1、糖尿病的發病趨勢和流行特點 中國4000萬每天新增3000人居世界第二位截至2006年，全球共有糖尿病患者1.75億糖尿病向低齡化發展123糖尿病的發病趨勢和流行特點 我國糖尿病流行趨勢 糖尿病已成為一個新的流行性疾病全球糖尿病人約2億，2025年可達3億新增加的糖尿病患者約2/3或3/4在發展中國家中國約5000萬，占全世界總數1/4中國糖尿病人每年新增120萬 我國糖尿病流行趨勢 糖尿病已成為一個新 糖尿病的現代概念糖尿病是一組由于胰島素分泌及或作用缺陷引起的以血糖增高為特征的代謝性疾病群（高糖高壓高脂高尿酸高微量尿蛋白高體重高腰圍高血凝狀態高內臟脂肪高炎癥狀態等代謝改變).長期血糖控制不

2、良的患者,可伴發各種器官并發癥,尤其是眼、心腦血管、神經損害及腎功能不全或衰竭,導致殘廢或早亡. 糖尿病的現代概念糖尿病是一組由于胰島素分泌及或作用缺陷糖尿病的危險因素有多飲，多尿，多食者有原因不明的體重下降者有糖尿病家族史，35歲以上者皮膚瘙癢，或潰瘍經久不愈者頻發癤癰者容易疲勞者分娩過具大胎兒者(4kg)有過尿糖陽性，或高血糖史者過度肥胖或超重者糖尿病的危險因素有多飲，多尿，多食者糖尿病的癥狀 糖、脂、蛋白質代謝紊亂征候群和不同器官并發癥及伴發病的功能障礙 慢性物質代謝紊亂的表現 三多一少、兒童 生長 障礙等急性物質代謝紊亂的表現 酮癥酸中毒、非酮癥 高滲綜合征器官功能障礙的表現 眼、神經

3、、心血管并發癥感染 皮膚、外陰、泌尿道感染、肺結核等無任何癥狀查體時發現 超重和肥胖糖尿病的癥狀 糖、脂、蛋白質代謝紊亂征候群和不同器官并發癥2型糖尿病與嚴重的微血管和大血管 并發癥相關聯視網膜病, 青光眼或白內障腎病神經病變微血管病變大血管病變腦血管疾病冠狀動脈疾病外周血管疾病糖尿病是百病之母，危害主要來自急慢性發癥醫療花費極高致殘、致死率極高2型糖尿病與嚴重的微血管和大血管 并發癥糖尿病治療新理念肖意林培訓課件糖尿病診斷新標準 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl)或3. 口服

4、葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)4.糖化血紅蛋白6.5%(2010年1月ADA指南）兒童的糖尿病診斷標準與成人一致糖尿病診斷新標準 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平 糖尿病的分型及所占的比例1型糖尿病 3.0%2型糖尿病 95.0%妊娠糖尿病 1.5%特殊類型糖尿病 0.5% （包括繼發性糖尿病）糖尿病的分型及所占的比例1型糖尿病 3.0%伴糖尿病的遺傳綜合征 細胞遺傳缺陷 胰島素作用遺傳缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常見免疫中介型 妊娠糖尿病 內分泌腺病 藥物 胰外分泌病 感染糖尿病分型及病因機制的關系遺傳因素環境因素III-HIII-

5、AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰島素分泌及/或作用不足伴糖尿病的遺傳綜合征糖尿病分型及病因機制的關系遺傳因素環境因 2型糖尿病所謂2型糖尿病，是出現糖代謝調節失代償時代謝綜合征的一種表現形式，除血糖增高外，大多還存在高血壓、高血脂、高血黏度、高血凝狀態、高炎性反應、高尿酸、高微量蛋白尿、高內臟脂肪、高胰島素血癥等異常變化中的兩項以上。 2型糖尿病所謂2型糖尿病，是出現糖代謝調節失代2型糖尿病的發生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病細胞功能障礙2型糖尿病的發生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥胰

6、島素抵抗 胰島素抵抗和細胞功能障礙 是2型糖尿病發病的中心環節InsulinresistanceGenetic susceptibility,obesity, Western lifestyleType 2 diabetesIRb-celldysfunctionRhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):313. 胰島素抵抗和細胞功能障礙 2型糖尿病的階段細胞功能(%)餐后高血糖糖耐量異常型糖尿病第一階段型糖尿病第二階段型糖尿病第三階段2510075050-12-10-6-20261014離確診時間（年） 2型糖尿病的

7、階段細胞功能(%)餐后高血糖糖耐型糖 糖尿病的治療模式一般（常規）治療控制“三多一少”癥狀強化治療嚴格控制血糖（DCCT;UKPDS)超強化治療(個體化綜合治療)除嚴格控制血糖外還要嚴格控制血壓、血脂、血黏度、高血凝狀態等 糖尿病的治療模式一般（常規）治療 糖尿病治療的原則和代謝控制的目標 糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發癥的發生和減小慢性并發癥的風險提高糖尿病患者的生活質量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分 考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運動、血糖監測、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調脂、改變不

