1、第四章 營養支持患者的護理第一節 概述1 第四章 營養支持患者的護理第一節 概述1 營養：是人體攝入、消化、吸收和利用食物中的營養成分，以維持生長發育、組織更新和良好健康狀態的動態過程。臨床營養：是指腸內營養和腸外營養。由于歷史上以外科醫師作為先驅，故有人稱之為外科營養。營養支持：是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內、腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養素。2 2022/10/4營養：是人體攝入、消化、吸收和利用食物中的營養成分，以維持生一、手術、創傷后三大營養物質的代謝改變1、糖代謝（糖原）為供能原，但貯備有限，約900Kcal，僅夠饑餓狀態下半天之用。手術、創傷后早期，中樞神經系統對

2、葡萄糖的消耗基本維持在120g/d，由于胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌增加，使肝糖原分解增強，加之機體處理葡萄糖的能力受到降低及胰島素敏感性減弱，故有高血糖現象。3 2022/10/4一、手術、創傷后三大營養物質的代謝改變1、糖代謝（糖原）3 2、蛋白質為體內各器官、組織的重要組分，不能視為能量儲備物，一旦被消耗將影響臟器功能。較大手術、創傷后，由于上述激素的變化，可使氨基酸自肌肉動員，肝糖異生增加，骨骼肌群進行性分解，大量氮自尿中排出。此時，消耗了機體蛋白質，使組織、器官重量減輕，功能下降。4 2022/10/42、蛋白質4 2022/13、脂肪是機體中的大能源庫，約有15Kg，為饑餓

3、時的主要能源。手術、創傷后，由于交感神經系統興奮，兒茶酚胺分泌增多，體內脂肪被動用，氧化利用率增加，此時即使提供外源性脂肪，也不能以完全抑制體內脂肪分解。5 2022/10/43、脂肪5 2022/10二、營養狀況評估1、病史2、體格檢查3、人體測量（1）體重（2）體質指數：是評估體重與身高比例的工具，并不能反映身體脂肪的含量，而脂肪含量過高才是危害健康的因素。（3）肱三頭肌皮皺厚度（4）上臂肌圍6 2022/10/4二、營養狀況評估6 2024、實驗室檢查血漿蛋白質氮平衡中試驗氮平衡（g/d）24h攝入氮量24h排除氮量24h排出氮量（g/d） 24h尿中尿素氮（g/d） 4（g）其中2克為

4、糞氮和從汗液中分泌的氮，另2克為尿中的其他含氮物質。淋巴細胞總數遲發性皮膚超敏試驗7 2022/10/44、實驗室檢查7 2022營養不良的分類營養不良消瘦型低蛋白型混合型能量缺乏型，以人體測量指 標下降為主蛋白質缺乏型， 蛋白質、能量缺乏 表現：血清蛋白 類水平降低及 全身水腫 8 2022/10/4營養不良的分類營養不良低蛋白型混合型8 第二節 腸內營養凡有營養支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可接受。包括： （1）吞咽和咀嚼困難者； （2）意識障礙或昏迷導致進食能力喪失；（3）消化道疾病穩定期； 如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等； （4）高分解代謝狀態， 如嚴重感染、手術、創

5、傷及大面積燒傷病人； （5）慢性消耗性疾病，如結核、腫瘤（6）糾正和預防手術前后營養不良，如早產兒、病情危重者、拒絕進食者等。9 2022/10/4第二節 腸內營養凡有營養支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可禁忌癥麻痹性和機械性腸梗阻、休克、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴重腹瀉均為其禁忌證；吸收不良者當慎用。10 2022/10/4禁忌癥10 2022/1011 2022/10/411 2022/10/2營養劑1、大分子聚合物 包括自制勻漿膳和大分子聚合物制劑大分子聚合物制劑：普通配方：標準能量密度為4.18kj/ml，非蛋白質能量與氮的比例約為627kj：1g，用于多數病人。高能量配方

6、：能量密度為6.278.36kj/ml，用于需限制液體的病人。高蛋白質配方：熱氮比約為313kj：1g，用于需補充蛋白質的病人。12 2022/10/4營養劑12 2022/102、要素膳飲食特點：化學成分明確，氮源為游離氨基酸或蛋白質水解物、短肽，以不需消化或極易消化的糖類、脂類為能源。含有全面的礦物質、微量元素和維生素。營養成分全面，可直接被胃腸道吸收利用、無渣。其含有單個氨基酸或短肽，口感差，盡量采用管飼。13 2022/10/42、要素膳飲食13 202營養素結構氮：多由結晶氨基酸構成，也可由短肽構成（半要素膳）。糖類：為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖）脂肪：常為植物來源的中鏈

