1、白血病的概念白血病是造血干/祖細胞發生惡變白血病的概念白血病是造血干/祖細胞發生惡變白血病的概念分化障礙增殖失控 原始和幼稚細胞增生累積凋亡受阻浸潤其它器官和組織原始和幼稚細胞（白血病細胞） 白血病的概念分化障礙白血病的概念臨床表現：正常造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發熱、出血浸潤：肝脾淋巴結腫大、皮膚、中樞神經系統等浸潤白血病的概念臨床表現：急性白血病分型FAB分型: 細胞形態學及細胞化學染色AML: M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL: L1、L2、L3 WHO分型: 2008年修訂 MICM急性白血病分型FAB分型: 細胞形態學及細胞化學染色世界衛生組織(WHO)AML

2、分類 伴有重現性遺傳學異常AML AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓異常嗜酸粒細胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16) (p13;q22),(CBF/MYH11) APLAML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及變異型 AML伴有11q23(MLL)異常 伴有多系病態造血AML 繼發于MDS或MDS/MPD 無先期MDS或MDS/MPD 治療相關性AML和MDS 烷化劑相關型 拓撲異構酶抑制劑相關型(某些可為淋巴細胞型) 其他型 世界衛生組織(WHO)AML分類世界衛生組織(WHO)AML分類 伴有重現性遺

3、傳學異不另做分類的AML AML 微分化型 AML 無成熟型 AML 有成熟型 急性粒單核細胞白血病 急性原始單核細胞 / 急性單核細胞白血病 急性紅白血病（紅系 / 粒單核系和純紅系白血病） 急性巨核細胞白血病 急性嗜堿粒細胞白血病 急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化 髓系肉瘤 AML: 急性髓系白血病； APL: 急性早幼粒細胞白血病 MDS: 骨髓增生異常綜合征； MPD:骨髓增殖性疾病 不另做分類的AML AML 微分化型AML: WHO分類的特點 與FAB分類的區別 1. WHO分類綜合白血病形態學、免疫表型、遺傳學和患者臨床特征作為分類診斷標準，盡可能使每一亞類 成為具有不同實驗、臨床、預

4、后特點的特定病種。 而FAB分類是簡單的形態學分類。 2. WHO分類中診斷AML的血或骨髓原始細胞下限從FAB的30%，降為20%。 AML: WHO分類的特點 與FA造血系統疾病常用的診斷方法形態學(Morphology) : 細胞學：外周血涂片、骨髓涂片 組織學：骨髓活檢、淋巴結活檢免疫學(Immunology ) ：免疫組織化學 流式細胞學分析細胞遺傳學(Cytogenetics) ： 染色體核型分析、熒光標記探針的原位雜交(FISH)分子生物學(Molecular) ： 白血病融合基因(PCR、RT-PCR) ；基因突變；克隆性基因重排；正常基 因表達水平過高（ DNA測序）MICM

5、造血系統疾病常用的診斷方法形態學(Morphology) :細胞學-骨髓涂片細胞形態保存完好，各系、各階段細胞分辨較容易可能會出現干抽或稀釋，影響診斷不能觀察骨髓組織的結構及其全貌。不易察覺早期的腫瘤細胞浸潤。細胞學-骨髓涂片形態學 M細胞學-骨髓涂片細胞形態保存完好，各系、各階段細胞分辨較容易組織學-骨髓活檢常規做HE染色和網織纖維染色及HGE染色。可以對細胞密度、組織結構、造血成分的比例及分化情況和間質情況等進行評估，不存在標本稀釋問題。腫瘤、骨髓纖維化、特別是骨髓增生性疾病的診斷非常重要。細胞形態沒有細胞涂片保存好。組織學-骨髓活檢形態學 M組織學-骨髓活檢常規做HE染色和網織纖維染色及

6、HGE染色。組鞘液流動室免疫學 I-流式細胞學鞘液流動室免疫學 I-流式細胞學光散射檢測原理FluorescenceFALS SensorFluorescence detector免疫學 I-流式細胞學光散射檢測原理FluorescenceFALS Sensor外周血白細胞分類免疫學 I-流式細胞學外周血白細胞分類免疫學 I-流式細胞學正常BM細胞的圖形（CD45/SSC）免疫學 I-流式細胞學R8：幼稚細胞群，正常骨髓中此群細胞數量極低或空缺正常BM細胞的圖形（CD45/SSC）免疫學 I-流式細胞學正常骨髓細胞的流式分布1：淋巴細胞區2：中晚幼粒細胞區3：單核細胞區4：原始幼稚細胞區5：嗜

