1、糖尿病專業知識糖尿病專業知識定 義糖尿病是由于胰島素相對和絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合癥。持續高血糖是基本特征。 2糖尿病專業知識定 義糖尿病是由于胰島素相對和絕對缺乏以及不同程度的胰島3糖尿病專業知識3糖尿病專業知識4糖尿病專業知識4糖尿病專業知識5糖尿病專業知識5糖尿病專業知識6糖尿病專業知識6糖尿病專業知識糖尿病的病因分型1型糖尿病 (細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏) 免疫介導 特發性2型糖尿病 (主要由于胰島素抵抗伴隨相對胰島素不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗) 肥胖 非肥胖 妊娠糖尿病其它特殊類型繼發性7糖尿病專業知識糖尿

2、病的病因分型1型糖尿病7糖尿病專業知識繼發性糖尿病： 胰腺疾病 內分泌疾病 藥物和化學制劑： Vacor、外源皮質激素、噻嗪利尿藥、B激動劑、苯妥英鈉、二氮嗪、煙酸、INFa、等其它類型： B細胞功能遺傳缺陷： MODY、線粒體DNA等 胰島素受體障礙： 脂肪萎縮性糖尿病、妖精貌綜合癥等 多種遺傳綜合癥8糖尿病專業知識繼發性糖尿病：8糖尿病專業知識1型糖尿病的病因和發病機理免疫介導： ICAs、IAA、GAD65、IA-2 伴隨其他自身免疫病（Graves等） 與HLA關聯 LADA（成人隱匿自身免疫糖尿病）特發性 沒有自身免疫證據谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD65）、酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體（I

3、A-2，IA- 2）、胰島細胞自身抗體（ICAS）和胰島素自身抗體（IAA） 9糖尿病專業知識1型糖尿病的病因和發病機理免疫介導：谷氨酸脫羧酶自身抗體（G1型糖尿病的病因和發病機理多基因遺傳易感性啟動自身免疫反應： 環境因素：病毒感染、化學物質攝入（牛奶等）免疫學異常進行性胰島B細胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細胞完全破壞10糖尿病專業知識1型糖尿病的病因和發病機理多基因遺傳易感性10糖尿病專業知識2型糖尿病的病因和發病機理多基因遺傳易感性環境因素：老齡化、肥胖（腹型肥胖）、體力活動少、緊張、營養因素、子宮內環境11糖尿病專業知識2型糖尿病的病因和發病機理多基因遺傳易感性11糖尿病專業知識2型糖尿

4、病發病的兩個基本環節：胰島素抵抗胰島素分泌缺陷胰島素抵抗：機體對一定量胰島素的生物學反應低于預計正常水平12糖尿病專業知識2型糖尿病發病的兩個基本環節：胰島素抵抗：機體對一定量胰島素201001020302 型糖尿病的自然病程Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.糖尿病病程相對 細胞功能血漿葡萄糖胰島素抵抗胰島素分泌126 mg/dL空腹餐后13糖尿病專業知識201001020302 型糖尿病的自然病程AdapteUKPDS 研究中 細胞功能的漸進惡化020406080100109876

5、543210123456年限-細胞的功能 (% )Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.14糖尿病專業知識020406080100109876543糖尿病前期15糖尿病專業知識糖尿病前期15糖尿病專業知識靜脈注射葡萄糖后胰腺細胞分泌胰島素的兩個時相16糖尿病專業知識靜脈注射葡萄糖后胰腺細胞分泌胰島素的兩個時相16糖尿病專業Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 2型糖尿病患者(n=16)8006am時 間 10am2p

6、m6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對照者(n=14)胰島素分泌速率pmol/min2型糖尿病患者的胰島素分泌模式17糖尿病專業知識Polonsky KS et. al N. Engl. J.2型糖尿病患者普遍存在胰島素分泌模式異常FPG 18 mmol/l正常人0.401.000.800.60胰島素平均濃度 (nmol/l)0.200300306090120150180210240時間 (分鐘)Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿患者血糖高峰和胰島素高峰在時間上不匹配，導致餐后

