1、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(Gestational trophoblastic disease, GTD) 婦產(chǎn)科陳庭惠概念這是一組與妊娠有關(guān)的，來(lái)源于胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎完全性部分性侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎(Hydatidiform mole, HM)一、概念：葡萄胎來(lái)自胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞，是一種滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，特點(diǎn)是絨毛間質(zhì)水腫變性，形成大小不等的水泡，大至cm直徑，小的似米粒，水泡間有細(xì)蒂成串，形狀似葡萄故名，又稱(chēng)良性葡萄胎。完全性整個(gè)宮腔充滿(mǎn)水泡狀組織，見(jiàn)不到胎兒、胎盤(pán)及附屬物，只見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞增生。部分性部分胎盤(pán)絨毛變成水泡狀，能

2、見(jiàn)到胚胎或死亡后的胎兒組織，能見(jiàn)到滋養(yǎng)細(xì)胞增生。分類(lèi)：二、發(fā)病率歐美國(guó)家少見(jiàn)東南亞一帶（日本、菲律賓等）較多見(jiàn)，我國(guó)各省均有發(fā)生，真正發(fā)病率少見(jiàn)報(bào)道，原因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)時(shí)以住院分娩數(shù)作統(tǒng)計(jì)。三、病因真正發(fā)病原因不清楚近年研究發(fā)現(xiàn)葡萄胎發(fā)生與染色體變異有關(guān)完全性葡萄胎染色體通常為46,XX，少數(shù)為46,XY，兩部分均來(lái)自父體，其原因是卵子核染色體因某種原因失去活性丟失雙精子受精，少數(shù)為單倍體精子復(fù)制而來(lái)空卵受精23,X23,Y空 卵 自身復(fù)制46,XX23,X空 卵 46,XY部分性葡萄胎染色體通常是三倍體，69,XXX/69,XXY，是一個(gè)正常卵子和雙精子受精所致或一個(gè)正常卵子受精一個(gè)減數(shù)分裂錯(cuò)誤的精

3、子。23,X23,X23,X69,XXX46,XY69,XXY23,X三、病因四、病理（大體觀(guān)）特點(diǎn)：病變局限于宮腔內(nèi)，不侵入子宮肌層，見(jiàn)有絨毛結(jié)構(gòu)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移。完全性葡萄胎：見(jiàn)大小不等的水泡。水泡壁薄，含清亮液體，水泡間充滿(mǎn)凝血塊、血液，卵巢發(fā)生黃素化囊腫。部分性葡萄胎：除水泡外，能見(jiàn)到一些正常胎盤(pán)組織，或死亡胎兒。四、病理（鏡下觀(guān)）完全性葡萄胎：、滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生，增生明顯者容易惡變。、絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣，間質(zhì)消失。、絨毛中血管消失部分性葡萄胎：能見(jiàn)到部分正常的絨毛，病變絨毛同葡萄胎，間質(zhì)能見(jiàn)到毛細(xì)血管，滋養(yǎng)細(xì)胞增生較輕。以上特征中，以滋養(yǎng)細(xì)胞增生最重要，與惡變有關(guān)。四、病理卵巢黃素

4、化囊腫：卵巢受大量HCG刺激，發(fā)生囊性變當(dāng)葡萄胎被清除后，黃素囊腫可自行消失五、臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)后陰道流血：患者均有停經(jīng)史4-37W不等，多數(shù)在停經(jīng)8-14W出現(xiàn)陰道流血，出血多少不定，時(shí)出時(shí)止，反復(fù)發(fā)作，連綿不斷，伴有貧血，可有大量流血。如見(jiàn)到水泡狀物排出對(duì)診斷有幫助。、子宮異常增大、變軟，多大于停經(jīng)月份其原因：絨毛水腫變性、宮腔積血少數(shù)患者子宮大小與停經(jīng)月份相符或僅小于停經(jīng)月份。、卵巢黃素化囊腫：雙側(cè)卵巢可發(fā)生囊性增大，大的如拳頭，小的鏡下可見(jiàn)，囊內(nèi)含澄清液體。原因可能是大量的HCG刺激卵巢，使卵泡過(guò)度黃素化、囊性變。一般無(wú)癥狀，偶因急性扭轉(zhuǎn)發(fā)生急腹癥。、孕吐、妊高征：早孕反應(yīng)發(fā)生早、重，

5、少數(shù)病人可在24W前發(fā)生蛋白尿、水腫、高血壓癥狀，正常妊娠很少在孕20W前出現(xiàn)妊高征。、甲亢：少數(shù)病人發(fā)生心慌、氣短。研究發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞細(xì)胞可產(chǎn)生絨毛促甲狀腺素(HCT)，葡萄胎清除后癥狀即消失。6、貧血與感染： 由于反復(fù)出血，可造成貧血，抵抗力低下。宮口開(kāi)大易有上行感染，可發(fā)生低熱、低血紅蛋白，WBC升高。六、診斷1、癥狀、體征：停經(jīng)、陰道流血、早孕反應(yīng)、貧血、子宮大于停經(jīng)月份、黃素囊腫、平臍（孕5月）大小子宮無(wú)胎動(dòng)，摸不到胎體，無(wú)胎心2、血、尿HCG測(cè)定：葡萄胎時(shí)，由于滋養(yǎng)細(xì)胞大量增生，分泌大量HCG，比正常妊娠相同月份高，且是過(guò)度增高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。3、B超：宮腔內(nèi)見(jiàn)到“落雪狀”圖像，無(wú)胎兒

