1、 ERAS在ICU中的應用 精準控制應激，加速患者術后康復2020/11/41 ERAS在ICU中的應用 精準控制相關反應結果組織損傷化膿酸中毒非特異性適應反應 警 覺恐 懼血液重分布心率增加創傷手術感染缺氧強光噪音與刺激因素性質無直接關系一定強度2020/11/42相關反應結果組織損傷化膿酸中毒非特異性適應反應 警 覺恐 （一）藍斑-去甲腎上腺素能神經元/交感腎上腺髓質系統（Locus ceruleus-norepinephrine/sympathetic-adrenal medulla axis，LC/NE）促進CRH釋放增多，從而啟動下丘腦垂體腎上腺皮質軸功能。stress2020/11

2、/43（一）藍斑-去甲腎上腺素能神經元/交感腎上腺髓質系統（L（二）下丘腦-垂體腎上腺皮質（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system，HPA）stress2020/11/44（二）下丘腦-垂體腎上腺皮質（Hypothalamus-應激時各類激素水平變化2020/11/45應激時各類激素水平變化2020/11/45應激“度”適度的應激提高機體對刺激的適應力，維持內環境穩定，保證重要器官功能正常。過度的應激反應會引發應激性損傷，加重死亡概率，持續的應激還將導致應激性疾病。 2020/11/46應激“度”適度的應激提高機體對刺激的適應力，維持內環境穩哪

3、些因素影響著患者術后康復？BMJ 2001;322:4736影響著患者術后康復進程及死亡的因素疼痛惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙器官功能障礙運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術康復延遲2020/11/47哪些因素影響著患者術后康復？BMJ 2001;322:473如何應對術后應激？治療原發病.控制應激源鎮痛抗焦慮，鎮靜呼吸循環支持抗感染，其它2020/11/48如何應對術后應激？治療原發病.控制應激源鎮痛呼吸2020/1加速康復外科（ERAS）起源與發展Henrik KehletKehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improv

4、e surgical outcomeJ. Am J Surg,2002,183(6): 630-641.2020/11/49加速康復外科（ERAS）起源與發展Henrik KehletERAS 術后快速康復ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復術后快速康復功能狀態禁食、臥床休息營養鎮痛運動手術2020/11/410ERAS 術后快速康復ERASstands forERAS 的實施離不開多學科有效協作麻醉方法的改進聯合局部麻醉常規手術日晨口服葡萄糖水減

5、少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水，腫以口服補充為主圍術期疼痛治療預防性鎮痛：包括術前、術中和術后多模式鎮痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮痛其他措施體溫監測和保溫抗血栓治療2020/11/411ERAS 的實施離不開多學科有效協作麻醉方法的改進2020/ERAS：加快了患者術后康復，縮短了術后住院時間，降低了醫療費用2020/11/412ERAS：加快了患者術后康復，縮短了術后住院時間，降低了醫療ICU內的ERAS 理念不常規放置各種導管中心靜脈導管，胃管，尿管 減輕炎癥反應（藥物）+縮短抗生素應用時間充分鎮痛、合理鎮靜控制性輸液術前

6、禁食時間調整、術后盡早進食保護器官功能防止低體溫監測術后并發癥鼓勵盡早離床活動2020/11/413ICU內的ERAS 理念不常規放置各種導管中心靜脈導管，ERAS 核心理念-盡量減輕機體的應激反應Chin Med J (Engl). 2012 Sep;125(18):3261-5.2020/11/414ERAS 核心理念-盡量減輕機體的應激反應Chin Med 圍手術期右美托咪定對應激反應內分泌調節因子的影響：薈萃分析本研究發現，與鹽水處理的對照組相比，已經發現圍手術期使用右美托咪定可以顯著降低皮質醇水平。 右美托咪定還與兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素）和催乳素水平顯著降低有關 。2020