7、酸細胞區6：有核紅細胞、或 細胞碎片區免疫學 I-流式細胞學正常骨髓細胞的流式分布1：淋巴細胞區免疫學 I-流式細胞學正常/白血病細胞免疫標志特點干祖（原始細胞）：CD34、CD117、HLA-DR、CD38。髓系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64； 分化抗原：CD14、CD15。T系：CD3、CD5、CD7，分化抗原：CD4、CD8。B系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。免疫學 I-流式細胞學大多數情況下,B細胞系淋巴瘤CD19、CD20陽性，分化早期CD20陰性，CD10、CD34陽性；分化晚期CD5、CD23陽性正常/白血病細胞免疫

8、標志特點干祖（原始細胞）：CD34、CD特征性表型成熟B淋巴細胞：CD10（-），CD20（+）；單核細胞：CD14（+）；T淋巴細胞： CD3（+）；AML-M3特點：符合髓系：CD13、CD33均(+)；淋系（CD3、CD20等）為陰性；單核系（CD14）為陰性；原始細胞標記（ CD34、CD117、HLA-DR、 CD11b、CD38）為陰性。免疫學 I-流式細胞學特征性表型成熟B淋巴細胞：CD10（-），CD20（+）；免各系發育特征泛B標志：CD19，HLA-DR，cCD79a/CD22；幼稚B標志：CD34，TdT，CD10；成熟B標志：CD23，CD5。泛T：CD2，CD5，CD

9、7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a，CD4/8；成熟T：CD3，CD4，CD8。全單核細胞標志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚單核細胞標志：CD34，CD117；成熟單核細胞標志：CD14，CD64。全粒細胞標志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒細胞標志：CD34，CD117，HLA-DR；成熟粒細胞標志：CD15，CD11b，CD10，CD64。T-ALL特點：1. 幼稚T細胞數量增多：CD34+，TdT+；2. 泛T標志丟失；3. CD4/8雙陽或CD4/8單陽。免疫學 I-流式細胞學各系發育特征泛B標志：CD19，HLA-DR，cCD79a/診斷白血病主要標志：

10、B-ALL: CD34，HLA-DR， CD19， CD10+/-，cCD79aT-ALL: CD34， cCD3，CD38， CD7， CD2+/-， CD5+/-AML: CD34+， CD117+，CD33+，CD13+，cMPO+M3: CD34（-）， HLA-DR（-），淋系（-），單核（-）M2: CD19+，t(8, 21)M4/M5: CD14+M6: GlyA+， CD71+M7: IIb/IIIa(CD41/CD61)+免疫學 I-流式細胞學診斷白血病主要標志：免疫學 I-流式細胞學雙表型急性白血病診斷的積分系統白血病免疫分型的積分系統：0.5分：髓系CD14、CD15、

11、CD64；B淋巴系TdT、CD24；T淋巴系TdT、CD7、CD1a。1分：髓系CD13、CD33、CD117、CD65；B淋巴系CD19、CD20、CD10；T淋巴系CD2、CD5、CD8、CD10。2分：髓系MPO；B淋巴系cCD79a、cCD22、cIgM；T淋巴系c/mCD3、抗TCR。髓系積分2分，淋系積分2分才能確立雙系列或雙表型白血病診斷，急性混合性白血病免疫學 I-流式細胞學雙表型急性白血病診斷的積分系統白血病免疫分型的積分系統：免疫惡性前體與外周（成熟）淋巴細胞疾病的鑒別 前體細胞型: ALL,淋巴母細胞淋巴瘤 B: 除了B細胞標志外,CD45dim/-、 CD34+、TdT

12、+、CD10+ T: 除了T細胞標志外,CD45dim/-、CD34+、 TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a 外周(成熟) 細胞：無以上前體細胞標記 B T免疫學 I-流式細胞學惡性前體與外周（成熟）淋巴細胞疾病的鑒別 前體細胞型: A細胞遺傳學C細胞遺傳學C 一些染色體有診斷價值: 如重現性染色體異常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、 t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)可直接診斷急性白血病； 一些染色體和/或基因有輔助診斷價值，如5q-、-7、7q-、+8、20q、-Y、P53 高度疑似MDS等；

