1、干眼診斷及治療新進展干眼診斷及治療新進展干眼的定義95年定義淚液質或量或淚液動力學異常淚膜不穩定和/或眼表損害07年國際干眼工作組定義一種多因素的淚液和眼表疾病引起眼不適、視覺紊亂、淚膜不穩，具有損害眼表的潛能伴淚膜滲透壓增加和眼表炎癥2干眼診斷及治療新進展干眼的定義95年定義2干眼診斷及治療新進展分類病因分類發病機理分類程度分類3干眼診斷及治療新進展分類病因分類3干眼診斷及治療新進展病因分類：環境因素內環境瞬目少、視屏終端及顯微鏡工作大瞼裂、凝視狀態年老生理變化：淚液容量和流量下降、滲透壓增加、淚膜穩定性下降和Meibomian脂質成分改變雄激素水平低下全身藥物：抗組胺、beta-阻滯劑、抗

2、痙攣、利尿藥、抗精神病4干眼診斷及治療新進展病因分類：環境因素內環境4干眼診斷及治療新進展環境因素外環境相對低濕度：空調、飛行或其它自然環境高風速職業因素：屏幕作業、駕車瞬目減少、瞼裂高度增加5干眼診斷及治療新進展環境因素外環境5干眼診斷及治療新進展干眼的診斷：目前常用方法癥狀問卷調查眼表染色分級：Fl、Rb、lissamine green淚膜穩定性：BUT反射性淚液分泌：Schirmer試驗淚液滲透壓：316mOsm/L (正常淚液滲透壓為305mOsm/L)綜合6干眼診斷及治療新進展干眼的診斷：目前常用方法癥狀問卷調查6干眼診斷及治療新進展 常用的臨床檢查方法BUT：粘蛋白不足、脂質層異常

3、均可使BUT縮短正常人為10秒 鼻側顳側中央上方嚴重者全角膜彌漫著色Asbell PA, Lemp MA. Dry eye disease. p1849干眼診斷及治療新進展中、重度干眼角膜Fl的特征NIH/Industry Work 眼表活體細胞染色角結膜虎紅（Rose bengal ，Rb）染色陽性：淚膜保護異常（淚液成分減少或眼表上 皮異常）眼表上皮變性或死亡無正常粘蛋白覆蓋的健康上皮細胞可被羥甲基纖維素阻斷 2123評分：3個區，每區03分總計9分3分為異常10干眼診斷及治療新進展 眼表活體細胞染色角結膜虎紅（Rose bengal ，眼表活體細胞染色角結膜麗絲胺綠（lissamine

4、green） 染色變性或死亡的細胞著色刺激性比Rb小檢查與評分方法同Rb11干眼診斷及治療新進展眼表活體細胞染色角結膜麗絲胺綠（lissamine gree眼瞼刷上皮病變 12干眼診斷及治療新進展眼瞼刷上皮病變12干眼診斷及治療新進展 干眼的診斷順序由簡到繁病史：用藥情況、工作環境及性質、手術及戴接觸鏡史癥狀：診斷的主要依據依次檢查淚河高度、淚膜中有無過多的碎屑和粘液、BUT、 Schirmer （約6070病人經上述檢查可確診）Fl、Rb，同時注意瞼板腺SIt低下者進行SIIt檢查 SIt正常患者淚液清除率 檢查13干眼診斷及治療新進展 干眼的診斷順序由簡到繁13干眼診斷及治療新進展 標準干

5、眼評估問卷(SPEED問卷）1分者為無干眼癥狀10分者為有干眼癥狀癥狀 0分 1分 2分 3分干澀感異物感疼痛或刺激感燒灼感或流淚 14干眼診斷及治療新進展癥狀 0分 1分 診斷標準1.癥狀（必需）：眼疲勞、異物感、干澀感2.淚膜不穩定（必需）：BUT縮短3.淚液分泌減少：淚河高度變窄、Schirmer test減少4.眼表面損害（加強診斷）：Fl、RB及 Lissamine染色5.淚液乳鐵蛋白減少或淚液滲透壓增加（加強診斷）確診：BUT5秒時，12BUT10秒時，123或12415干眼診斷及治療新進展診斷標準1.癥狀（必需）：眼疲勞、異物感、干澀感15干眼診斷日本干眼診斷標準（2004年以前