6、圖像，無(wú)心管搏動(dòng)。4、超聲多普勒探測(cè)胎心：正常妊娠孕6周可聽(tīng)到原始心管搏動(dòng)，孕12周100%能探及心音。七、鑒別診斷葡萄胎流產(chǎn)雙胎羊水過(guò)多HCG孕12W后不B超落雪狀陰影見(jiàn)孕囊見(jiàn)雙孕囊胎兒與子宮壁間距離增大7cm1、流產(chǎn)：相同點(diǎn)停經(jīng)、陰道流血、HCG（）。B超檢查葡萄胎無(wú)孕囊，子宮大于停經(jīng)月份。2、雙胎：相同點(diǎn)子宮大于相應(yīng)孕周，HCG升高，單紗上能夠泰無(wú)陰道流血八、處理1、吸宮術(shù)： 葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)盡快清除宮腔內(nèi)容物。術(shù)前應(yīng)被削、輸液，術(shù)中注意擴(kuò)張宮頸至8號(hào)，防止子宮穿孔。取貼近子宮壁組織送病檢，能反映滋養(yǎng)細(xì)胞增生情況。2、全子宮切除術(shù)：適應(yīng)癥：（1）年齡40歲。（隨年齡增加，惡變機(jī)會(huì)增大4

7、-6倍。 （2）HCG相當(dāng)高者 （)無(wú)生育要求或隨訪(fǎng)困難者 （)以小葡萄胎為主者，惡變率高，提示滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍。 根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料，切除子宮，惡變機(jī)會(huì)并不減少，原因?yàn)樽訉m雖已切除，但進(jìn)入血液循環(huán)或其它器官的滋養(yǎng)細(xì)胞仍可惡變八、處理3、黃素囊腫的處理： 刮宮后3個(gè)月內(nèi)可自行消退。如發(fā)生扭轉(zhuǎn)，時(shí)間短時(shí)可在腹腔鏡下抽吸囊液后自行復(fù)位，壞死者，可切除一側(cè)附件。4、預(yù)防性化療問(wèn)題：約10-20%葡萄胎發(fā)生惡變高危因素：（1）年齡歲，惡變幾率大倍。 （2）滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，HCG異常高者 （3）刮宮前子宮異常增大 （4）刮宮后不規(guī)則陰道流血持續(xù)存在（排除殘留） （5）無(wú)條件隨訪(fǎng)者九、隨訪(fǎng)清宮術(shù)后血H

8、CG次W轉(zhuǎn)陰后 1次/月6次以后 1次/半年2年避孕2年，最好用避孕套，IUD不宜，避孕藥不宜侵蝕性葡萄胎Invasive mole絨毛膜癌Choriocarcinoma一、概念： 葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮外，具有惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，由葡萄胎發(fā)展而來(lái)。約10-25%葡萄胎發(fā)展為侵葡。 是一種高度惡性的腫瘤，發(fā)展快，早期就可通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至全身，造成組織器官破壞，引起出血壞死，對(duì)婦女生命威脅很大。 繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月妊娠后，少數(shù)發(fā)生在異位妊娠后，死亡率很高。自70年代以來(lái)，由于HCG檢測(cè)技術(shù)提高和找到了有效的化療藥物，死亡率大大降低。侵蝕性葡萄胎Invasive mole

9、絨毛膜癌Choriocarcinoma二、病理特點(diǎn)： 病變不僅局限于子宮腔內(nèi)，已有基層侵潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。（這是與良性葡萄胎的鑒別要點(diǎn)） 增生的滋養(yǎng)細(xì)胞失去原來(lái)絨毛或葡萄胎樣組織結(jié)構(gòu)大片地、散在地侵犯子宮肌層及血管，并伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。侵蝕性葡萄胎Invasive mole絨毛膜癌Choriocarcinoma肉眼觀(guān)： 侵蝕子宮肌層達(dá)漿膜層時(shí)可見(jiàn)到子宮表面有多個(gè)紫蘭色結(jié)節(jié)。剖視建基層內(nèi)有缺損，可見(jiàn)到葡萄胎組織及凝血塊。 子宮不規(guī)則增大、軟，表面見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，子宮壁可有一個(gè)或多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，2-10cm不等，可突出于宮腔。剖視，病灶呈深紅色、紫紅和棕褐色，伴有出血、壞死、感染，沒(méi)有間質(zhì)，故質(zhì)軟且脆。

