1、公衛高血壓培訓公衛高血壓培訓規范（第三版）修訂主要變化1.強調服務對象為“常住”居民； -居住超過6個月的戶籍和非戶籍居民。2.強調“非同日三次測量血壓”； -35歲以上常駐居民篩查時， -對第一次收縮壓140mmhg和舒張壓90mmhg時， -一周內完成三次2公衛高血壓培訓規范（第三版）修訂主要變化1.強調服務對象為“常住”居民；3.增加描述高血壓的6項高危因素；-有高危因素的要半年測量血壓，對其生活方式進行指導。3公衛高血壓培訓3.增加描述高血壓的6項高危因素；3公衛高血壓培訓高血壓高危因素高危因素包六個方面血壓值130-139mmHg和/或85-89mmHg超重或肥胖和（或）腹型肥胖高血

2、壓家族史（一、二級親屬） 超重28BMI 24肥胖BMI28 腹型肥胖 腰圍超標男90cm女85cm 312 長 越 帶 皮短越命壽4公衛高血壓培訓高血壓高危因素包六個方面血壓值超重或肥胖高血壓家族史 超重肥高血壓高危因素長期膳食高鹽長期過量飲酒日飲100ml年齡55歲高危因素包括六個方面456高血壓患者健康管理服務規范5公衛高血壓培訓高血壓長期膳食高鹽長期過量飲酒年齡55歲高危因素包括六個方4.增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標準”，與防治指南中高血壓患者的治療目標相同；一般患者血壓將至140/90mmHg以下65歲及以上老年人150/90mmHg以下（如能耐受可降至140/90以下）一

3、般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標值可在140/90基礎上再適當降低6公衛高血壓培訓4.增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標準”，與防治指南中5.“考核指標”改為“工作指標”；總人口0.8 0.2520.4=工作指標6.強調規范管理率、 管理控制率。 隨訪最后一次計算控制率，與現場測血壓值比對。7.填表說明：若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。用藥情況：。同時記錄其他醫療衛生機構為其開具的處方藥。7公衛高血壓培訓5.“考核指標”改為“工作指標”；7公衛高血壓培訓一、服務對象服務對象包含以下條件1.轄區內常住居民。2.35歲以上。3.原發性高血壓。8公衛高血壓培訓一

4、、服務對象服務對象包含以下條件8公衛高血壓培訓以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：發病年齡30歲高血壓程度嚴重3級以上血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，呈周期性發作，或伴自發性低血鉀夜尿增多血尿、泡沫尿或有腎臟病史9公衛高血壓培訓以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：發病年齡高血壓程度嚴重陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸皮膚蒼白或多汗下肢血壓明顯低于上肢雙側上肢壓差20mmHg以上，股動脈搏動減弱或不能觸及降壓效果差不易控制10公衛高血壓培訓陣發性下肢血壓降壓10公衛高血壓培訓二、服務內容11公衛高血壓培訓二、服務內容11公衛高血壓培訓一、篩查篩查要求免費非同日三次上半年下半年各三次高危人群生活方

5、式指導12公衛高血壓培訓一、篩查篩查要求免非上半年高危人群生活方式指導12公衛高血壓篩查結果應用1既往確診過原發性高血壓納入高血壓患者管理 直接13公衛高血壓培訓篩查結果應用1既往納入 直接13公衛高血壓培訓篩查結果應用2第一次發現收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg預約復查去除可能引起血壓升高因素非同日三次測量不同結果分別處理間隔2分鐘以上測量三次14公衛高血壓培訓篩查結果應用2第一次發現預約去除可能引起血壓升高因素非同日三若收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg篩查結果應用3建議其每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導建議其每年至少測量1次血壓高危人群非高危人群15公衛高血

6、壓培訓若篩查結果應用3建議其每半年建議其每年高危非高危15公衛高血篩查結果應用4非同日3次測量血壓均高于正常確診取得治療方案轉有條件上級醫院隨訪轉診結果2周內納入高血壓患者管理確診的原發性患者若確診原發性高血壓16公衛高血壓培訓篩查結果應用4非同確診取得轉有條件上級醫院隨訪2周內納入確原篩查結果應用5可疑繼發性高血壓患者及時轉診17公衛高血壓培訓篩查結果應用5可疑及時17公衛高血壓培訓二、隨訪評估隨訪評估頻次每年至少4次面對面隨訪流動性較大患者、間隔至少1個月以上常住患者每3個月一次增加的隨訪次數可以是電話隨訪18公衛高血壓培訓二、隨訪評估隨訪評估每年至少4次面對面隨訪流動性較大常住增加次數注

