1、病例討論重癥肺炎后上消化道出血 普外二科病例討論重癥肺炎后上消化道出血 普外二科 病史介紹 初步診斷及治療 病情進展 進一步診斷及治療 討 論 Contents 病史介紹 病史介紹患者，男，5歲10個月 。因“頭暈、上腹部不適2天，咳嗽、呼吸困難1天，加重伴皮膚紫紺1小時余 ”于2009-03-04入住兒科。 既往無特殊病史。病史介紹患者，男，5歲10個月 。入院時情況 生命體征 體格檢查 輔助檢查 T：37.5，P：125次/分，R：45次/分，BP：109/72mmHg 一般檢查及特殊檢查 神志清楚，反應較差，口唇、口周、甲床可見紫紺，呼吸急促，可見吸氣三凹征，咽紅充血，雙側扁桃體無腫大，

2、右側肋間隙稍增寬，右側自第3肋間以下均為實音，雙肺呼吸音粗糙且不對稱，左肺呼吸音增強，右肺呼吸音減弱，可聞及較多痰鳴音，心音稍低鈍，心率125次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大，移動性濁音陰性，腸鳴音存在。入院時情況 生命體征 體格檢查 輔助檢查 T：3輔助檢查 血 常 規 心肌酶譜 血氣分析 WBC17.7 *109/L NE :90.1% Hb:147g/L Plt：198109/L。 CK 39 IU/L CK-MB 20 IU/LLDH 290 IU/L PH7.454PO256.5mmHgPCO233.6mmHgBE(ecf) -0.9mmol/l HCO3a

3、ct 23.1mmol/l，輔助檢查 血 常 規 心肌酶譜 血氣分析 輔助檢查胸部B超胸片急診床邊胸片示：右上肺感染性病變并大量胸腔積液 右側胸腔積液（中等量） 輔助檢查胸部B超胸片急診床邊胸片示：右上肺感染性病變并大量胸初步診斷1.重癥肺炎2.膿胸（化膿性胸膜炎）3.敗血癥并全身炎性反應綜合征4.多臟器功能受損初步診斷1.重癥肺炎【診治經過】患兒入院后經加強抗感染治療（去甲萬古霉素、泰能），甲基強的松龍沖擊,加強氣道管理（霧化吸入、振動排痰、化痰藥物等），緩解支氣管痙攣、改善通氣（氨茶堿維持），氧療，免疫功能調節（丙種球蛋白、血漿、白蛋白），注意液體量（保護心功能），保證內環境穩定，速尿和甘

4、露醇脫水治療，保護腦細胞，改善中毒性腦病，改善心肌血供治療后，患兒病情好轉。【診治經過】患兒入院后經加強抗感染治療（去甲萬古霉素、泰能【病情演變】2009-03-13(入院后9天)晚突發嘔血1次，量較多，約100150ml 2009-03-21 (入院后17天)再次出現嘔血1次，約150ml2009-3-23再次出現嘔血，量約80ml 2009-3-24再次出現嘔血，量約200ml2009-03-24 3：30轉入普外二科2009-03-13 9：00 停氧后患兒血氧飽和度維持在90%以上，呼吸平穩，反應較前好轉，咳嗽較前減輕，咳痰減少，呼吸25次/分左右，雙肺呼吸音粗，雙肺仍可聞及痰鳴音、喘

5、鳴音、水泡音，但較前減少，右肺較左肺明顯。痰培養示：培養2天無致病菌。 【病情演變】2009-03-13(入院后9天)晚突發嘔血1次病情演變2009-03-24 19：20 (入院后20天)患兒經胃管引出鮮紅色血性液體80ml，患兒神志清楚，精神緊張，R23次/分，P138次/分，BP由19：00的116/76mmHg下降至19：20的97/51mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊。立即給予胃管內注入去甲腎冰鹽水100ml后夾管。同時監測血壓、脈搏變化，急查血常規、輸血2u、備血2u，給予止血、輸血治療。病情演變2009-03-24 19：20 (入院后20天)診斷處理重癥肺炎患兒恢復期上消化道反復

6、大出血的原因診斷處理重癥肺炎患兒恢復期上消化道反復大出血的原因院內會診意見1.診斷引起上消化道出血原因應激性潰瘍 ？賁門黏膜撕裂綜合征？2.處理：短時間內血壓急劇下降且不穩定，為進一步明確出血原因，根據病因，及時給予對癥治療，挽救患兒生命，與患者家屬協商后，家屬表示要求手術，遂決定急診行剖腹探查術。院內會診意見1.診斷手術治療2009-03-24 23：00 急診手術查腹腔見：腹腔無積血及血凝塊，肝膽胃及腸管表面無穿孔出血。切開胃前壁，見胃腔內大量積血及凝血塊，探查全胃見胃壁彌散小出血點，未見潰瘍及息肉。切開十二指腸降部，未見出血病變。手術治療2009-03-24 23：00 手術方式？手術方