7、/11/415圍手術期右美托咪定對應激反應內分泌調節因子的影響：薈萃分析本森林圖表顯示圍手術期右美托咪定對右美托咪定治療組和對照組之間基線變化的影響（a）術后腎上腺素水平和（b）術后去甲腎上腺素水平。結論：術后接受右美托咪定的患者，腎上腺素和去甲腎上腺素水平顯著降低。右美托咪能夠降低應激反應的嚴重程度，且具有中樞介導的交感神經抑制作用 2020/11/416森林圖表顯示圍手術期右美托咪定對右美托咪定治療組和對照組之間藥 品名 稱右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型高選擇性2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用鎮 靜鎮 痛通過高選擇性激動位于中樞神經系統及外

8、周血管、臟器的a2腎上腺素能受體，降低交感神經活性國際麻醉學與復蘇雜志, 2007,(06):540-543.右美托咪定作用在腦干的藍斑處大量的2 AR受體產生了類似人自然睡眠狀態的鎮靜效果作用在脊髓水平a2 AR受體，產生鎮痛的作用通過高選擇性激動位于中樞神經系統及外周血管、臟器的2腎上腺素能受體，降低交感神經活性抗交感2020/11/417藥 品右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)右美托咪定在源頭控制機體的應激反應王建枝, 殷蓮華主編. 病例生理學. 北京: 人民衛生出版社, 2013. 116-117.Taoda M, et al. Neurochem Int. 2001

9、 Apr; 38(4): 317-22.楊自娟, 等. 中國藥物與臨床. 2013; 13(2): 189-191.2020/11/418右美托咪定在源頭控制機體的應激反應王建枝, 殷蓮華主編.右美托咪定 調控圍術期應激反應的內分泌調節因子研究設計：納入19項RCT研究 共計844例患者圍術期應用右美托咪定患者初始劑量1.01 0.57 (0.52.5) g/kg維持劑量0.37 0.16（0.2-0.5）g/kg/h研究結果：右美托咪定顯著降低患者術后腎上腺素、去甲腎上腺素水平Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4601-46052020/11/419右美托咪定 調控圍

10、術期應激反應的內分泌調節因子研究設計：研右美托咪定 減少炎癥因子 降低POCD發生率148名行全麻手術的老年患者分右美托咪定組和對照組Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4601-4605結論：右美托咪定組術后MMSE評分、POCD發生率和炎性因子水平顯著低于對照組2020/11/420右美托咪定 減少炎癥因子 降低POCD發生率148名行全麻手炎癥程度與POCD發生率相關提示：右美托咪定減少POCD發生率與其調控炎癥有關Int J Clin Exp Med 2015;8(3):4601-46052020/11/421炎癥程度與POCD發生率相關提示：Int J Clin

11、 Ex右美托咪定 調控應激反應 抑制炎癥 減輕腎損傷研究設計:對小鼠進行脂多糖（LPS）誘導腎損傷Sham 為正常小鼠腎組織LPS 為損傷后腎組織治療組：LPS 處理后給予DEX對照組：LPS 處理后給予DEX + 育享賓 （2受體阻滯劑）結論： 右美托咪定具有腎保護作用Biomed Rep. 2015 May;3(3);365-370.Epub 2015 Feb 12.2020/11/422右美托咪定 調控應激反應 抑制炎癥 減輕腎損傷研究設計:結論注：靜脈注射 LPS 5ug/kg 構建大鼠膿毒癥模型LPS 給藥前10min 靜脈給予 DEX 10ug/kg 預處理DEX暴露前 30min

12、 腹腔注射YOH 1mg/kg Biomed Rep. 2015 May;3(3);365-370.Epub 2015 Feb 12.右美托咪定 調控應激反應 抑制炎癥 減輕腎損傷2020/11/423注：Biomed Rep. 2015 May;3(3);36右美托咪定 抑制應激反應 降低患者術后血糖水平CL Tang et al. MEDIAT INFLAMN,2015:1-9.2020/11/424右美托咪定 抑制應激反應 降低患者術后血糖水平CL Tang研究結果：右美托咪定顯著縮短患者排氣時間，有效減輕患者術后應激引起的腸麻痹，縮短患者住院時間右美托咪定 抑制應激引起的腸麻痹 縮短患

