1、CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注 ？廣東省潮州市中心醫(yī)院ICU蔡毅峰CRRT濾器CRRT基本原理分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion對流作用 Convection吸附作用 Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用 UltrafiltrationCRRT基本模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDFPRISMAS 動脈廢液透析液CVVHDF血管通路封 管封管液： 肝素鈉 2ml + NS 2ml封管法： NS 5ml脈沖推注封管液 0.81.2ml (q.d)啟 用： 抽出封管液(原液量+1ml)遺棄堵管防治1.封管： q.d；抽出封管液(原液量+0.5ml)遺棄 NS5ml脈沖推注封管

2、液2.維護(hù)： 不用血透導(dǎo)管輸液；3.補(bǔ)救： 尿激酶35萬u生理鹽水2ml稀釋，注入導(dǎo)管保留2030min再抽出。預(yù)充：8ml/(kg體重)，用全血預(yù)充體外循環(huán)管路；休克或膠體滲透壓低的可用血漿或人工膠體預(yù)充管路；血泵流速：兒童血容量少、導(dǎo)管口徑細(xì)，血流緩慢，易致濾器和濾壺凝血，以510ml/kg較合適；超濾率：超濾應(yīng)持續(xù)、緩慢進(jìn)行，太快可致血壓波動。結(jié)束治療步驟1.停止肝素30分鐘。2.準(zhǔn)備1:1肝素鹽水封管液4ml、10ml注射器裝滿NS、2個肝素帽。3.將置換液、PBP、脫水調(diào)“0”。4.血泵流速降低“30-60ml/min”。5.“停止” 快速斷開動脈端“恢復(fù)” 空氣回血；5mlNS脈沖

3、推注血路動脈端 1:1肝素NS封管。6.“空氣”報警斷開靜脈端“結(jié)束治療”關(guān)機(jī)； 5mlNS脈沖推注血路靜脈端 1:1肝素NS封管。7.血路體外段無菌紗布包扎固定。CRRT置換液成品藥液： 優(yōu)點：無菌袋裝，有效期相對較長（一般為6個月） 缺點：乳酸鹽配方，不適于肝功能異常或嚴(yán)重代謝性酸中毒的的患者自行配制藥液： 優(yōu)點：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時調(diào)整配方 缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會出現(xiàn)人為錯誤和污染；國家 政策限制物質(zhì)血漿自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+ mmol/L2.1-2.5 2.0Mg+ mmol/L2.0-3.0 2.1Na+ mmol/L135-14

4、5146HCO3- mmol/L22-27 29.7 K+ mmol/L3.5-4.54.0CRRT的抗凝適當(dāng)?shù)目鼓秊槭裁矗靠鼓齽┑倪x擇肝素低分子肝素生理鹽水沖洗局部抗凝：肝素-魚精蛋白 枸櫞酸 前列環(huán)素 阿加曲班肝素管路預(yù)沖(12500U/L)負(fù)荷量：1000-3000U維持量：515U/Kg/h監(jiān)測APTT 30-45s or 2 timesACT 180-220s臨床低分子肝素管路預(yù)沖(12500U/L or 20mg/L)負(fù)荷量：515U/Kg維持量：10U/Kg/h監(jiān)測Xa因子臨床濾器TMP影響因素及調(diào)整策略blood in膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜影響因素濾器膜超濾系數(shù)濾

5、器膜面積中空纖維內(nèi)外壓力膠體滲透壓其他如何處理及時記錄，尋找原因減少 置換液量，減少脫水量增加前稀，減少后稀肝素一次性推注3-5mg/L，或增加維持量增加血流量更換濾器 二級水平 調(diào)節(jié)每小時的超濾率大于每小時的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計表計算出達(dá)到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運(yùn)用廣泛，能達(dá)到預(yù)計液體平衡。三級水平 通過調(diào)節(jié)每小時的凈平衡，從而達(dá)到特定的血流動力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動脈契壓（PAWP）或平均動脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。南京總醫(yī)院CBP治療液體出入量統(tǒng)計表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000 ml250 5= 1250 ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營養(yǎng)：1500ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量2000ml脫水計劃總?cè)肓靠偝隽砍瑸V量總超濾量每袋出量236502800200022850 4570mlCRRT液體管理中醫(yī)護(hù)配合1. 配方一定要準(zhǔn)確脫水計劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾 輸入液量 由醫(yī)生決定 預(yù)計脫水量 由醫(yī)生決定 出量 根據(jù)病人實際情況 CRRT出超 由護(hù)士執(zhí)行4. NaHCO3在整個治療中均勻補(bǔ)充，逐漸糾正酸中毒