1、肺外結核的化學治療 肺外結核的化學治療 北京胸科醫院張燕生 隨著肺結核在全球逐漸得以控制,肺外臟器結核 在結核病中所占的比例在一些國家有增多趨 勢卜.選種情況的發生可能是由于肺外結核多為 各臟器內靜止病灶在潛伏相當長的時間后才發病所 致,因此受近期內結核病流行病學變化的影響不如肺 結核顯著” 近十余年來,結核病化學藥物治療的研究出現重 大進展,傳統的治療觀點被迅速更新.這種情況首先 見諸于肺結核.肺外結核是否可以參照肺結核的成功 經驗?是否也可以采用短程化療?療程以多長為宜?經 過近年的艋床試用之后,肺外結核亦取得了一定的成 功經驗 肺外結核具有與肺結核相同的病原和類似的疾病 過程實驗研究表明

2、,骨腎,胸膜,腹膜,心包等 肺外結核病灶內的活菌數大大低于肺內結核病 灶卅.另一方面,這些肺外臟器多具有豐富的血 液循環.抗結核藥物易于進入組織內倒如異煙肼 (H)和利福平(R)易于滲入腎臟組織,大大高于滅菌濃 度,并在屎液中持續維持高濃度.骨結核專家認 為,即然痰菌陽性的肺結核可以成功地采用6個月短 程化療,那么菌量鞍肺結核少得多的骨結核理應也可 以.事實上,如果同樣存在H原發耐藥的話,脊椎結 核比肺結核對含H+R的方案反應更好.因 此,從理論上講肺外結核的化療不應比肺結核 更困難” 繼肺結核之后,R和吡嗉酰胺(z)對肺外結核的 作用也已得到證實.近年在各種肺外結核的艋床報告 中,均將H+R

3、聯臺應用作為主藥,取得滿意療效 考慮到部分病例可能有對H或R的耐藥菌,最好再 加用鏈霉素(s)乙胺丁醇(E)或z對于重要臟器或 嚴重結核,例如急性粟粒型結核結棱性腦膜j怠心 包炎等應三藥或四藥聯合. 以H+R為基礎的有效抗結核藥物的聯臺應用, 縮短了肺結核的療程肺外結核亦就短程化療開展了 許多研究.在采用9個月含H+R的聯合應用方面, Stead等”治療各種肺外結核161例,Dult 等”治療350例,均與采用長程標準化療的對照病 例取得相同的結果.Moni等”總結170例肺外結 棱,以H+R為主治療9l2個月與上述結果類 似.Salvador認為一般肺外結核9個月療程即可,但 也不妨把療程再

4、延長3個月.1980年美國胸科協 ? l81? 會認為目前對于肺外結核尚不能推薦短程化療.1983 年該協會在肯定了肺結核9個月短程化療標準方案后 認為除重要臟器及嚴重結核外,肺結核的沿療原則 一 般亦適用于肺外結核.”.這不能不說是認識上 的一個前進.總的說來,盡管El前對短程化療究竟以 多長為宜尚無肯定意見,但縮短療程對肺外結核看來 是成功的.此外,將結核病治療全程分為強化和繼續 兩個階段,以間歇方式蛤藥和一日劑量一次性投與等 方鋯在肺外結核也得到承認和采用. 對于有外科適應證的肺外結核,由于采用現代結 核病化療藥物和方法,使一些早期輕癥病例免除了手 術,而對目前仍需手術的病例,手術前后的

5、強有力的 化療提高了手術效果和安壘性,而手術方法亦得以改 進和完善 根據國外統計”,常見的肺外結核依次 是:淋巴結.骨關節泌尿生殖系,胸膜腹膜等部 位結核.以下按此靦序具體介紹主要肺外結核的化療 概況 淋巴結:Campbli等比較H+R和H+E的 療效,療程均為18個月,最初2個月加用s,結果完 壘相同,看來H+R沿療18個月并無必要Summers 等”統計239例,其中1975年前采用H+P(對氨基 水楊酸鈉)j最初3個月加用s,共18個月,1975年 后采用H+R,最初3個月加用E共9個月,化療 結束時兩組療效一樣,隨訪結果短程組略優英國胸 科協會研究委員會”報告113惻以H+R涪療,最

6、初8周加用E.隨機分為9個月和18個月療程組, 治療開始后均觀察36個月,化療結束和隨訪期兩組 均無顯著性差異.該報告認為H+R9個月治療是適 宜的.但Malik等報告45例,以H+R斗E治療9 個月療效僅688%,延長至11個月為80%,療效 欠佳,作者懷疑是否部分淋巴結系非典型抗酸菌感 染., 骨關節:過去10余年內,專家們一直在探討不 同處理方鋯的價值,例如手術與單純化療效果的比較 等對于脊椎結核,盡管對手術的適應證仍有爭論, 但事實上大部分病例已僅需化療即可治墩對于無并 發癥的病倒,臥床休息,石膏背心外科清創術均無 益處.但對較大的膿腫,例如椎旁或腰大肌膿腫,外 科引流仍是必要的.有效

