1、寬QRS心動過速診斷策略浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院何方田寬QRS心動過速診斷策略浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院好書共享由本人歷時三年半撰寫的臨床心電圖詳解與診斷 一書已于今年3月份由浙江大學出版社出版，全書分4篇共50章，配上近700幅精彩圖片，圖文并茂，內容翔實而精練 ，著重闡述各種心電現象的基本概念、發生機制、心電圖特征及臨床意義。好書共享由本人歷時三年半撰寫的臨床心電圖詳解與診斷 一書好書共享第一篇 P、QRS、T 、U各波段正常值及其異常改變（共8章）第二篇 各種心律失常及其心電現象（共32章）第三篇 常見的心臟病、電介質紊亂及抗心律失常藥物所致的心電圖改變（共6章）第四篇 心電學中特

2、殊檢查、論文寫作技巧及疑難心電圖精解（共4章）好書共享第一篇 P、QRS、T 、U各波段正常值及其異常改寬QRS心動過速診斷策略課件一、寬QRS心動過速概況寬QRS心動過速是臨床上常見的危急癥之一。系指QRS波群寬大畸形（時間0.12s）、頻率100次/min的心動過速。分為單形性、多形性、雙向性及尖端扭轉性等，以單形性最為常見。多見于冠心病、心肌病、電解質紊亂及藥物中毒等。一、寬QRS心動過速概況寬QRS心動過速是臨床上常見的危急癥二、寬QRS心動過速的類型（1）室性心動過速（起源于希氏束以下，約占80%）（2）室上速伴束支阻滯或心室內差異性傳導（約占15%）（3）室上速伴預激綜合征（約占5

3、%）（4）快心室率型房撲、房顫伴束支阻滯、心室內差異性傳導及預激綜合征二、寬QRS心動過速的類型（1）室性心動過速（起源于希氏束以寬QRS心動過速診斷策略課件三、室性心動過速心電圖特征（一）基本特征（1）QRS波群寬大畸形，時間0.12s。（2）頻率多在100250次/min。（3）存在房室分離或有室性融合波、竇性奪獲出現。此點特異性高，但敏感性低 。三、室性心動過速心電圖特征（一）基本特征陣發性室性心動過速PPPPPP陣發性室性心動過速PPPPPP三、室性心動過速心電圖特征（二）特殊征象（1）胸導聯QRS主波方向一致性，即V1V6導聯均呈純粹的R型或QS型 。（2）V1導聯QRS波群呈單相R

4、波或呈M型，其R波前峰后峰，稱為左突耳征（兔耳征）；呈雙相波，如呈QR、qR、Rs、RS型；V6導聯呈QS、QR或RS型，其R/S1。三、室性心動過速心電圖特征（二）特殊征象寬QRS心動過速診斷策略課件寬QRS波群呈左突耳征（兔耳征）室性心動過速V1寬QRS波群呈左突耳征（兔耳征）室性心動過速V1三、室性心動過速心電圖特征（二）特殊征象（3）當QRS波群類似左束支阻滯時，V1導聯有R（r）波0.03s，R（r）-S間期0.06s（從R波起始至S波最深點的時間），V6導聯呈QS、QR或RS型，其R/S1。三、室性心動過速心電圖特征（二）特殊征象寬QRS心動過速診斷策略課件三、室性心動過速心電圖特

5、征（二）特殊征象（6）心電軸極度右偏或無人區電軸或原有束支阻滯者，其心動過速時電軸、QRS波形有明顯變化或V1導聯為負相波伴電軸右偏。這些改變僅出現在室性心動過速中。三、室性心動過速心電圖特征（二）特殊征象PPPPPPPPPPPPPPPPPP四、室上速伴束支阻滯心動過速發生前，患者就存在永久性或持續性右束支阻滯或左束支阻滯。（1）右束支阻滯（約占2/3）：心動過速時QRS波群呈右束支阻滯特征；右束支阻滯的出現與心率快慢無關；恢復竇性心律時，仍呈右束支阻滯圖形。（2）左束支阻滯(約占1/3)：心動過速時QRS波群呈左束支阻滯特征，時限多0.14s；左束支阻滯的出現與心率快慢無關；恢復竇性心律時，

6、仍呈左束支阻滯圖形。四、室上速伴束支阻滯心動過速發生前，患者就存在永久性或持續性五、室上速伴心室內差異性傳導心動過速發生前，患者QRS波形正常；心動過速發生時，QRS波形呈右束支阻滯型或左束支阻滯型，屬3相性束支阻滯。（1）呈右束支阻滯型（約占85%）：心動過速時QRS波群呈右束阻滯型；右束支阻滯的出現與快心率有關；恢復竇性心律時右束支阻滯消失。（2）呈左束支阻滯型（約占15%）：心動過速時QRS波群呈左束支阻滯型；左束支阻滯的出現與快心率有關；恢復竇性心律時左束支阻滯消失。五、室上速伴心室內差異性傳導心動過速發生前，患者QRS波形正六、室上速伴預激綜合征包括預激綜合征（A型、B型）、Maha

