1、新：追蹤檢查法從不同方面評審醫院管理工作舊：主要看文字資料新、舊不同新：舊：新、舊不同等級醫院評審思路（一）整體性（二）系統性（三）隨機性（四）全面性（五）體現PDCA質量持續改進（六）關注關鍵質量指標（七）運用質量管理工具等級醫院評審思路（一）整體性（二）系統性（三）隨機性（四）全整體性系統性 重點檢查系統中、管理中存在的問題追蹤檢查方法,變“點”為“面”全面了解醫院運行情況整體性 隨機性全面性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查科室隨機選取隨機性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查 1. 重點是分析、整改、體現效果和落實 2. 60% 項目應有數據說明有

2、改進持續改進有成效（達到A）PDCA 在檢查中充分體現 1. 重點是分析、整改、體現效果和落實持續改進有成效持續改進有成效持續改進有成效運用質量管理工具全面質量管理(TQM)及七種工具全面質量管理通過PDCA完成全面質量管理活動收集和分析質量數據分析和確定質量問題控制和改進質量提升改進能力和水平七種工具運用于整理和分析數據檢查表集數據帕累托圖抓重點魚骨圖追原因直方圖顯分布圖表找異常散點圖看相關層別圖作分析研究運用質量管理工具全面質量管理(TQM)及七種工具PDCA執行與七種工具階段步驟主要方法P1、分析現狀，找問題 排列圖、直方圖、控制圖 2、分析各種影響因素或原因 因果圖 3、找出主要影響因

3、素 排列圖、相關圖 4、針對主要原因，制定措施計劃 回答“5WH” 為什么制定該措施（Why） 達到什么目的（what） 在何處執行（Where） 有誰負責完成（Who） 如何完成（Wow）D5、執行、實施計劃C6、檢查計劃執行結果 排列圖、直方圖、控制圖A7、總結成功經驗，制定相應標準 制定或修改工作規程、檢查規程 及其它有關規章制度把未解決或新出現問題轉入下一個PDCA循環PDCA執行與七種工具階段步驟主要方法尋找問題PDCA實施基礎及評審要素人：操作者、服務者、家屬：醫務各級人員（上崗證）、授權、崗位職責、培訓、考核機：設施、設備、消防：運行狀況、維護保養、設備安全對結果影響因素的考察、

4、（校準、質控、比對）、專人負責、管理登記、記錄、存放位置等料：藥品、血液、耗材、物資：采購、產品證書和廠家資質、效期管理、儲存管理、質量管理、材料流向追溯、使用、財務管理、記錄、應急物資管理法：法律法規、規章制度、操作常規流程、診療指南：各種技術準入、制度及同一性、能力、制度執行、措施保障記錄、監管、改進、病人知情權環：環境、環節：藥品儲存環境（藥庫、藥房、病房）溫濕度和安全監控、防火防盜、病房環境、院感、生活區與工作區、禁煙尋找問題PDCA實施基礎及評審要素人：操作者、服務者、家屬評價方法評價方法評審方法調查訪談追蹤檢查法查詢資料實地訪視運用PDCA方法體現質量持續改進評審方法調查訪談追蹤檢

5、查法查詢實地運用PDCA方法現場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室。看、問、聽、查、追，見什么問什么，聽到什么問什么、問什么查什么，查什么追什么點 線 面設計追蹤路線如后勤設備設施門診、急診、及臨床科室個案追蹤質量建設與持續質量改進系統追蹤文檔審查注重原件和體系問題安全目標大范圍提問和現場檢查記錄所有問題，對照標準，共同進行結果判定現場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法評審專家以患者和評審者雙重身份，評價醫院系統性的服務品質通過患者個案追蹤和醫院系統追蹤考察醫院各個部門的服務是否規范、各個

6、環節銜接是否緊密各個部門的協調配合是否到位、服務流程是否順暢高效，是對醫院整體服務能力的綜合考驗個案追蹤：從病人到醫院：急診-住院-手術-術后恢復-出院等各個環節服務與流程是否合理、有效。系統追蹤：側重規章制度、醫院感染控制措施、臨床路徑等文件的執行力，從而評價醫院的各管理系統是否健全、配套。追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法評審專家以患者和評審新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件個案追綜-通常選擇接受多部門或復雜的醫療服務的患者感染控制InfectionControl 藥物管理Medication Management 數據應用Dat

7、e Use 環境安全Environment of Care 其他Other 評價者Surveyor病人Care Recipient個案追蹤的標準評估機會個案追綜-通常選擇接受多部門或復雜的醫療服務的患者感染控制藥對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領域中醫院管理的整個過程對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。PDCA執行與七種工具第四章第二十節 （共8條18款）呼吸機相關肺炎發病率()及其它有關規章制度醫院感染管理管理與持續改進醫院感染管理組織及制度呼吸機相關肺炎發病率()不同感染部

8、位風險指數手術部位感染發病率(%)E不適用：根據醫院功能任務，上級行政部門未批準或不同意設置的項目C6、檢查計劃執行結果 排列圖、直方圖、控制圖60% 項目應有數據說明有改進通過PDCA完成全面質量管理活動以查找問題為基本方式。呼吸機相關肺炎發病率()其它章節第三五章個案追綜-通常選擇接受多部門或復雜的醫療服務的患者多種方式追蹤檢查1現場查看 如設備運行狀態、維護和校準記錄，科室布局，消毒條件，標志與警示，搶救車藥品耗材和備用藥品管理醫生護士診療操作等員工訪談 資質與授權，培訓情況，制度、規定，指南等的知曉程度（藥品不良反應處理、抗菌藥應用、超說明書用藥等有關規定，危急值有關規定），應急演練與

