：心力衰竭醫療知識51心力衰竭醫療知識51洋地黃類藥物目前的看法：地高辛可以用于收縮功能不全，可用于

25、改善癥狀和生活質量。不宜用于舒張功能不全。患者應首先應用能降低死亡和住院危險的藥物（ACEI和-受體阻滯劑）。如果癥狀不能控制，再加用地高辛，由于地高辛不能降低死亡率，因而不主張早期應用，不推薦應用于NYHA心功能I級患者。新指南已將對洋地黃的I類建議，改為a類建議。心力衰竭醫療知識52洋地黃類藥物心力衰竭醫療知識52舒張性心力衰竭-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACE抑制劑維持竇性心律肺淤血明顯的可用靜脈擴張劑或利尿劑無收縮功能障礙的情況下禁用正性肌力藥 病因：限制性、肥厚性、浸潤性心肌病；年老尤其患高血壓、冠狀動脈病、糖尿 病、主動脈狹窄、和心房顫動，女性患者更多見； 主要控制已知對心室舒張功能有

26、影響的病理生理因素 （BP13080mmhg、心律失常、減輕心肌缺血、減少中心血容量）心力衰竭醫療知識53舒張性心力衰竭-受體阻滯劑心力衰竭醫療知識53正性肌力藥的靜脈應用 兩類藥物： 受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑 二者通過不同途徑提高心肌細胞漿ca2+濃度，增加心肌細胞收縮力，均屬強效、速效強心藥，僅適宜短期靜脈注射治療急性左心衰竭，不能長期使用治療慢性充血心衰 ，否則可進一步損害心肌，使患者存活時間縮短。心力衰竭醫療知識54正性肌力藥的靜脈應用 兩類藥物： 受體激動劑和磷酸二由于缺乏有效的證據，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥對心臟移植前的終末期

27、心力衰竭、心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用35天心力衰竭醫療知識55由于缺乏有效的證據，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張慢性心衰正性肌力藥的靜脈應用 受體激動劑：多巴酚丁胺及多巴胺。 PDEI：氨力農， 米力農。 推薦劑量：多巴酚丁胺 ,多巴胺：25mg kg-1 min-1； 米力農：0.5 mg kg-1 min-1 心力衰竭醫療知識56正性肌力藥的靜脈應用 受體激動劑：多巴酚丁胺及多巴胺。預后：心衰患者的死亡中大約一半為猝死；EF是一個發展為明顯心衰和死亡的重要預后指標； 腎功能異常已成為心衰最強的危險指標； 心衰患者經最佳治療，活動能力仍明顯下

28、降為心臟不可逆性損害的指標 。心力衰竭醫療知識57心力衰竭醫療知識57三種藥物避免使用抗心律失常藥物: 具有明顯心臟抑制作用和促心律失常作用。可以使用的藥物中，只有胺碘酮對于存活率沒有不良影響。 鈣拮抗劑: 可以使心力衰竭惡化，增加心血管病事件的危險。可以使用的藥物中，只有氨氯地平和非洛地平對于存活率沒有不良影響。非甾體抗炎藥: 可以導致鈉潴留和外周血管收縮，降低利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑的療效，增加其毒性。心力衰竭醫療知識58三種藥物避免使用抗心律失常藥物: 具有明顯心臟抑制作用和促心急性心衰治療原則心力衰竭醫療知識59急性心衰治療原則心力衰竭醫療知識59急性心力衰竭分級與死亡風險“臨床

29、嚴重性”分級:根據末梢循環(灌注)和肺部聽診(充血的表現)進行臨床嚴重性分級。分為級(A組)(皮膚干、溫暖)級(B組)(皮膚濕、溫暖)級(L組)(皮膚干冷) 級(C組) (皮膚濕冷)。此分級在心肌病研究中證實有效，適用于慢性心力衰竭患者，無論是住院患者或門診患者。心力衰竭醫療知識60急性心力衰竭分級與死亡風險“臨床嚴重性”分級:心力衰竭醫療知急性心力衰竭治療目標改善癥狀，穩定血液動力學狀況Clinical Haemodynamic Symptoms PCWP18mmHg （dyspneoea and/or fatigue） CO and / or stroke volume Clinical

30、signs Outcome Body weight Length of stay in the ICU Diuresis Druration of hospitalisation Oxygenation Time to hospital re-admission Laboratory Mortality Serum electrolyte normalisation Tolerability BUN and/or creatinine Low rate of withdrawal from S-bilirubin therapeutic measures Plasma BNP Low incidence of adverse effects Blood glucose normalisation心力衰竭醫療知識61急性心力衰竭治療目標改善癥狀，穩定血液動力學狀況Clini心力衰竭醫療知識培訓課件AHF的治療氧