10、侵蝕性葡萄胎Invasive mole絨毛膜癌Choriocarcinoma鏡下觀(guān)： 能見(jiàn)到完整的絨毛結(jié)構(gòu)，根據(jù)侵入肌層的葡萄胎組織的滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度分三型：I型：肌層內(nèi)見(jiàn)到大量水泡，很少出血壞死。II型：中等量水泡組織、出血壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞中度增生。III型：很少見(jiàn)到水泡組織，能見(jiàn)到腫大的絨毛，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良，形態(tài)上極似絨癌。轉(zhuǎn)移灶中，任何部位病變中見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)，應(yīng)診斷為侵葡。 典型病變?yōu)椋?、增生與分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀，侵入內(nèi)膜和肌層。2、伴有大量出血壞死。3、見(jiàn)不到絨毛結(jié)構(gòu)。4、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤較正常絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞大23倍，沒(méi)有間質(zhì)，沒(méi)有血管。與侵葡的區(qū)別：侵葡能見(jiàn)到完整的絨

11、毛結(jié)構(gòu)或葡萄樣組織，而絨癌失去絨毛結(jié)構(gòu)。侵蝕性葡萄胎Invasive mole絨毛膜癌Choriocarcinoma三、臨床表現(xiàn)：1、不規(guī)則陰道出血，葡萄胎刮宮后癥狀持續(xù)存在（半年內(nèi)發(fā)病）。2、侵蝕肌層，可穿破子宮，出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀，休克，腹痛，穿入闊韌帶內(nèi)形成宮旁血腫，婦檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。3、體征：子宮復(fù)舊不佳，增大、軟，增大程度與肌層病變大小有關(guān)，子宮表面結(jié)節(jié)不平，有壓痛，約20侵葡合并黃素囊腫。4、轉(zhuǎn)移灶癥狀。 1、陰道流血：在產(chǎn)后、流產(chǎn)后、葡萄胎刮宮后不規(guī)則陰道流血（少數(shù)原發(fā)灶消失，無(wú)陰道流血癥狀，可有閉經(jīng)，易與流產(chǎn)混淆）。2、盆腔包塊：子宮增大、軟，形態(tài)不規(guī)則，有黃素囊腫，但不如葡萄

12、胎常見(jiàn)。宮旁轉(zhuǎn)移者形成闊韌帶血腫。3、腰痛：癌腫侵犯子宮壁，穿破子宮，宮腔積血，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，引起疼痛，甚至內(nèi)出血、休克。4、轉(zhuǎn)移灶癥狀。侵蝕性葡萄胎Invasive mole絨毛膜癌Choriocarcinoma診斷： 1、葡萄胎刮宮病史8W，HCG持續(xù)高水平，或一度下降又上升，一度轉(zhuǎn)陰又轉(zhuǎn)陽(yáng)者。4、彩超發(fā)現(xiàn)肌層內(nèi)葡萄胎影象，且病灶周?chē)┴S富。RI0.45、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。6、病理：任何病變的部位中見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)。 1、臨床診斷：葡萄胎刮宮年，流產(chǎn)、分娩后不規(guī)則陰道出血，分泌物臭。50%發(fā)生于葡萄胎后，30%流產(chǎn)，異位妊娠，20% 足月產(chǎn)。2、血、尿HCG測(cè)定：正常產(chǎn)后血HCG1-3W，人流3W，個(gè)

13、別4-8W，葡萄胎刮宮后6-8W，最遲12-15W。3、彩超可發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異常回聲侵犯肌層，有豐富的血流。4、X線(xiàn)：胸片見(jiàn)到轉(zhuǎn)移灶多在雙肺下葉5、CT、MRI對(duì)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、盆腔腫塊診斷價(jià)值高。6、DSA:血管造影可用于了解盆腔轉(zhuǎn)移灶，又可進(jìn)行介入治療，了解陰道結(jié)節(jié)破潰大出血，行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，化療止血7、病理診斷：見(jiàn)到大片出血。五、鑒別診斷侵葡絨癌病理肉眼、鏡下見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)失去絨毛結(jié)構(gòu)先行妊娠繼發(fā)于葡萄胎后繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠、死胎后葡萄胎排出時(shí)間6個(gè)月以?xún)?nèi)惡變者1年以上惡變者肺轉(zhuǎn)移在兩肺野外帶邊緣清楚半透明圓形陰影在雙肺下葉見(jiàn)棉球樣，邊緣模糊圓形影腦轉(zhuǎn)移少見(jiàn) 多見(jiàn)預(yù)后較好較差六、臨床分期國(guó)內(nèi)分期： I期：局限于子宮 II期：轉(zhuǎn)移至宮旁、陰道 III期：轉(zhuǎn)移至肺 IV期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移七、治療惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTT)是唯一用化療能治愈的婦科腫瘤，侵葡可達(dá)98治愈，絨癌可達(dá)80原則：以化療為主，手術(shù)為輔的綜合治