7、出現急性血糖及隨后出現的高胰島素血癥，低血糖等。18糖尿病專業知識2型糖尿病患者普遍存在胰島素分泌模式異常FPG 200ug/min 尿蛋白0.5g/24h5 腎功能衰竭39糖尿病專業知識糖尿病腎病期 特點39糖尿病專業知識糖尿病腎病病理改變：結節性腎小球硬化型：高度特異性彌漫性腎小球硬化型：最常見，特異性較低滲出性病變：特異性較低40糖尿病專業知識糖尿病腎病病理改變：40糖尿病專業知識糖尿病腎臟病變一旦出現持續蛋白尿則病情難逆轉，腎小球功能呈進行性下降。目前尚無特效的方法能夠防止糖尿病腎病的發生和惡化。1型糖尿病出現蛋白尿，45%在55歲前死于尿毒癥，其次是冠心病。2型糖尿病出現蛋白尿后冠心

8、病是重要死亡原因，其次是尿毒癥等。41糖尿病專業知識糖尿病腎臟病變一旦出現持續蛋白尿則病情難逆轉，腎小球功能呈進早期診斷 糖尿病腎臟病變尿白蛋白排泄率尿NAG酶活性 （N-乙酰-D氧基葡萄糖苷酶）尿轉鐵蛋白（TRF） 分子量同白蛋白，但帶負電荷少，早期更敏感尿內皮素-1(ET-1) 可反映早期腎小管損傷42糖尿病專業知識早期診斷 糖尿病腎臟病變尿白蛋白排泄率42糖尿病專業知識糖尿病神經病變的分類末梢多發性神經病變植物神經病變單神經病變多發性單神經病變（顱神經、軀干、肢）包括糖尿病性肌萎縮。 糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病常見的慢性并發癥之一。幾乎全部病史兩年以上的病人，都可以發現神經功能

9、的異常 43糖尿病專業知識糖尿病神經病變的分類末梢多發性神經病變43糖尿病專業知識糖尿病神經病變的表現DPN主觀癥狀：肢體疼痛、肢體麻木、感覺減退、肢體燒灼感（發熱）、肢體冰涼感等糖尿病自主神經功能障礙癥狀：包括體位性低血壓、多汗、腹瀉、便秘、排尿障礙、陽萎。體檢：感覺（包括音叉振動覺）和運動神經檢查，注意對比檢查。肌電圖檢查：針肌電圖檢察自發電位分為有或無神經元損害，同時測定尺神經、腓神經感覺神經傳導速度和運動神經傳導速度 44糖尿病專業知識糖尿病神經病變的表現DPN主觀癥狀：肢體疼痛、肢體麻木、感覺45糖尿病專業知識45糖尿病專業知識46糖尿病專業知識46糖尿病專業知識糖尿病皮膚病變皮疹、

10、騷癢、皮膚干燥、缺血、潰瘍、壞死，真菌或細菌感染等47糖尿病專業知識糖尿病皮膚病變皮疹、騷癢、皮膚干燥、缺血、潰瘍、壞死，真菌或48糖尿病專業知識48糖尿病專業知識糖尿病足對病人的危害性糖尿病截肢率是非糖尿病人的15倍西方國家：1%的糖尿病人患者截肢，5-15%有不同程度足潰瘍。美國每年糖尿病的醫療中1/3花在糖尿病足治療49糖尿病專業知識糖尿病足對病人的危害性糖尿病截肢率是非糖尿病人的15倍49糖糖尿病足對病人的危害性50糖尿病專業知識糖尿病足對病人的危害性50糖尿病專業知識糖尿病慢性并發癥的種類微血管并發癥：視網膜病變，腎臟病變，神經病變，皮膚病變和糖尿病足等大血管并發癥：冠心病，中風，間

11、歇性跛行等 （可為復合病變）其它：如感染(如結核、皮膚、泌尿道、膽道等)，肝病變，內分泌腺改變(垂體、腎上腺、甲狀腺、性腺)51糖尿病專業知識糖尿病慢性并發癥的種類微血管并發癥：視網膜病變，腎臟病變，神52糖尿病專業知識52糖尿病專業知識IFGNGT糖尿病75g OGTT2小時血糖值mmol/L mg/dl7.0 1265.6 110空腹血糖 140 200 (mg/dl) 7.8 11.1(mmol/L)IGT2003年ADA診斷標準WHO血糖指標圖示53糖尿病專業知識IFGNGT糖尿病75g OGTTmmol/L mg/dl空舉例口服82.5克葡萄糖：時間靜脈血漿血糖(mmol/L)0分5