6、）1，Schirmer試驗5mm 或酚紅棉絲試驗10mm，BUT 5秒2，角結膜上皮損害（排除其它原因）Fl染色1分Rb染色3分1+2陽性:干眼1或2陽性：可疑干眼16干眼診斷及治療新進展日本干眼診斷標準（2004年以前）1，Schirmer試驗日本2005年后干眼標準干眼可疑干眼癥狀是 是 是 否淚膜質或量異常是 否 是 是上皮損害是 是 否 是取消酚紅棉絲試驗Fl染色3分以上17干眼診斷及治療新進展日本2005年后干眼標準干眼可疑干眼取消酚紅棉目前干眼癥的治療補充淚液保留淚液刺激淚腺生物替代抗炎治療必需脂肪酸環境策略18干眼診斷及治療新進展目前干眼癥的治療補充淚液18干眼診斷及治療新進展補

7、充淚液潤滑劑防腐劑電解質滲透壓粘稠19干眼診斷及治療新進展補充淚液潤滑劑19干眼診斷及治療新進展一般特性含電解質、表面活性劑和粘稠劑的低滲或等滲緩沖液pH中性或微堿性理想的人工淚液無防腐劑、含鉀、碳酸氫鹽和其它電解質多聚物：延長停留時間市售人工淚液：滲透壓181-354 mOsm/L正常淚液滲透壓305 mOsm/L人工淚液與眼表潤滑劑20干眼診斷及治療新進展一般特性人工淚液與眼表潤滑劑20干眼診斷及治療新進展防腐劑BAK最為常用損傷結膜和角膜上皮細胞影響細胞間連接、細胞形狀和微絨毛EDTA（添加劑）增強防腐劑效果增加上皮細胞通透性增加眼表刺激用量 超過4-6次/天加重眼表炎癥反應和角膜上皮病

8、理改變防腐劑細胞壞死21干眼診斷及治療新進展防腐劑防腐劑細胞壞死21干眼診斷及治療新進展Polyquad可分解防腐劑Purite（亞氯酸鈉）：紫外線照射后降解為Cl和水高硼酸鈉：與淚液接觸后降解為O2和水接觸淚膜前降解的防腐劑Visine Pure-Tears 低毒性的新型防腐劑22干眼診斷及治療新進展Polyquad低毒性的新型防腐劑22干眼診斷及治療新進展適用于中重度干眼單劑量包裝價格昂貴，使用不便無防腐劑的人工淚液23干眼診斷及治療新進展無防腐劑的人工淚液23干眼診斷及治療新進展K和 HCO3最為重要K：維持角膜厚度HCO3維持角膜上皮細胞超微結構促進角膜上皮細胞屏障功能恢復維持粘蛋白層

9、人工淚液中的電解質24干眼診斷及治療新進展K和 HCO3最為重要人工淚液中的電解質24干眼診斷及干眼者淚液（晶體）滲透壓升高導致角膜結膜上皮細胞形態和生物化學改變炎癥前的改變與離子的存在有關低滲性的人工淚液Hypotears 230mOsm/LTheraTears 181mOsm/L人工淚液的膠體滲透壓大分子物質決定上皮細胞膜遭到破壞細胞腫脹高膠體滲透壓人工淚液應用到損害的細胞表面細胞脫水，恢復正常生理功能人工淚液的滲透壓25干眼診斷及治療新進展干眼者淚液（晶體）滲透壓升高人工淚液的滲透壓25干眼診斷及粘稠劑：延長藥物眼表停留時間、保護眼表、視物模糊粘蛋白淚膜的穩定依賴于與角結膜相互作用的跨膜

10、粘蛋白的理化特性淚膜的粘膜凝膠作用類似于胃粘膜的粘蛋白淚膜的粘膜凝膠可能有蓄水作用-保存主副淚腺及眼表上皮細胞分泌的液體人工淚液中的粘稠劑26干眼診斷及治療新進展粘稠劑：延長藥物眼表停留時間、保護眼表、視物模糊人工淚液中眼凝膠：停留時間長，視物模糊比眼膏輕眼膏：含礦物油、凡士林，有時含羊毛脂眼膏通常不易長細菌，因此不需要防腐劑羊毛脂刺激性延緩角膜傷口愈合過敏反應防腐劑：對羥苯甲酸脂嚴重干眼癥患者難以耐受眼膏和眼凝膠27干眼診斷及治療新進展眼凝膠：停留時間長，視物模糊比眼膏輕眼膏和眼凝膠27干眼診淚小點栓塞濕房眼鏡接觸鏡保存淚液Tear Retention28干眼診斷及治療新進展淚小點栓塞保存淚