7、三酰甘油和長鏈三酰甘油，少數制劑含有短鏈脂肪酸。不含乳糖和膳食纖維，但含有足夠的礦物質、微量元素和維生素。14 2022/10/4營養素結構14 2022/3、特殊配方制劑高支鏈氨基酸配方：支鏈氨基酸濃度較高，占總量的35%40%以上；而芳香族氨基酸的濃度較低。支鏈氨基酸可經肌肉代謝，增加其濃度但不增加肝臟負擔，且可與芳香族氨基酸競爭性進入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養支持。必需氨基酸配方，含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質，適用于腎衰竭病人。15 2022/10/43、特殊配方制劑15 20輸注途徑1、口服法2、胃內管飼3、腸內管飼16 2022/10/4輸注途徑1

8、6 2022/117 2022/10/417 2022/10/218 2022/10/418 2022/10/2輸注方法1、分次給于2、連續輸注并發癥1、胃腸道并發癥：最多見的并發癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，占腸內營養治療5 30 。 原因：伴同用藥、腸內營養劑的類型、滲透壓、污染、輸注速度過快。2、機械性并發癥：鼻咽部和食管粘膜損傷，喂養管質硬、管徑粗、置管時用力不當 ，喂養管阻塞：營養液未調勻、質稠、凝結、管徑細等。3、感染性并發癥：誤吸或吸入性肺炎：多見于經鼻胃管喂養者， 原因：為排空遲緩、喂養管移位、體位不當、咳嗽和嘔吐反射受損等。 腹膜炎 偶見因

9、空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養液流入而病發。4、代謝性并發癥19 2022/10/4輸注方法19 2022/1 第三節 腸外營養腸外營養: 通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養素。全胃腸外營養: 當病人被禁食，所需營養素均經過靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養20 2022/10/4 第三節 腸外營養凡出現下列病癥而有胃腸道不能充分利用時可考慮PN。包括： （1）胃腸道功能障礙； （2）因疾病或治療限制不能經胃腸道攝入飲食； （3）高分解代謝狀態，如嚴重感染、手術、創傷及大面積灼傷病人； （4）嚴重營養不良 （5）抗腫瘤治療期間不能正常飲食必須注意：病人伴有嚴重水電解質、酸堿失衡、出凝血功能障礙

10、或休克，應先予糾正，待內環境穩定時再考慮PN。21 2022/10/4凡出現下列病癥而有胃腸道不能充分利用時可考慮PN。21 禁忌癥營養劑1、葡萄糖2、氨基酸3、脂肪4、維生素5、電解質6、微量元素22 2022/10/4禁忌癥22 2022/10輸注途徑一、周圍靜脈 簡便 安全 靜脈炎 反復穿刺 流量小23 2022/10/4輸注途徑23 2022/1經周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視 成功率高，并發癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發病率高粘貼固定，四肢活動 容易移位24 2022/10/4經周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）24 三、中心靜脈輸注高濃度和

11、大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發癥25 2022/10/4三、中心靜脈25 2022輸注方法1、全營養混合液：又稱為“全合一”優點：操作過程減少，避免污染 容器密封，避免氣栓 有利于營養物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發癥 減輕工作量 提高了經外周輸注的可能性2、單瓶26 2022/10/4輸注方法26 2022/1并發癥1、技術性并發癥氣胸血管損傷胸導管損傷空氣栓塞導管栓塞靜脈血栓形成27 2022/10/4并發癥1、技術性并發癥氣胸27 2、感染性并發癥導管性膿毒癥腸源性感染3、代謝性并發癥 高血糖非酮性高滲性高血糖性昏迷

12、常見原因：單位時間內輸入過量的葡萄糖或胰島素相對不足。臨床表現：血糖升高（22.233.6mmol/L)滲透性利尿（1000ml/h)、脫水、電解質紊亂、中樞神經系統功能受損，甚至昏迷。處理：停輸葡萄糖、輸入低滲或等滲氯化鈉，內加胰島素28 2022/10/42、感染性并發癥導管性膿毒癥28 低血糖低血糖性休克臨床表現：心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴重者休克。處理：立即推注高滲葡萄糖溶液。高脂血癥或脂肪超載綜合征臨床表現：發熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血肝脾腫大、骨骼肌疼痛等。必需脂肪酸缺乏微量元素缺乏血清電解質紊亂肝功能損害29 2022/10/4低血糖29 2022/130

13、2022/10/430 2022/10/2 第四節 護理護理評估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會狀況護理診斷1、腸內營養的潛在并發癥 機械性并發癥感染性并發癥胃腸道并發癥代謝性并發癥31 2022/10/4 第四節 護2、腸外營養的潛在并發癥損傷性并發癥感染性并發癥代謝性并發癥護理措施1、腸內營養防止誤吸：妥善固定胃管：如置鼻胃管或鼻腸管，應將其妥善固定于面頰部；做胃或空腸造瘺時，應用縫線將之固定于腹壁；在喂養管進入鼻腔或腹壁處應做好標記，每4h檢查一次，以識別喂養管有無移位。告知病人妥善保護，防止管道脫出。32 2022/10/42、腸外營養的潛在并發癥32 體位護理嚴密觀察病情及時評估