8、良生活習慣 糖尿病治療的原則和代謝控制的目標 糾正糖尿病患者 2型糖尿病控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.02型糖尿病控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.4為什么血糖控制達標困難？缺乏明確的血糖良好控制的目標缺乏醫患良好的配合高血糖的控制與高血壓、脂代謝紊亂關系復

9、雜血糖監測不充分為什么血糖控制達標困難？缺乏明確的血糖良好控制的目標缺乏醫患糖尿病治療應合理科學 早期治療 長期治療 系統治療 個體化治療 綜合治療糖尿病治療應合理科學 早期治療早期治療 早發現 早診斷 早治療 定期健康查體，及時進行干預。 把血糖尿糖盡早控制到正常或接近正常范圍。 避免并發癥的發生 。早期治療 早發現 糖尿病的高危人群 如有家族史者、超重肥胖者、巨大胎兒分娩者等，要定期隨訪，最好經常檢查血糖，有條件早做胰島功能檢查。如發現胰島功能受損，出現了高胰島素血癥或IGT或IFG等，要引起重視，早干預治療，使其重返健康。 空腹血糖5.6；餐后2小時血糖7.8胰島功能檢查=OGTT+In

10、sR 糖尿病的高危人群 如有家族史者、超重肥胖者、巨大胎兒分娩長期治療 一旦確診糖尿病，就要終生堅持治療，持之以恒。不要隨意中斷，間斷或停止治療。 長期治療 一旦確診糖尿病，就系統治療對病情做一個全面的了解并制定個體化的治療計劃，這個計劃應包括飲食、運動和藥物治療并不斷監測療效 。 根據個體情況的變化 ，經常調整方案，把病情控制達標。系統治療對病情做一個全面的了解并制定個體化的治療計劃，這個個體化治療 病人的基本情況不同 身高、體重、生活習慣、家族史、職業特點病人的糖尿病病情不同 病程、病理、病因、病情、疾病類型 、 胰島功能的情況并發癥和伴發病的情況不同 血壓、血脂、腎臟、心臟、神經損害 個

11、體化治療 病人的基本情況不同 身高、體重、生活習慣、家胰島素分泌與血糖的關系 3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/ml)Glucose(mg/dl)Time of Day胰島素分泌與血糖的關系 302010078910111212血漿胰島素釋放試驗曲線圖低平延時抵抗正常血漿胰島素釋放試驗曲線圖低平延時抵抗正常綜合治療 合理計劃因人而異的飲食處方 積極適當的個體化運動與靜養處方 針對不同病情的藥物治療處方 （包括各

12、種并發癥的綜合治療，特別關注血壓、血脂、肥胖及心腦血管）定期復診及時調整治療計劃 綜合治療 合理計劃因人而異的飲食處方 飲食處方 原則為合理、計劃、有序、規律甜食不吃、咸食少吃、少量多餐、總量控制、戒煙少酒油炸、油膩、動物內臟及皮少吃或不吃、粥少喝特殊情況下 如 心、腎并發癥、血脂紊亂、兒童和孕婦，（豆制品、蛋白、脂肪等）飲酒和吸煙的問題飲食處方 原則為合理、計劃、有序、規律 運動與靜養處方 有氧運動或伸展運動 采用1、3、5、7法鍛練形式（慢跑或快走）、量（5000到10000步）、強度（全身微熱）年齡、職業、心血管、腎、眼、神經并發癥情況個體化運動方案。 運動與靜養處方 有氧運動或伸展運動

13、 常用降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列美脲等非磺脲類藥物：如瑞格列奈、那格列奈胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮、羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖常用降糖藥物促胰島素分泌劑常用的胰島素劑型重組人胰島素： 短效： 如甘舒霖R等 中效： 如甘舒霖N等 預混雙時相： 如甘舒霖30R、甘舒霖50R等 動物胰島素短效、中效、長效 胰島素類似物： 超短效類：門冬胰島素、賴脯胰島素 長效類： 甘精胰島素、地特胰島素 腸促胰島素及類似物： GLP-1 、DPP-4（口服）常用的胰島素劑型重組人胰島素：據HbA1c情況采取早

14、期聯合藥物治療2型糖尿病防治指南.中華內分泌代謝雜志.2008.24(2):2-1-22.超重 BMI24,肥胖282007年版中國2型糖尿病防治指南據HbA1c情況采取早期聯合藥物治療2型糖尿病防治指南.中 UKPDS顯示：無論采取何種口服藥治療方案，隨著病程延長，細胞功能進行性下降UKPDS.Diabetes 44:1249-1258,1995年 UKPDS顯示：無論采取何種口服藥治療方案，隨著病程延長，2型糖尿病病理生理新理念（2008年6月）68th ADA Banting獎Ralph A. DeFronzo 胰島細胞分泌胰島素減少 肝糖生成增加 肌肉葡萄糖攝取減少 脂解增加 胃腸道腸