13、有-7、5q-、 t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、復雜染色體等的急性白血病預后不好染色體的診斷價值細胞遺傳學C 一些染色體有診斷價值: 如重現性染色體異常，如t(8;21 AML的遺傳學異常單一異常：45%2種異常：55%-5/5q-；-7/7q-；8；-Y；+11；+13；+21; +223q26； del(9q)t(6;9)； t(9;22)等急性髓系白血病（AML）異質性較高，大約55%的AML患者可檢出各種染色體異常，染色體具有獨立的預后價值。約40-50%的AML患者染色體核型正常，需通過基因檢測進一步分層。t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(1

14、6;16)5-10%11q23異常3-5% AML的遺傳學異常單一異常：45%-5/5q-；-7/7qAML常見分子異常N Engl J Med. 2012;366(12):1079-89. 與AML相關聯的基因甚多，97.3%的AML患者至少有一種基因突變。AML常見分子異常N Engl J Med. 2012;3631種白血病融合基因篩查1. AML1/EAP(1)2. AML1/ETO(1)3. AML1/MDS1(2)4. BCR/ABL(4)5. CBF/MYH11(8)6. DEK/CAN(1)7. dupMLL(5)8. E2A/HLF(3)9. E2A/PBX1(2)10. F

15、IP1L1/PDGFR(4)11. MLL/AF10(18)12. MLL/AF17(1)13. MLL/AF1p(4)14. MLL/AF1q(4)15. MLL/AF4(12)16. MLL/AF6(4)17. MLL/AF9(8)18. MLL/AFX(4)19. MLL/ELL(8)20. MLL/ENL(4)21. NPM/ALK(1)22. NPM/MLF1(1)23. NPM/RAR(2)24. PLZF/RAR(2)25. PML/RAR(5)26. SET/CAN(1)27. SIL/TAL1(1)28. TEL/ABL(2)29. TEL/AML1(2)30. TEL/PD

16、GFR(1)31. TLS/ERG(5)分子生物學M31種白血病融合基因篩查1. AML1/EAP(1)2. A治療后白血病緩解（用形態學方法檢測不出，其它部位也無腫瘤浸潤），但用更敏感的技術仍可檢測到白血病細胞，稱為微小殘留腫瘤（MRD）檢測MRD 的方法主要包括流式細胞分析技術（FCM）或基因定量或熒光標記的原位雜交技術（FISH）微小殘留白血病（MRD)治療后白血病緩解（用形態學方法檢測不出，其它部位也無腫瘤浸潤用流式細胞技術檢查出急性淋巴細胞白血病，即使只有0.01%, 均復發；而對AML，95% 復發PML-RARA 陽性的APL，如反復檢測出PML-RARA，即使僅有 10-4-6

17、，幾乎都復發，需要積極處理AML1-ETO 基因，如持續100109/L FLT3-ITD基因突變同時合并以下指標至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常，3年總生存率為14.5% 無FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突變 混合型白血病AML危險分層指標 高危險:AML危險分層指標 低危險AML : 染色體正常且無FLT3-ITD基因突變，但有NPM1+及IDH1或IDH2突變者 無c-KIT基因突變及-Y的 t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/

18、t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危險AML：不符合以上AML危險分層指標 低危險AML :AML患者染色體核型正常染色體核型異常中危低危高危45%55%AML 11種基因突變篩查 FLT3-ITD基因突變同時合并以下指標至少一種：TET2、DNMT3A、 MLL-PTD突變或+8染色體異常 無FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突變。 染色體正常且無FLT3-ITD基因突變，但有NPM1+及IDH1或IDH2 突變者的預后最好 無基因突變者 無KIT基因突變的t(8;21)/AML1-ETO+或inv16/CBFB-MYH11+AML。精細分層流程AML患者染色體核型正常染色體核型異常中危低危高危45%55預后等級細胞遺傳及分子異常10年總生存率（OS）治療方向低危組t（8；21）/inv（16）/t（16；16）染色體異常及NPM1或者孤立CEBPA突變伴正常染色體核型69%多療程阿糖胞苷化療為主中危組正常染