14、胃內殘留量觀察和處理誤吸：若病人突然出現嗆咳，呼吸急促或咳出類似營養液的痰，應疑有喂養管移位并致誤吸的可能，應鼓勵和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要時經氣管鏡清除誤吸物。33 2022/10/4體位護理33 2022/確保喂養管放置位置正確預防腹瀉胃腸道不適的原因：腸內營養制劑的類型：營養液中的乳糖、脂肪、膳食纖維的種類和含量都可能影響腸道對營養液的耐受性。營養液的滲透壓：當病人伴有營養不良時，高滲透性液體更易引起類似傾倒綜合征的癥狀和腹瀉。34 2022/10/4確保喂養管放置位置正確34 傾倒綜合征臨床表現早期傾倒綜合征多于術后13周開始進食時發生，癥狀出現在餐后1小時之內，而禁

15、食狀態下則無癥狀出現，流質以及富含糖類的食物尤其不易耐受，癥狀的程度輕重不同，臨床癥狀可分為全身性軀體癥狀和胃腸道癥狀。全身性軀體癥狀：頭暈、心悸、心動過速、極度軟弱、大量出汗、顫抖、面色蒼白或潮紅，重者有血壓下降、暈厥；胃腸道癥狀：上腹部溫熱感、飽脹不適、惡心、嘔吐、噯氣、腸鳴、腹瀉，有時有排便急迫感。通常持續1小時左右可自行緩解，餐后平臥可避免發作。重癥患者可因懼怕進食而體重下降，常有營養不良的表現。晚期傾倒綜合征多于術后半年以上發病，于餐后13小時出現低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓感、心慌、出汗、頭暈、焦慮甚至精神錯亂、暈厥。絕大部分病人具有早發性傾倒表現，或早發性傾倒和晚發性傾倒表現同時

16、存在。少數病人僅表現為晚發性傾倒。35 2022/10/4傾倒綜合征臨床表現35 2輸注的溫度和速度：當營養液滴注的速度過快或溫度過高、過低時，均會刺激胃腸道而導致不適癥狀。營養液污染和伴同用藥：當營養液被污染時，細菌性炎癥可導致腹瀉癥狀。某些藥物如含鎂的抗酸劑、電解質等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，給病人帶來不適。低蛋白血癥：當病人合并低蛋白血癥時，血漿滲透壓降低，粘膜水腫，影響營養底物通過腸粘膜上皮細胞，并因滲透壓差，使大量液體進入腸道而導致腹瀉。36 2022/10/4輸注的溫度和速度：當營養液滴注的速度過快或溫度過高、過低時預防腸道不適的措施：控制營養液的濃度：應從低濃度開始，再根據胃腸道適

17、應程度逐步遞增。如能量密度從2.09kj/ml起，漸增至4.18kj/ml或更高。控制注入量和速度：宜從少量開始，250500ml/d，容量和濃度的交錯遞增將更有益于病人耐受。經空腸喂養輸注速度以20ml/h起，逐步加速并維持100120ml/h，在57d內逐漸達到全量。用輸液泵。保持營養液的溫度：營養液的溫度以接近體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉。可在喂養管近端自管外加熱營養液，但需防止燙傷病人。37 2022/10/4預防腸道不適的措施：37 38 2022/10/438 2022/10/2預防污染及合理用藥：現用現配，容器清潔、無菌；液體室溫下放

18、置不應超過68h，若液內含有牛奶及易腐敗成分時間應更短；每日更換輸注裝置。加入藥物需經稀釋后再經喂養管注入。對低蛋白血癥者，給予輸注白蛋白。39 2022/10/4預防污染及合理用藥：39 預防其他并發癥：吸入性肺炎：主要原因是胃排空障礙、喂養管移位、體位不當、咳嗽和嘔吐反射受損、意識障礙、使用鎮靜劑等。 預防吸入性肺炎的關鍵措施是預防誤吸的發生。急性腹膜炎：經胃或空腸造瘺輸注者可并發急性腹膜炎。與喂養管移位或滲漏有關。應觀察體溫、腹膜刺激征、引流管口滲液等。妥善固定導管，一旦發現異常，停止輸注，清除滲漏液，使用抗菌藥物。腸道感染：與營養液污染、變質有關。按操作要求無菌、冷藏、定時輸注、定時更換輸注裝置等。一旦發現，及時處理。40 2022/10/4預防其他并發癥：40 20預防皮膚黏膜受損對留置胃或空腸造瘺管者，應保持造瘺管周圍的皮膚清潔、干燥，避免發生皮膚炎癥。對留置鼻胃管或鼻空腸管者，鼻粘膜會因長時間受壓而產生潰瘍。應每日用油膏涂拭鼻腔黏膜，起潤滑和保護作用。41 2022/10/4預防皮膚黏膜受損41 20導管護理妥善固定保持通暢：避免喂養管扭曲、折