15、泌素影響減弱 胰島細胞胰高糖素分泌增加 腎葡萄糖重吸收增加 腦神經遞質功能障礙高血糖核心病因 “三雄” “八霸”2型糖尿病病理生理新理念（2008年6月）68th ADA 2型糖尿病的核心病因及結局大小血管并發癥肝糖生成增加肌肉葡萄糖攝取減少脂解增加細胞功能障礙高血糖/IGTHDL, 小而致密LDL高血壓內皮功能障礙/ 微蛋白尿低纖維蛋白溶解狀態炎癥McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.Leiter LA Diabet Med 2005;22:9632008 ADA Banting Lecture DeFronz

16、o年齡基因高糖毒性高脂毒性腸泌素效應胰淀粉樣多肽（IAPP）沉積細胞數量減少胰島素分泌減少胰島素原處理減退胰島素抵抗遺傳和環境因素2型糖尿病的核心病因及結局大小血管并發癥肝糖生成增加細胞功糖尿病治療新理念肖意林培訓課件 最新ADA指南高血糖管理流程加磺脲類加格列酮類加用基礎胰島素或胰島素強化胰島素強化+二甲雙胍+/-格列酮類 診斷 生活方式干預+二甲雙胍 A1C7%否是*加基礎胰島素-最有效否A1C7%是*加磺脲類-最便宜A1C7%否是*加格列酮類-沒有低血糖是*A1C7%否加基礎胰島素A1C7%否是*胰島素強化A1C7%否是*每3個月，至少每6個月1次檢測HbA1c，直到7%起始治療最終治療

17、 最新ADA指南高血糖管理流程加磺脲類加格列酮類加用基礎胰胰島素治療與B細胞功能關系幫助推車 還是疲馬加鞭?胰島素助力促泌劑快鞭抽病馬胰島素治療與B細胞功能關系幫助推車 還是疲馬加鞭?胰島素助T2DM選擇胰島素治療的依據和價值基本出發點: T2DM病理生理變化 -胰島 -細胞功能衰竭治療需要: T2DM病情進行性加重改善預后: 早期應用改善胰島 -細胞功能， 中后期應用減 少并發癥發生發展治療方式： 胰島素補充治療為主 T2DM選擇胰島素治療的依據和價值基本出發點: T2DM病理T2DM 胰島素治療的益處早期胰島素治療可以逆轉或改善糖代謝紊亂狀態胰島素治療可以有效保護胰島B細胞，延緩其功能衰竭

18、胰島素治療可以提高糖尿病控制達標率胰島素治療可以減緩糖尿病慢性并發癥的發生和發展胰島素治療可以提高糖尿病患者的生活質量T2DM 胰島素治療的益處早期胰島素治療可以逆轉或改善糖代謝 其他疾病 27.3消化系統疾病8.3呼吸系統疾病4.47.4心血管疾病39.8惡性腫瘤糖尿病12.7 糖尿病死亡占第三位N=7148, 10-年 隨訪時間 (1986-1995)缺血性心臟病 75%腦血管疾病 13%腎病 7%其他 5%目前糖尿病的死因 其他疾病 27.3消化系統疾病8.3呼吸系統疾病4血糖的控制指標理想一般差空腹血糖（mmol/l）4.4-5.67.0餐后血糖（mmol/l）4.4-8.010.0糖

19、化血紅蛋白(%)7.5血糖的控制指標理想一般差空腹血糖（mmol/l）4.4-5.A reduction in HbA1c is associated with a reduction in complicationsDeaths related to diabetes*21%Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness *37%12%Amputation or fatal peripheral blood vessel disease

20、*43%Stroke*Heart attack*14%* p0.0001* p=0.0351%HbA1cA reduction in HbA1c is associ體重的控制目標理想一般差體重（BMI） 男 女 25 24 27=27=26體重的控制目標理想一般差體重（BMI） 男 25超重、肥胖的后果心血管危險因素 呼吸系統疾病 心臟病 膽石癥 激素分泌異常高尿酸血癥和痛風中風糖尿病骨關節炎癌腫超重、肥胖的后果心血管危險因素 呼吸系糖尿病治療新理念肖意林培訓課件糖尿病治療新理念肖意林培訓課件48121GestrteGlukose-toleranz正常23456789101 1GlukoseresistenzGlukose (mmol/l)Kardiovaskulres RisikoIGT心血管風險胰島素抵抗血糖(mmol/L)心血管風險，時鐘早已啟動糖尿病48121GestrteGlukose-toleranz正降脂降壓藥物應用的重要性糖尿病就是心腦血管疾病，是同一病理變化在不同器官的表現。降壓比降糖更重要，減少靶器官的損害。糖尿病的直接死因就是心腦血管病發癥，降脂治