7、式？手術方式術中診斷考慮應激性潰瘍，決定行胃部分血管離斷術。縫扎胃右動脈及胃左動脈分支。 手術方式術中診斷考慮應激性潰瘍，決定行胃部分血管離斷術。應激性潰瘍無標準的理想術式，應以盡量減少手術打擊而又能有效止血為原則。迷走神經切斷、幽門成形及胃切開止血。胃除血管術。迷走神經切斷加胃大部切除。全胃切除術。手術方式黃家駟外科學第七版，1433應激性潰瘍無標準的理想術式，應以盡量減少手術打擊而又能有效止病情演變 2009-03-26 23:30 （術后第二天） 患兒于21：25經胃管引出鮮紅色血性液體30ml，患者神志清楚，精神緊張，R23次/分，P123次/分，BP121/71mmHg，雙肺呼吸音清

8、，心律齊，腹部腹帶加壓包扎，置有腹腔引流管一根，固定引流通暢，引流出少量血性液體。腹平坦，手術切口不紅，無滲血。經補液，胃管內注入去甲腎冰鹽水20ml。床邊心電圖示竇性心動過速。于21：45經胃管引出鮮紅色血性液體50ml。心電監護示R22次/分，P126次/分，BP117/74mmHg。為明確出血原因再次院內會診后急診行血管造影檢查。 病情演變 2009-03-26 23:30 （術后第二天） 腹腔動脈血管造影（第一次,3-26）腹腔動脈血管造影（第一次,3-26）腹腔動脈血管造影（第一次,3-26）腹腔動脈血管造影（第一次,3-26）目前診斷和下一步治療目前診斷下一步治療目前診斷和下一步治

9、療目前診斷3-27院內會診意見診斷：上消化道出血考慮為應激性潰瘍加血管畸形綜合原因所致處理：抑酸及生長抑素，泵入垂體后葉素，口服凝血酶3-27院內會診意見診斷：上消化道出血考慮為應激性潰瘍加血管【病情再次惡化】2009-04-1（術后第7天）患兒于14：20嘔出鮮紅色血性含暗紅色血凝塊300ml。R26次/分，P140次/分，P58/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平坦，手術切口不紅。 患兒轉入ICU后于16：30再次嘔出鮮紅色血性液300ml，伴血壓下降，患者神志尚清楚，R28次/分，P143次/分，BP68/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律

10、齊，給予輸血，輸血漿，無輸血反應。再次院內會診后立即介入放射科行第二次血管造影檢查。【病情再次惡化】2009-04-1（術后第7天）腹腔動脈血管造影（術后第7天、第2次,4-1）腹腔動脈血管造影（術后第7天、第2次,4-1）腹腔動脈血管造影（術后第7天、第2次,4-1）腹腔動脈血管造影（術后第7天、第2次,4-1）腹腔動脈血管造影結果賁門部血管畸形 腹腔動脈血管造影結果賁門部血管畸形 胃左動脈分支栓塞治療后出血停止胃左動脈分支栓塞治療后出血停止胃左動脈分支栓塞治療后出血停止胃左動脈分支栓塞治療后出血停止隨訪隨訪至今患兒未發生嘔血及便血隨訪隨訪至今患兒未發生嘔血及便血討 論討 論 消化道出血病因

11、復雜。不少病例通過常規檢查，通過手術探查，也找不到病因。過去我們稱之為“不明原因”的消化道出血。【討 論】 消化道出血病因復雜。不少病例通過常規檢查，診斷方法核素掃描血管造影內窺鏡膠囊內鏡剖腹探查 【討 論】診斷方法核素掃描【討 論】探尋出血灶 回盲部開始逐段探查 全程探查 “藍”“紅”交界處是重點 排空阻斷再積血試驗【討 論】探尋出血灶 回盲部開始逐段探查【討 論】探尋出血灶術中內窺鏡輔助尋找隱匿病灶 【討 論】探尋出血灶【討 論】病灶處理完全腔鏡下手術 微創效果最佳輔助小切口行腸段切除 臍孔擴大作切口較美觀 【討 論】病灶處理完全腔鏡下手術【討 論】腹腔鏡技術微小入路直觀清晰兼顧診治 新的