7、意:1.面對面隨訪要求每季度一次，每年至少4次，每次間隔至少1個月。2.增加的隨訪形式，可以是電話隨訪。19公衛高血壓培訓次數注意:19公衛高血壓培訓測量血壓并評估是否存在危急情況了解患者服藥情況詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測量體重、心率、計算BMI詢問患者疾病情況和生活方式處理后緊急轉診存在危急情況不存在危急情況心腦血管疾病糖尿病吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等高血壓患者健康管理服務規范20公衛高血壓培訓測量血壓了解患者詢問上次隨訪測量詢問處理后存在危急情況不存在內容注意：1.測量血壓、身高、體重2.詢問：1）疾病癥狀、新發癥狀、藥物副反應。2）服藥情況：規律、間斷、不服藥。3）期間就醫情況

8、。3.生活方式指導：運動、飲酒、食鹽、情緒、吸煙。21公衛高血壓培訓內容注意：21公衛高血壓培訓三、分類干預分類3種不同情況對所有患者進行針對性健康教育連續2次控制不滿意、藥物不良反應難以控制、出現新的并發癥、原有并發癥難控制高血壓患者健康管理服務規范第一次出現血壓控制不滿意出現藥物不良反應血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重22公衛高血壓培訓三、分類干預分類對所有患者連續2次控制高血壓患者健康管理服務三、分類干預1血壓控制滿意無藥物不良反應無新發并發癥或原有并發癥無加重預約下次隨訪時間一般患者血壓將至140/90mmHg以下65歲及以上老年人150/90mmHg以下（

9、如能耐受可降至140/90以下）一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標值可在140/90基礎上再適當降低控制滿意標準23公衛高血壓培訓三、分類干預預約下次一般患者血壓將至140/90mmHg以下2周內隨訪隨訪結果處理措施增加服務結合服藥依從性增加現用藥物劑量更換或增加藥物2第一次出現血壓控制不滿意或出現藥物不良反應24公衛高血壓培訓2周內隨訪隨訪結果處理措施增加服務結合服藥24公衛高血壓培訓2周內主動隨訪轉診情況隨訪結果處理措施增加服務高血壓患者健康管理服務規范建議轉診到上級醫院3連續兩次控制不滿意、出現藥物不良反應、出現新并發癥、原并發癥加重25公衛高血壓培訓2周內隨訪結果處理措施增加服務高血壓

10、患者健康管理服務規范建議4、共性服務對所有患者進行有針對性健康教育制定生活方式改進目標，并評估進展告訴患者出現那些異常時應立即就診出現危急情況個性指導26公衛高血壓培訓4、共性服務制定告訴患者出出現個性指導26公衛高血壓培訓四、健康體檢三原則原發性高血壓患者每年一次與隨訪相結合35歲及上常住居民系統全面體格檢查隨訪表與體檢表信息一致性12327公衛高血壓培訓四、健康體檢三原則原發性高血壓患者每年一次與隨訪相結合35體檢內容沒有輔助檢查要求體溫、脈搏呼吸、血壓身高體重、腰圍皮膚淺表淋巴結心臟、肺部腹部常規檢查口腔、視力聽力和運動功能判斷65歲及以上老年人患者符合規范要求四、健康體檢28公衛高血壓

11、培訓體檢內容沒有輔助檢查要求體溫、脈搏身高皮膚心臟、肺部口腔、視隨訪記錄表填表說明此次隨訪分類控制滿意控制不滿意不良反應并發癥血壓控制滿意無其他異常血壓控制不滿意無其他異常存在藥物不良反應出現新并發癥或并發癥出現異常 由隨訪醫生選擇一項在“”中填上相應序號。 同時存在幾種情況時填最嚴重的一種，結合上次隨訪情況確定下次隨訪時間，并告知患者29公衛高血壓培訓隨訪記錄表填表說明此次隨訪分類控制滿意控制不滿意不良反應并發隨訪記錄表填表說明用藥情況開具處方記錄在表格中依據患者整體情況寫明用法和用量記錄要求隨訪日以后用藥同時記錄其他醫療衛生機構為其開具的處方藥隨訪日以前用藥詢問在其他醫療衛生機構就診和開藥