13、者排氣時間Cho JS, et al. Medicine (Baltimore). 2015 Jun; 94(24): e959.2020/11/425研究結果：右美托咪定 抑制應激引起的腸麻痹 縮短患者排氣時間在源頭控制機體的腎上腺素、去甲腎上腺素水平抑制應激反應 減少炎癥因子 降低POCD發生率抑制應激反應 通過抗炎機制發揮腎保護效應抑制應激反應 降低患者術后血糖水平有效改善患者術后應激引起的腸麻痹，縮短患者排氣時間顯著增強鎮痛效果，延長鎮痛時間右美托咪定 抑制應激，促進快速康復2020/11/426在源頭控制機體的腎上腺素、去甲腎上腺素水平右美托咪定 抑制應嚴重術后疼痛 增加出現慢性疼痛

14、的風險疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術后感染風險增加交感激活 使患者易發生不良事件急性術后疼痛處理不足的影響Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.延長住院時間增加再入院風險增加治療費用心理影響焦慮抑郁下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院對患者的影響對醫院的影響2020/11/427嚴重術后疼痛急性術后疼痛處理不足的影響Oderda G. PERAS最新指南：術后疼痛多重影響機體功能，從而延緩恢復麻痹性腸梗阻活動受限尿排出量尿潴留Scott MJ, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2

15、015;59(10):1212-31.中樞神經系統心血管系統呼吸功能胃腸功能泌尿生殖功能骨骼肌肉功能凝血靜脈血栓栓塞癥代謝靜脈血栓栓塞癥心肌缺血肺不張、肺炎、缺氧尿管留置活動受限焦慮、失眠迷惑胰島素抵抗傷口感染、肺炎、敗血癥、疲乏免疫系統影響經口進食活動受限術后疼痛對ERAS方案的影響，包括活動受限、經口進食和尿管留置2020/11/428ERAS最新指南：術后疼痛多重影響機體功能，從而延緩恢復麻Kehlet, H, et al: Ann Surg; 2008; 248:189-98“優化疼痛管理從而使患者早期活動，是加速康復的先決條件。優化鎮痛是加速康復的先決條件2020/11/429Keh

16、let, H, et al: Ann Surg; 20優化疼痛管理，早期活動可以加速康復縮短住院時間一項回顧性分析比較了髖關節置換術傳統圍術期管理與優化麻醉疼痛管理對住院時間的影響結果表明，住院時間可減少26%，中位住院時間由4天縮短到2天病人中位住院時間(天)IRR 0.74，95%CI(0.68,0.80)，P0.0001J.B.Stambough et al. The Journal of Arthroplasty. 2015; 30: 521-5262020/11/430優化疼痛管理，早期活動可以加速康復縮短住院時間一項回顧性分大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應首先考

17、慮鎮痛治療，鎮痛應作為鎮靜的基礎阿片類藥物的不良反應主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯，布托啡諾可降低呼吸抑制及胃腸道不良反應2018中國成人ICU鎮痛鎮靜指南2020/11/431大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應首先考慮阿片類藥物不良反應是臨床應用中面臨的主要問題Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(呼吸抑制后果最嚴重 )瘙癢癥中樞神經系統(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍手術期單獨應用阿片類

18、藥物 引發各系統不良反應2020/11/432阿片類藥物不良反應是臨床應用中面臨的主要問題WheelerK受體激動劑1、呼吸抑制輕，存在封頂效應2、很少引起胃腸活動減少和平滑肌痙攣3、軀體依耐性低阿片類藥物如何選擇2020/11/433K受體激動劑阿片類藥物如何選擇2020/11/4331、Commiskey S , et al. J Pharmacol Sci, 2005,98(2):109-116. 2、.Jin-Chung Chen. Life sciences,1993.52(4):389-396. 3、酒石酸布托啡諾鎮痛專家共識（2011）受體激動劑，受體激動拮抗劑當無受體激動劑時，

19、主要表現為劑量依賴性和天花板效應的激動受體產生鎮痛作用；：受體激動強度為25：4：1。當有受體激動劑時，在激動受體產生鎮痛作用的同時，拮抗2受體作用，減輕或消除呼吸抑制等副作用。阿片受體激動拮抗劑布托啡諾2020/11/4341、Commiskey S , et al. J Pharm布托啡諾單獨應用，主要通過激動受體產生鎮痛鎮靜作用布托啡諾布托啡諾親和力高親和力低脊髓水平鎮痛、鎮靜作用激動作用激動拮抗雙重作用呼吸抑制、惡心嘔吐、藥物依賴性、尿潴留等副作用較少1.Commiskey S, Fan L W, Ho I K, et al. Butorphanol: effects of a pro