7、im纖維預激綜合征。心動過速的QRS波群起始部有“”波，QRS波形與既往預激波形相似，但更寬大畸形，表現為逆向型房室折返性心動過速的心電圖特征。（1）A型預激綜合征（2）B型預激綜合征六、室上速伴預激綜合征包括預激綜合征（A型、B型）、Maha陣發性室上性心動過速伴B型預激綜合征陣發性室上性心動過速伴B型預激綜合征六、室上速伴預激綜合征（3）Mahaim纖維預激綜合征：絕大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滯圖形，其心電圖特征：心動過速的QRS波群起始部有“”波，QRS波群時間增寬，但0.15s；心動過速的頻率在140275次/min；導聯QRS波群呈R型，導聯呈rS型，電軸左偏0-75；胸

8、前導聯QRS主波向下轉為向上的過渡區在V4導聯之后。 六、室上速伴預激綜合征（3）Mahaim纖維預激綜合征：絕大陣發性室上性心動過速伴Mahaim纖維預激綜合征陣發性室上性心動過速伴Mahaim纖維預激綜合征七、寬QRS心動過速診斷進展（一）1978年 Wellens四步診斷法（二） 1988年Kindwall診斷流程：由5條標準組成，專用于右室室速的診斷（三） 1991年Brugada 提出新的階梯式診斷方法和步驟：（1）四步診斷法：適用于室性心動過速與室上性心動過速伴心室內差異性傳導的鑒別。（2）補充的三步診斷法：適用于室速與室上速伴預激的鑒別 （四） 2019年Vereckei四步診斷

9、法（五） 2019年Vereckei新的四步診斷法七、寬QRS心動過速診斷進展（一）1978年 Wellens八、 Vereckei新的四步診斷法（2019年）強調aVR導聯在寬QRS心動過速診斷和鑒別診斷中的價值，提出新的4步診斷法。準確率為91.5%，對室速診斷的敏感性為96.5%，特異性為75%。該4步診斷法具有簡單、快捷、準確的優點。八、 Vereckei新的四步診斷法（2019年）強調aVR八、 Vereckei新的四步診斷法（2019年）（1）若aVR導聯QRS波群出現起始R波，即呈R型、RS型，則為室速；若不是，則進入第2步。（2）若QRS波群起始r波或q波時間0.04s，則為室

10、速；若不是，則進入第3步。（3）若出現起始負相、主波向下QRS波群的下降肢有頓挫，則為室速；若不是，則進入第4步。（4）測量Vi與Vt的比值：若Vi/Vt1，則為室速；若Vi/Vt1，則為室上性心動過速。八、 Vereckei新的四步診斷法（2019年）（1）若aaVR導聯Vi與Vt比值的測量與計算aVR導聯Vi與Vt比值的測量與計算aVR導聯Vi與Vt比值的測量與計算aVR導聯Vi與Vt比值的測量與計算利用aVR導聯診斷室速新流程利用aVR導聯診斷室速新流程aVR導聯起始呈R型室速（符合第1步診斷標準）aVR導聯起始呈R型室速（符合第1步診斷標準）aVR導聯起始r波時間0.04s （第2步診

11、斷標準）、胸前導聯QRS主波均向下的室速aVR導聯起始r波時間0.04s （第2步診斷標準）、胸前aVR導聯起始q波時間0.04s（第2步診斷標準）、無人區電軸的室速aVR導聯起始q波時間0.04s（第2步診斷標準）、無人區aVR導聯呈QS型且下降肢頓挫，符合第3步室速診斷標準aVR導聯呈QS型且下降肢頓挫，符合第3步室速診斷標準寬QRS心動過速時在aVR導聯常見的圖形寬QRS心動過速時在aVR導聯常見的圖形九、結合既往心電圖改變 （1）心動過速時QRS波形與既往室性早搏形態一致，則為室速。（2）若原有束支阻滯，心動過速時其電軸、QRS波形發生明顯改變者，則提示為室速；若無明顯變化，則為室上速伴束支阻滯。（3）有異常Q波或其它肯定心肌缺血的心電圖改變，發生寬QRS心動過速時，室速可能性較大。九、結合既往心電圖改變 （1）心動過速時QRS波形與既往室性十、輔助試驗及臨床表現 （1）刺激迷走神經方法能抑制心動過速，強烈提示為室上速。（2）記錄食道心電圖，能查清有無房室分離，是診斷室速最簡便、最有效的方法，值得推廣。（3）一般來說，室上