12、情況增加30公衛高血壓培訓隨訪記錄表填表說明用藥情況開具處方依據患者寫明用法記錄隨訪日隨訪記錄表填表說明轉 診下次隨訪日期隨訪醫生簽名核查無誤隨訪醫生簽署姓名根據隨訪分類確定下次隨訪日期并告知患者寫明轉診的醫療機構及科室類別在原因一欄寫明轉診原因31公衛高血壓培訓隨訪記錄表填表說明轉 診下次隨訪日期隨訪醫生簽名核查無誤根隨訪記錄表健康體檢表展開解讀隨訪服務記錄表32公衛高血壓培訓隨訪記錄表健康體檢表展開解讀隨訪服務記錄表32公衛高血壓培訓公衛高血壓培訓培訓課件高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明體重體質指數填寫目前情況填寫下次隨訪時應調整到的目標每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重超重肥胖患者每年

13、1次體重及BMI正常體重人群斜線前斜線后34公衛高血壓培訓高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明體重填寫目前情況填寫下次隨訪高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明生活方式指導遵醫行為心理調整攝鹽情況運動日飲酒量日吸煙量35公衛高血壓培訓高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明生活方式指導遵醫行為心攝運日高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明日吸煙量目前吸煙量斜線前下次隨訪目標吸煙量斜線后填 “0”每天吸煙量不吸煙吸煙36公衛高血壓培訓高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明日吸煙量目前吸煙量斜線前下次高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明日飲酒量目前飲酒量下次隨訪目標飲酒量斜線前斜線后填 “0”每天飲白酒量不飲酒飲酒健康飲酒：男25

14、g/天，女15g/天，酒精啤酒/10 紅酒/4 黃酒/5白酒37公衛高血壓培訓高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明日飲酒量目前飲酒量下次隨訪斜高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明攝鹽情況填寫目前攝鹽咸淡情況填寫下次隨訪時目標攝鹽情況斜線前斜線后輕中重6g/天以下6-12g/天12g/天以上在“輕中、重”上劃“”38公衛高血壓培訓高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明攝鹽情況填寫目前填寫下次隨訪高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明運 動填寫目前情況橫線上橫線下每周幾次每次幾分鐘填寫下次隨訪時應達到的運動目標39公衛高血壓培訓高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明運 動填寫橫線上橫線下每周高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明

15、心理調整遵醫行為根據隨訪醫生印象選擇良好 一般 差指患者是否遵照醫生指導去改善生活方式40公衛高血壓培訓高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明心理調整遵醫行為根據隨訪醫生高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明輔助檢查上次隨訪到此次隨訪之間期間各醫療機構的輔助檢查結果范圍41公衛高血壓培訓高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明輔助檢查上次隨訪期間各醫療機高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明服藥依從性規律醫生開了處方患者未使用此藥未按醫囑藥頻次數量不足按醫囑服藥間斷不服藥藥物不良反應降壓藥物引起明顯描述哪種藥物何種不良反應42公衛高血壓培訓高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明服藥依從性規醫生開了處方患者工作指標（一）高血壓

16、患者規范管理率按照規范要求進行高血壓患者健康管理的人數/年內已管理的高血壓患者人數100%（二）管理人群血壓控制率年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理的高血壓患者人數100%注：最近一次隨訪血壓指的是按照規范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標血壓控制是指： 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg 65歲及以上患者收縮壓150mmHg和舒張壓90mmHg 收縮壓和舒張壓同時達標43公衛高血壓培訓工作指標（一）高血壓患者規范管理率按照規范要求進行高血壓（高血壓患者健康管理服務規范工作指標高血壓患者規范管理標準（要求）同時達到下列要求才屬于規范管理 一、按照分類干預要求落實隨訪服務的，隨訪的次數和頻率符合規范要求 二、每年進行一次較全面的健康體檢 三、隨訪服務內容和健康體檢服務內