20、totypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors.J. Journal of Pharmacological Sciences, 2005, 98(2):109.布托啡諾激動-拮抗機制2020/11/435布托啡諾單獨應用，主要通過激動受體產生鎮痛鎮靜作用布托啡諾與低濃度阿片受體激動劑（如芬太尼類）聯用，鎮痛效果相加，此時表現為激動作用鎮痛效果相加1.張旭彤. 芬太尼與布托啡諾對鎮痛效應聯合作用的分子藥理學機制D. 蘇州大學, 2016.2. Commiskey S, Fan L W, Ho I K, et al.

21、 Butorphanol: effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors.J. Journal of Pharmacological Sciences, 2005, 98(2):109.布托啡諾激動-拮抗機制2020/11/436與低濃度阿片受體激動劑（如芬太尼類）聯用，鎮痛效果相加，此時與超臨床劑量阿片受體激動劑聯用時，鎮痛效果減弱，同時伴有阿片類戒斷綜合征，此時布托啡諾表現為拮抗作用。鎮痛效果減弱戒斷反應此時，體內大部分受體被完全占據布托啡諾搶占已被占據的受體1.Chen J

22、 C, Smith E R, Cahill M, et al. The opioid receptor binding of dezocine, morphine, fentanyl, butorphanol and nalbuphine.J. Life Sciences, 1993, 52(4):389-96.2.張旭彤. 芬太尼與布托啡諾對鎮痛效應聯合作用的分子藥理學機制D. 蘇州大學, 2016.3.酒石酸布托啡諾注射液說明書。布托啡諾激動-拮抗機制2020/11/437與超臨床劑量阿片受體激動劑聯用時，鎮痛效果減弱，同時伴有阿片惡心、嘔吐發生率（%）P0.01P0.01P0.01患者類

23、型：肝膽外科手術后患者46例，隨機分2組入組標準：無胃腸炎史，無便秘史藥物分組：A組5-8mg嗎啡+0.125%羅哌卡因共100ml；B組5-8mg布托啡諾+0.125%羅哌卡因共100ml。郎堡等.不同硬膜外鎮痛方法對上腹部手術后胃腸動力恢復的影響J.中國現代醫藥雜志,2009,1(2):18-20布托啡諾對胃腸動力影響輕微2020/11/438惡心、嘔吐發生率（%）P0.01P0.01P0.01患患者類型：50例擇期膽囊切除術患者，隨機分為5組給藥劑量：芬太尼組：0.1mg/kg; 嗎啡組10mg/kg； 哌替啶組75mg/70kg; 布托啡諾組2mg/kg; 安慰劑組給予生理鹽水。以上藥

24、物均在術中給予，靜脈推注超過60s。觀察指標：給予鎮痛藥后每隔2min記錄膽道壓力，20min后給予納洛酮，觀察5min。6、Paul A. ANESTH ANALG. 1984,63:441-4.壓 力 計 讀 數時間芬太尼嗎啡哌替啶布托啡諾生理鹽水布托啡諾對膽道壓力影響輕微2020/11/439患者類型：50例擇期膽囊切除術患者，隨機分為5組6、Paul10ug/kg20g/kg30g/kg研究顯示：小劑量布托啡諾(1030ug/kg) 靜注是安全的，當劑量達到30g/kg的時候對患者的呼吸功能有輕度抑制。葉飛,佘守章,鄔子林.不同劑量布托啡諾靜注對病人呼吸功能和鎮靜程度的影響J. 臨床麻醉學雜志，2007 ,23(7):563-565臨床有效鎮痛劑量：10g/kg/h20g/kg/h布托啡諾呼吸抑制輕微2020/11/44010ug/kg研究顯示：小劑量布托啡諾(1030ug/kg在脊髓-丘腦束之外，內臟痛還可通過脊髓灰質中的固有束傳遞。在切除外側脊髓-丘腦束之后，內臟痛依然存在。7. C.