12、解決方案？ 【討 論】腹腔鏡技術微小入路【討 論】腹腔鏡探查效果評價兼具診斷和治療價值的新方法腹腔鏡探查效果評價兼具診斷和治療價值的新方法 63年,Nusbaum報導，通過，用Seldinger技術，作選擇性內臟血管造影，來診斷不明原因的消化道出血，取得成功。 上世紀七、八十年代，國內開展此項技術以來，有關腸道血管畸形致消化道出血的報導不斷出現。使許多比較難處理的消化道出血病例得到診治，從而引起臨床廣泛重視和關注。內臟血管造影 63年,Nusbaum報導，通過，用分類（未統一）： 腸道血管疾病 1)血管畸形 a、血管發育不良：先天性異常， 多見老年人。 b、毛細血管擴張癥 動靜脈瘤： 后天退行

13、性變，多見中老年， 占極大多數。 2)血管瘤：海面狀血管瘤，血管內皮瘤。 3)其他血管病變：Dieutafoy病。 腸道血管疾病分類（未統一）：腸道血管疾病發病機制：慢性心功能不全，血管退行性變-腸粘膜灌注壓不足-粘膜缺血水腫-靜脈回流受阻-血管迂曲、擴張、AV瘺-管壁破裂出血。腸道血管疾病致消化道出血原因發病機制：腸道血管疾病致消化道出血原因 1）臨床癥狀不具特征性。 2）病理改變細微，肉眼，觸摸難以發現。盲目剖腹探查失敗率6070。 3）有效診斷手段局限。DSA等未普及。腸道血管疾病誤診、漏診原因腸道血管疾病誤診、漏診原因明確診斷治療本病關鍵之一： O DSA:首選。目前唯一準確可靠方法。

14、 診斷陽性率7590。表現：1）非出血期見血管異常改變：靜脈擴張、 迂曲、簇狀或蔓狀血管叢，“雙軌征”。 2）出血期（0.5ml/分）：見造影劑外溢。假陰性問題：與造影質量，讀片水平有關。強調重 復造影，超選造影，提高識別能力。腸道血管疾病明確診斷治療本病關鍵之一：腸道血管疾病 O 內窺鏡：出血影響視野，鏡身自身 創傷。小腸出血則無法觀察到。故陽性 率不高。 O 锝紅血球標記核素掃描：僅在出血期使 用。（0.1-0.2ml/分），不能確切定位。腸道血管疾病 O 內窺鏡：出血影響視野，鏡身自身 腸道血管疾病O膠囊內鏡：1.1x2.6cm大小，3.7克重，一次性產 品。01年上市。 適應征：診斷小

15、腸病變。不明原因出血為第一適 應癥。 診斷陽性率達5088，同時提供重要的陰性結果。 優點：操作簡單，毫無痛苦。 缺點：不能控制方向（視野140度），不能控制運行速度（靠腸蠕動），不能活檢。定位精確度尚差。腸梗阻為其禁忌癥。腸道血管疾病O膠囊內鏡：1.1x2.6cm大小，3.7克重，一次性產腸道正確定位治療本病關鍵之二： 手術切除病變腸段是唯一可靠方法。 手術難度不高，關鍵是正確定位。O術中肉眼仔細觀察：微小異常變化（組織肥厚、血管增粗，色澤略深）。與造影片對照。腸道血管疾病正確定位治療本病關鍵之二：腸道血管疾病O 術中腸鏡逐段透光實驗。O 術中注射美蘭：腸粘膜變色。O 術中標記物定位：上海中

16、山醫院。 通過病變血管作超選，置一小段導引鋼絲或固定導管于超選處。作為術中定位標記物。具有指導意義。 優點：定位準確，避免手術盲目性，避免過度腸切。 缺點：操作上有一定難度。腸道血管疾病O 術中腸鏡逐段透光實驗。腸道血管疾病小結： O 腸道血管畸形是導致消化道出血的原因之一。 O 由于臨床癥狀無特征性，病變細微及診 斷手段局限，本病易被誤診，漏診。 O 選擇性血管造影是目前診斷本病最佳方法。 O 外科手術為本病治療首選，術前、術中 準確定位是確保手術徹底性的關鍵。小結：討論該病例的啟示之一上消化道出血是普外科常見病及多發病，同時也是其它專科疾病診治過程中容易發生的突發事件。其病因多不清楚，且不容易診斷。手術與否及是否能夠通過手術達到止血的目的，都有很大的不確定性。值得各個專科醫師關注。消化道出血的原因考慮應在關注常見原因的同時還要考慮少見原因，同時也要注意多發原因的存在。討論該病例的啟示之一上消化道出血是普外科常見病及多