9、能力，急診科醫師的氣管插管的掌握程度，科室質量指標。多種方式追蹤檢查2患者訪談 知情同意，接受健康教育、診治風險防護，服藥、營養、出院指導查閱資料 制度、崗位職責、流程和sop（院科兩級制度是否一致），終末病歷和運行病歷，會議記錄，操作記錄，交接本，授權文件，申請單與報告單，不良事件等的分析報告與整改記錄技能考核急診科醫生應熟練掌握心肺復蘇、護士給藥操作有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。多種方式追蹤檢查1追蹤檢查法DBCA做您所說的記錄您所做的記錄應科學、規范記錄應符合邏輯，經得起推敲循證醫學追蹤檢查法DBCA做您所說的記錄您所做的記錄應科學、規范記錄護理院感組護理院感組新評審標準評審方

10、法及要點醫院感染管理全面課件手術室、消毒供應中心、燒傷科、ICU、血透室、內鏡室、血液科等手術室、消毒供應中心、燒傷科、ICU、血透室、內鏡室、血液科新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件E不適用：根據醫院功能任務，上級行政部門未批準或不同意設置的項目 評審表示方式評審采用A、B、C、D、E 5檔表示方式E不適用：根據醫院功能任務，上級行政部門未批準或不同意設置新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件細則標準類別一、基本標準項目適用于所有三級綜合醫院醫院二、核心標準項目 為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影

11、響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”。三、可選標準項目 主要是指可能由于區域衛生規劃行與醫院功能任的限制，或者是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。細則標準類別一、基本標準項目新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件醫院感染管理管理與持續改進第四章第二十節 （共8條18款）編號內 容款核心條款4.20.1醫院感染管理組織及制度14.20.2培訓教育14.20.3醫院感染監測314.20.4執行手衛生14.20.5多重耐藥菌管理434.20.6應用院感信息指導合理使用抗菌藥物34.20.7消毒、隔離、

12、重點部門管理34.20.8監測指標體系2184醫院感染管理管理與持續改進第四章第二十節 （共8條18款）編其它章節第三五章編號內 容款核心條款3.4.1手衛生設施配備、依從督導13.4.2手衛生執行14.1.2.1院感委員會管理14.5.8.3新生兒醫院感染管理14.9.4重癥醫學科醫院感染管理24.10.1感染性疾病管理44.16.7.2標本采集14.17.3病理科醫院感染管理14.19.2.2輸血科醫院感染管理14.21.3.4介入科醫院感染管理14.22血透室醫院感染管理85.5特殊護理單元管理628其它章節第三五章編號內 容款核心條款3.4.1第七章 第六節 醫院感染控制質量監測指標呼

13、吸機相關肺炎發病率()留置導尿管相關泌尿系感染發病率()血管導管相關血流感染率()不同感染部位風險指數手術部位感染發病率(%)第七章 第六節 呼吸機相關肺炎發病率()醫院感染管理的四個核心條款（）有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 （）有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。（）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）有預防多重耐藥感染措施培訓。()醫院感染管理的四個核心條款（）有重點環節、重點人群與高危險新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件新評審標準評審

14、方法及要點醫院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件呼吸機相關肺炎發病率()檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室。呼吸機相關肺炎發病率()如何完成（Wow）以查找問題為基本方式。E不適用：根據醫院功能任務，上級行政部門未批準或不同意設置的項目呼吸機相關肺炎發病率()新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件現場觀察和訪談如制度有:對MDROs感染患者”隔離醫屬”臨床科室:是否有此類醫囑、醫務人員知曉內涵、如何落實及現場落實情況,并與平時數據吻合.又如監測報告某病區MDROs感染在某

15、時段增高；相應臨床部門：是否報告、有調查、有控制、有總結分析、有追蹤（控制效果）等。現場觀察和訪談如制度有:對MDROs感染患者”隔離醫屬”臨床現場觀察和訪談現場查看：設施、設備及使用情況，應符合邏輯，如手衛生依從性：洗手液、速干手消毒劑的使用量；單人間隔離：床單位使用率等。現場察看和訪談的內容與側重點：不同部門應不同。能使用質量管理工具改進醫院感染的預防與控制工作。自查、主管部門檢查落實應協調一致。現場觀察和訪談現場查看：設施、設備及使用情況，應符合邏輯，如新評審標準評審方法及要點醫院感染管理全面課件隨機性全面性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查科室隨機選取隨機性每個條款

16、一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查現場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室。看、問、聽、查、追，見什么問什么，聽到什么問什么、問什么查什么，查什么追什么點 線 面設計追蹤路線如后勤設備設施門診、急診、及臨床科室個案追蹤質量建設與持續質量改進系統追蹤文檔審查注重原件和體系問題安全目標大范圍提問和現場檢查記錄所有問題，對照標準，共同進行結果判定現場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要醫院感染管理管理與持續改進第四章第二十節 （共8條18款）編號內 容款核心條款4.20.1醫院感染管理組織及制度14.20.2培訓教育14.20

17、.3醫院感染監測314.20.4執行手衛生14.20.5多重耐藥菌管理434.20.6應用院感信息指導合理使用抗菌藥物34.20.7消毒、隔離、重點部門管理34.20.8監測指標體系2184醫院感染管理管理與持續改進第四章第二十節 （共8條18款）編第七章 第六節 醫院感染控制質量監測指標呼吸機相關肺炎發病率()留置導尿管相關泌尿系感染發病率()血管導管相關血流感染率()不同感染部位風險指數手術部位感染發病率(%)第七章 第六節 呼吸機相關肺炎發病率()醫院感染管理的四個核心條款（）有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 （）有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。（）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）