1、上消化道出血的藥物治療王 仲 玉上消化道出血的藥物治療1上消化道出血的藥物治療王 仲 玉上消化道出血的藥物治療1 上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道疾病引起的出血,包括胰管或膽管的出血及胃空腸吻合術后吻合口附近疾病引起的出血。上消化道出血的藥物治療2 上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道疾病引起主要見于 1.消化性潰瘍 2.食管胃底靜脈曲張破裂 3.急性胃黏膜病變 4.上消化道惡性腫瘤 5.食管賁門黏膜撕裂綜合征等原因。上消化道出血的藥物治療3上消化道出血的藥物治療3 上消化道出血是臨床常見的急癥之一,病死率高,故對急性上消化道大出血患者必須立即給予靜脈輸液、輸血并創造條件急診內鏡檢查及治療,同

2、時聯合內科藥物治療。上消化道出血的藥物治療4 上消化道出血是臨床常見的急癥之一,病死率高1.局 部 藥 物 止 血 主要用于非食管胃底靜脈曲張破裂出血者。上消化道出血的藥物治療51.局 部 藥 物 止 血 主要用于非食管胃去甲腎上腺素 1. 可使胃黏膜血管收縮 2. 低溫利于胃黏膜病灶止血 3. 胃壁于20時血流量可減少50% 1014時胃蛋白酶受抑制、纖維蛋白溶解酶活力下降上消化道出血的藥物治療6去甲腎上腺素 1. 可使胃黏膜血管收縮 因此： 1. 可用480 mg/L（20mg/250ml、小瓶）去甲腎上腺素生理鹽水100 mL 2. 分次口服或經胃管注入 3. 3060 min 1次 4

3、. 重復34次無效者則停用。 5. 僅用4鹽水洗胃亦有利于止血。上消化道出血的藥物治療7 因此：上消化道出血的藥物治療7 孟氏液(堿式硫酸亞鐵,Monsell solu-tion) 1.可與血液作用 2.在創面形成棕黑色收斂膜 3.促進出血病灶的血液凝固 4.閉塞出血血管而起止血作用 一般采用5%的濃度,經內鏡或胃管給藥,每次3050 mL,隔12 h重復,可用23次,如用藥前清除胃內積血則效果更佳。 此藥可致喉頭及食管痙攣,故禁口服。上消化道出血的藥物治療8 孟氏液(堿式硫酸亞鐵,Monsell solu凝血酶( thrombin) 1.通過使血液中的纖維蛋白原轉變為纖維蛋白 2.加速血液凝

4、固而達到局部止血作用。 3.可用生理鹽水配制成（5萬50萬U/L）的溶液,口服或灌注,其用量可根據出血量多少而定,每次50020 000 U, 16 h 1次。上消化道出血的藥物治療9凝血酶( thrombin) 1.通過使血液中用藥同時 1.應給予H2受體拮抗劑(H2RA) 2.或質子泵抑制劑(PPI)等抑制胃酸分泌的藥物(低pH環境可使凝血酶失活而影響療效)。 3.由于胃內積血或胃內容物的存在,凝血酶口服常影響凝血酶的局部止血作用, 建議內鏡直視下病灶局部給藥。上消化道出血的藥物治療10用藥同時 1.應給予H2受體拮抗劑(H2RA)2全 身 藥 物 止 血上消化道出血的藥物治療112全 身

5、 藥 物 止 血上消化道出血的藥物治療1121抑制胃酸分泌的藥物 在各種病因所致的上消化道出血中,胃酸起著非常重要的作用,抑制胃酸分泌,提高胃內pH值,有利于止血治療,因血小板的凝聚在pH60時發揮作用, pH50時新形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血。上消化道出血的藥物治療1221抑制胃酸分泌的藥物 在各種病因所致 此外,胃內pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉化為胃蛋白酶,而穩定已形成的血痂,因此,理想的止血環境要求胃內pH達到60以上。上消化道出血的藥物治療13 上消化道出血的藥物治療13 質子泵抑制劑可通過抑制壁細胞H+-K+-ATP酶的活性,而發揮強烈抑制胃酸分泌的作用,是上消化道出血特

6、別是非靜脈曲張治療的首選藥物,一般用奧美拉唑80 mg首劑推注,可使胃內pH迅速達到60以上,再以8 mg/h的速度持續靜脈滴注。上消化道出血的藥物治療14 質子泵抑制劑可通過抑制壁細胞H+-K+-ATP 非嚴重出血者,可采用40 mg,每12 h 1次靜脈滴注,也可以收到 較好的止血效果。尚可選用泮托拉唑40 mg,每12 h 1次,靜脈滴注。上消化道出血的藥物治療15 上消化道出血的藥物治療15 H2RA通過抑制壁細胞組織胺H2受體,抑制壁細胞的胃酸分泌,對消化性潰瘍與急性胃黏膜病變出血的治療仍有較好的止血效果,但其療效不如質子泵抑制劑,因此,上消化道出血的藥物治療16 H2RA通過抑制壁

7、細胞組織胺H2受體,抑制 主要用于無條件使用質子泵抑制劑或預防出血,可選用法莫替丁20 mg,每12 h 1次,靜脈滴注。上消化道出血的藥物治療17 主要用于無條件使用質子泵抑制劑或預防出血,2.2立止血(reptilase) 1.該藥是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑 2.具有類凝血激酶及類凝血酶的作用,可促進出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間,減少出血量。上消化道出血的藥物治療182.2立止血(reptilase) 3. 通常為12 U每日2次 4. 一般靜脈注射用于急性出血 5. 肌肉注射用于非急性出血。 6. 如血中嚴重缺乏纖維蛋白、血小板等成分,則應補充后應用。上消化道出血