11、液Tear Retention28干眼診斷淚小點栓子的類型可吸收淚小點栓子硅膠淚小點栓子SmartPLUG29干眼診斷及治療新進展淚小點栓子的類型可吸收淚小點栓子硅膠淚小點栓子SmartPL增加眼周的濕度和淚膜脂質層厚度延長瞬目間隔濕房眼鏡30干眼診斷及治療新進展濕房眼鏡30干眼診斷及治療新進展嚴重干眼：保護和水化角膜表面增加視力和舒適感，減少角膜上皮病變治療持續性角膜上皮缺損風險：角膜血管化角膜感染接觸鏡31干眼診斷及治療新進展嚴重干眼：保護和水化角膜表面接觸鏡31干眼診斷及治療新進展局部促淚液分泌劑:Diquafosol（P2Y2受體激動劑）Rebamipide，gefarnate,eca

12、bet sodium(促粘蛋白分泌）15(S)-HETE（MUC1刺激劑）口服促淚液分泌劑：膽堿能激動劑毛果蕓香堿（pilocarpine）Cevilemine刺激淚液分泌Tear Stimulation32干眼診斷及治療新進展局部促淚液分泌劑:刺激淚液分泌Tear Stimulati自體血清、唾液（自體移植）優點無抗原性，含多種上皮營養因子缺點與淚液成分不完全相同無菌及穩定問題無法批量生產需手術（唾液）生物替代Biological Tear Substitutes33干眼診斷及治療新進展自體血清、唾液（自體移植）生物替代Biological T療效和血清的濃度呈劑量依賴性20%100%血清，

13、6id改善癥狀改善干眼癥狀評分、BUT減少眼表染色自體血清34干眼診斷及治療新進展療效和血清的濃度呈劑量依賴性自體血清34干眼診斷及治療新進唾液腺自體移植適應癥僅用于干眼癥晚期（Schirmer1mm)表層上皮結膜化淚小點栓塞后持續眼疼不含防腐劑的人工淚液需q1h副作用唾液為低滲性，過多的唾液會導致角膜水腫、上皮缺損淚腺替代性手術35干眼診斷及治療新進展唾液腺自體移植淚腺替代性手術35干眼診斷及治療新進展自體頜下腺移植術特點游離頜下腺無神經支配，不受進食等因素影響頜下腺分泌液成分幾乎與淚液相近治療重癥干眼療效好禁忌癥SS及大涎腺（包括唾液腺、頜下腺及舌下腺）功能受損者淚腺替代性手術36干眼診斷

14、及治療新進展自體頜下腺移植術淚腺替代性手術36干眼診斷及治療新進展適應癥重癥角結膜干燥癥Schirmer test I2mm/5minBUT 10秒角膜上皮點狀或片狀剝脫其它方法治療無效并發癥分泌過多導管阻塞刺激感自體頜下腺移植術37干眼診斷及治療新進展適應癥自體頜下腺移植術37干眼診斷及治療新進展抗炎治療Anti-inflammatory therapy治療干眼的抗炎藥物環孢菌素皮質類固醇四環素38干眼診斷及治療新進展抗炎治療Anti-inflammatory therapy治療中、重度干眼癥，Bid減少眼表染色及癥狀增加淚液分泌，提高淚液質量增加結膜杯狀細胞數量降低眼表面炎性標志物IL-6

15、的表達降低淋巴細胞活性標志物HLA-DR、CD11a的表達減少凋亡（Fas）減少CD3、CD4及CD8陽性細胞起效慢，用藥時間長CsA(0.05% Restasis）39干眼診斷及治療新進展治療中、重度干眼癥，BidCsA(0.05% Restas抗炎及免疫抑制低濃度、短時間應用用于眼表炎癥較明顯者干眼伴有絲狀角膜分泌物時可加用低濃度激素伴有較嚴重的眼瞼炎時可以全身或局部應用激素注意眼壓糖皮質激素的應用40干眼診斷及治療新進展抗炎及免疫抑制糖皮質激素的應用40干眼診斷及治療新進展1%Remexolone 利美索龍(Alcon)0.2%Loteprednol etabonate 氯替潑洛(Bau