7、化療使復發率明顯降低,并 郵政糖碼100095 r一一一 鼴j自rli,摯”r目|-., ,. ?182? 大大有利于術后功能恢復.醫學研究委員 臺脊椎結棱協作紐刪采用H+R,6個月內加用s每 周二次,隨機分為6個月和9個月組,各病飼均旄行 根治性切除術和自體骨移植,隨訪3年,發現這兩組 與過去的18個月標準化療組同樣有效,并且無證據 表明9個月化療優于6個月.但也有專家對短程化療 持保留態度.1983年Gorse等.在系統回顧了脊椎 結棱的治療進展之后,盡管對短程化療的前景表示樂 理但認為當前應推薦的療程仍是18個月. 泌尿生殖系:Gow伸對腎結棱短程化療持激進 觀點.他采用H+R+E,若疑

8、有耐藥加用s,療程4 6個月,據報告取得滿意療效而Wechsler”則采 用H+R+E化療二年,主張對短程化療應持慎重態 度Lattimer在評論中批評Gow的作法太危險, 他主張采用一年療程此后Gow等”再次報告34 年內1117例的觀察結果,其中1975年后采用 H+R+Z治療4個月.部分需手術者于強化治療開始 6周后施行,據分析短程化療取得了較以往20-24個 月長程化療更好的結果Gow等統計30多年來手術 治療的百分比明顯減少,但他認為手術仍起重要作 用.Wong等采用H+R+Z,強化階段加用E, 不需手術者療程6個月,需手術者根據病情適當延 長,最長11個月,平均隨謗38個月,均獲細

9、菌學治 叔.Lattimer”在評論中認為Wong等的隨訪時間 仍短,但他同意Wong等的意見,即適當延長化療時 間后,部分腎切除手術可能就不再必要了. 胸膜:Dutt等0報告143例結核性胸膜炎,強 化期1個月H+R,繼以H900mg+R600mg每周二次 用8個月,疑有耐藥在強化期加用S+Z,另有58例 對照,療程1224個月.在療效,復發率,副作用 等方面短程組均憂于長程組.盡管本組年齡偏高,并 有65%的病例合并其它部位結核,療效仍然滿意 Malik等報告91例胸膜炎以H+R+E化療9個 月,壘部治愈. 消化系:Klimach等報告109例消化系結 核,包括各段腸管,腹瞳,腸系瞳淋巴結

10、,胃.肝等 z,后繼以H+E,壘療程12個月如期完成療程者 經隨訪無復發.作者認為l2個月的規律治療已夠充 分.但其中亦有23例園各種原因治療延續超過12個 月.也有抵告采用9個月方案包括每日使用H+R, 最初2個月加用第三種藥物.美國胸科誅會認 為H.R,z均能透過血齄屏障,急性炎癥階段s亦 能很好透過.腦結棱瘤歷來主張手術切除,近年來經 CT掃描證實,在H+R十E等強有力抗結棱藥物作用 下,絕大多數可在l4個月內縮小,3l2個月內消 失,且內科治療在功能恢復方面優于手術切除.正規 抗結棱治療的療程,Hardel”,Tandon等主張1年, Mayers主張21個月,我們認為1年1年半較為適

11、 宜. 通過近年的臨床研究,初步肯定肺外結棱采用現 代結棱病化療技術是成功的但對于不同臟器結核的 療程長短的經驗尚不夠成熟.夸后研究的方向應是擴 大病例教,采用對照組,并應有2年或更長時間舳隨 訪,使即期效和復發率都有可靠的保證,從而制定 出肺外結棱的化療常規方案以推廣應用. 參考文獻 1SalvadorAWiUiamRM.Extrapulmonarstuberculosis revisited:areviewofexperienceatBostonCityandother hosuitalsMedicinel984;63:25 2TheeditorManagmentofnonrespirat

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16、cle】986;67:17 (1989年4月21日收穡1990年8月4日倍回1 斷的234例塵肺結核情況分析報告如F: 共診斷塵肺1092倒,臺并結核234倒,合并率 為21.4%.其中矽肺結核占82.5%,合并率為 24.7%(193/782);煤工塵肺結核占12.O%,合并率 為120%(28/234);水泥塵肺結核占1.3%,臺并率 為1ll1%(3/27);鑄工塵肺結核占4.3%,臺并率為 20.4%(10/49)各種塵肺之間結核合并牢經顯著性 檢驗:矽肺與煤工塵肺水泥塵肺鑄工塵肺之間差 異有極顯著性.O05).煤工塵肺與水掘塵肺鑄 工塵肺之間;水泥塵肺與鑄工塵肺之間差異均無顯著 性(

17、P005).表明,矽肺臺并結核率高于其它各種塵 肺.是塵肺結核防治的重點塵肺結核接塵工齡最短 1年.最長407年,平均I6799.50年;其中矽肺 結核】5.7l9.19年,煤工塵肺結樓21.9O9.73年, 水泥塵肺結核24534.71年,鑄工塵啼結核21.63 10.47年.各種塵肺結核之間平均接塵工齡:矽肺結核 與煤工塵肺結核之間:矽肺結核與水泥塵肺結核之間 差異有高度顯著性(P0.oo矽肺結核與鑄工塵肺結 核之間差異有顯著性(P0.O5)鑄工塵肺結核與水泥塵肺結核之間差異無 顯著性Oo5)塵肺結核晉級年限是:定診斷時無 合并結核者:0+晉為I期塵肺結核45例,平均年限 5.2年,I期塵肺晉為期塵肺結核加例,平均年限 5.4年,II期塵肺晉為III期塵肺結核