8、的藥物治療19 上消化道出血的藥物治療192.3血管加壓素(vasopressin,VP) 1. 主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,國內制劑為垂體后葉素(血管加壓素/催產素=710 U/10 U) 2. VP與分布在血管平滑肌上的特異性V1受體結合,激活磷脂酶C,經肌醇三磷酸通道使胞質內游離Ca2+增多而收縮內臟血管上消化道出血的藥物治療202.3血管加壓素(vasopressin,VP) 3. 使匯入門靜脈系統的血流量減少,降低門靜脈及其側支循環包括曲張靜脈內的血流量和壓力而發揮止血作用。 4. VP還可增加下食管括約肌張力,使食管黏膜下血管叢收縮,降低胃食管側支循環的血流量。上消化道出

9、血的藥物治療21 3. 使匯入門靜脈系統的血流量減少,降低門靜脈 5. VP血漿半衰期為15 min 6. 其副反應有高血壓、腦血管意外、心律失常、冠脈血流減少和缺血性腹痛,故以上有關疾病者應禁用。 7. VP的用法為 0204 U/min,靜脈連續滴注,出血控制后每12 h減少01 U/min,減量后再出血可重復應用。上消化道出血的藥物治療22 上消化道出血的藥物治療22 8. 硝酸甘油可擴張門靜脈,減少VP所致的全身血管阻力增加、心排血量降低等副反應。 9. 1995年4月意大利第二屆國際門靜脈高壓工作會議指出,血管加壓素須與硝酸甘油合用。上消化道出血的藥物治療23 8. 硝酸甘油可擴張門

10、靜脈,減少VP所致的全 10. 據報道,僅用VP可使肝硬化患者肝靜脈壓力降低20%,止血率達583%,而加用硝酸甘油可降低25%,止血率可達785%。 11. 可在用藥同時給予硝酸甘油02g/(minkg)相當（8.64mg/12h.60kg）靜脈滴注。上消化道出血的藥物治療24 10. 據報道,僅用VP可使肝硬化患者肝靜脈壓力 12. 三甘氨酰賴氨酸加壓素是一種新型血管加壓素,進入人體后脫掉氨基末端的3個甘氨酸殘基,緩慢釋放出具有生物學活性的賴氨酸血管加壓素而發揮作用,故作用長久,一次靜脈滴注可使血管平滑肌張力維持10 h,對心臟無明顯影響。上消化道出血的藥物治療25 12. 三甘氨酰賴氨酸

11、加壓素是一種新型血管加壓 24生長抑素(SS)及其衍生物 1. SS是1973年從綿羊下丘腦中分離出來的由14個氨基酸組成的環狀活性多肽。 2. SS可選擇性地直接收縮內臟血管平滑肌并通過抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等擴血管物質分泌與釋放 3. 間接地阻斷內臟血管擴張,減少門靜脈血流量,同時減少肝動脈血流量,降低肝內血管阻力上消化道出血的藥物治療26 24生長抑素(SS)及其衍生物 1. 4. SS可減少門靜脈主干血流量25%30%,降低門靜脈壓125% 167%,顯著減少奇靜脈血流量 5. 并可增加下食管括約肌壓力,使食管下段靜脈叢收縮,降低曲張靜脈血流量 此外SS還具有抑制胃酸分泌,減少胃

12、酸反流消化血凝塊中的纖維蛋白,降低早期再出血的危險性。上消化道出血的藥物治療27 4. SS可減少門靜脈主干血流量25%30%, 6. SS半衰期23 min,臨床應用時首劑250g靜脈推注,再以250g/h靜脈滴注。 7. 應注意,因其半衰較短,故應用過程中如中斷超過5 min,則應重新推注250g,否則將影響其療效。 8. SS止血成功率約90%,且對全身血流動力學影響小,不良反應少見。上消化道出血的藥物治療28 6. SS半衰期23 min,臨床應用時首劑 9. 奧曲肽是1982年人工合成的由8個氨基酸組成的環狀多肽,為SS類似物 10. 降門靜脈壓力作用機制與SS相同,半衰期90 mi

13、n,可供皮下、肌內或靜脈給藥。 11. 首次100g靜脈推注,繼以2550g/h靜脈滴注維持。上消化道出血的藥物治療29 9. 奧曲肽是1982年人工合成的由8個氨基酸 12. SS或奧曲肽在控制出血或早期再出血方面優于VP，與內鏡下套扎治療、硬化劑治療效果相似，為靜脈曲張破裂出血的首選治療藥物。 13. 如出血得到控制可以連用5天，不需減量直接停藥。上消化道出血的藥物治療30 上消化道出血的藥物治療30 以上兩藥臨床療效相似,治療曲張靜脈破裂出血止血率可達70% 94%。上消化道出血的藥物治療31 以上兩藥臨床療效相似,治療曲張靜脈破裂出血 25補充凝血因子肝硬化所致上消化道出血者,由于肝臟功能障礙,缺乏凝血因子和纖維蛋白原,影響止血效果。可根據其凝血酶原時間、血中纖維蛋白原水平等指標應用凝血酶原復合物及補充纖維蛋白原,以促進凝血過程,達到有效止血的目的。上消化道出血的藥物治療32 25補充凝血因子肝硬化所致上消化道出血者 2.6 中藥-云南白藥 1. 粉劑 4000m