16、sch & Lomb)新型糖皮質激素滴眼液41干眼診斷及治療新進展新型糖皮質激素滴眼液41干眼診斷及治療新進展0.03%testosterone,androgen增加瞼板腺的分泌增加BUT和淚液脂質層的厚度減輕患者的癥狀治療時間3-6個月性激素42干眼診斷及治療新進展性激素42干眼診斷及治療新進展四環素抗菌性抑制菌落分解脂酶的產生抑制酯酶產生，減少瞼板腺分解產物（與干眼相關）抗炎性降低膠原酶、磷脂酶A2和部分基質金屬蛋白酶的活性降低IL-1、TNF-等產生高濃度時抑制葡萄球菌外毒素誘導的細胞因子和趨化因子的產生抗新生血管性43干眼診斷及治療新進展四環素抗菌性43干眼診斷及治療新進展酒渣鼻瞼板腺

17、炎MGD、葡萄球菌性瞼緣炎口服四環素/強力霉素（tetracycline/doxycycline) 四環素250mg qid或強力霉素50mg bid四環素的應用44干眼診斷及治療新進展酒渣鼻四環素的應用44干眼診斷及治療新進展米諾環素、多西環素特點：組織濃度高、低腎排出、半衰期長、與血清蛋白結合率高、光敏性低治療后瞼緣炎：多西環素20mg Bid 多西環素50-100mg qd 23個月四環素衍生物45干眼診斷及治療新進展米諾環素、多西環素四環素衍生物45干眼診斷及治療新進展18碳的-6和-3脂肪酸，通過食物攝取-6是花生四烯酸和某些炎癥前脂質介質（PGE2和LTB4）的前體-3抑制PGE2

18、和LTB4的合成，阻止IL-1和TNF-等的產生必需脂肪酸Essential Fatty Acid食物中-6是-3的2025倍，因此要補充-346干眼診斷及治療新進展18碳的-6和-3脂肪酸，通過食物攝取必需脂肪酸Ess口服可改善眼刺激癥狀和眼表麗絲胺綠染色減少結膜HLA-DR必需脂肪酸Essential Fatty Acid47干眼診斷及治療新進展必需脂肪酸Essential Fatty Acid47干眼抗炎特性降低凋亡刺激淚液分泌增加淚膜的脂質層必需脂肪酸Qmega348干眼診斷及治療新進展抗炎特性必需脂肪酸Qmega348干眼診斷及治療新進展干眼診斷及治療新進展培訓課件環境對策全身抗膽堿

19、能藥物的使用減少和避免干燥的環境（如空調的使用）視頻終端低置電腦前工作或閱讀時注意周期性地眨眼濕性環境在干燥氣候和高緯度地區尤其要注意夜間眼表暴露者可以考慮使用泳鏡或眼瞼縫合50干眼診斷及治療新進展環境對策全身抗膽堿能藥物的使用50干眼診斷及治療新進展干眼的輔助用藥角膜修復劑 貝復舒金因舒易貝角膜營養劑角膜修復與營養劑小牛血去蛋白提取物（小牛血清）51干眼診斷及治療新進展干眼的輔助用藥角膜修復劑 51干眼診斷及治療新進展 角膜營養代謝 糖代謝：提供能量，維持角膜的功能 氨基酸代謝：合成蛋白質，維持上皮不斷更新 其他：如：核苷酸、維生素A、C，生長因子52干眼診斷及治療新進展 角膜營養代謝 糖代

20、謝：提糖代謝 角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能 葡萄糖大部分來自于房水，約占90% 其余10%來自于結膜、角膜緣血管及淚液 所需氧氣：內皮細胞房水上皮細胞空氣53干眼診斷及治療新進展糖代謝 角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能內皮細胞房水上皮 糖代謝 糖代謝 維持角膜正常功能所需能量，而能量的直接來源 是葡萄糖代謝后產生的三磷酸腺苷，即ATP 葡萄糖無氧酵解有氧代謝占85%-88%乳酸占12%-15%+ 2ATP36 ATPO2O2O2O254干眼診斷及治療新進展 糖代謝 糖代 氨基酸代謝 角膜上皮不斷更新，需要合成大量蛋白質 55干眼診斷及治療新進展 氨基酸代謝 角膜上皮不斷更新，需 生長因子 許多生長因子參與維持角膜結構和功能的正常 主要包括：表皮生長因子 EGF 轉化生長因子 TGF 成纖維細胞生長因子 FGF 神經生長因子 NGF56干眼診斷及治療新進展 生長因子 許干眼診斷及治療新進展角膜上皮損傷的修復主要由上皮細胞的增殖、移行和粘附來完成修復受損角膜上皮需要蛋白質合成增加和糖代謝提供能量57干眼診斷及治療新進展角膜上皮損傷的修復修復受損角膜上皮57角膜修復與眼表營養小牛血去蛋白提