12、.57.86.530分10.212.011.8120分8.99.911.0診斷54糖尿病專業知識舉例口服82.5克葡萄糖：時間靜脈血漿血糖(mmol/L)0實驗室檢查：尿糖定性和腎糖閾，尿常規（WBC/Ket)血糖：全血血糖和血漿血糖糖化血紅蛋白糖化血漿白蛋白血胰島素和C肽OGTTIVGTT血脂等生化檢查55糖尿病專業知識實驗室檢查：55糖尿病專業知識糖化血紅蛋白， GHbA1c23月來的平均血糖水平糖化血漿蛋白， 果糖胺23周來的平均血糖水平56糖尿病專業知識糖化血紅蛋白， GHbA1c56糖尿病專業知識57糖尿病專業知識57糖尿病專業知識58糖尿病專業知識58糖尿病專業知識59糖尿病專業知

13、識59糖尿病專業知識糖尿病鑒別診斷：其它原因的尿糖陽性藥物繼發性糖尿病60糖尿病專業知識糖尿病鑒別診斷：其它原因的尿糖陽性藥物繼發性糖尿病6糖尿病治療的五駕馬車飲食運動藥物監測教育61糖尿病專業知識糖尿病治療的五駕馬車飲食運動藥物監測教育61糖尿病專業知識糖尿病控制目標 良好 一般 不良血漿葡萄糖mmol/L 空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0糖化血紅蛋白 7.5 血壓 mmHg 130/80- 160/95 160/95體重指數Kg/m2 M25 M27 M27 F24 F26 F26 總膽固醇mmol/L 1.1 1.1-0.9 0

14、.9 甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2 LDL-c 計算 4.0 這些數據來自歐洲，體重指數和血脂應在各自國家人群的正常值范圍內62糖尿病專業知識糖尿病控制目標 63糖尿病專業知識63糖尿病專業知識64糖尿病專業知識64糖尿病專業知識65糖尿病專業知識65糖尿病專業知識66糖尿病專業知識66糖尿病專業知識胰島素口服降糖藥 促胰島素分泌劑 磺酰脲類 非磺脲類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 曲格列酮、哌格列酮、羅格列酮降糖藥物X67糖尿病專業知識胰島素降糖藥物X67糖尿病專業知識磺脲類降糖藥【藥理作用】 直接刺激胰島細胞分泌胰島素的胰內作用為主尚具有一定的胰外作用,即可使外周組

15、織細胞胰島素受體數目增加, 和加強外周組織利用血糖即提高對胰島素的敏感性，此系通過抑制肝糖元分解和糖異生作用, 及可能通過抑制肝臟胰島素酶的活性, 使胰島素在肝臟分解代謝降低,提高肌肉組織對葡萄糖的吸收與利用68糖尿病專業知識磺脲類降糖藥【藥理作用】 直接刺激胰島細胞分泌胰島素的胰磺酰脲類 甲苯磺丁脲 D860 氯磺苯脲 特泌胰 格列苯脲 優降糖 格列吡嗪 美吡達 格列齊特 達美康 格列喹酮 糖適平, 糖腎平 甲磺冰脲 格列波脲，克糖利 69糖尿病專業知識磺酰脲類69糖尿病專業知識藥名每片劑量mg最大劑量mg藥效時間(小時) 排泄其它優降糖 2.52016-24肝代謝。代謝產物50%腎，50%

16、膽汁代謝產物有微弱降糖作用達美康 8032024肝代謝。代謝產物主要經腎排泄抑制糖血小板功能,降低凝血因子,增加纖溶活性 美吡達 53010肝代謝。代謝產物主要經腎排泄改善胰島素受體的親和力糖適平 301808肝代謝。代謝產物5%經腎, 95膽道 可用于輕、中度腎功能不全者 克糖利 257524大部分肝代謝, 代謝產物65%腎, 35%膽汁氯磺丙脲 10025050024-72大部分以原形從腎臟排出亦用于輕度、部分性垂體下丘腦性尿崩癥 70糖尿病專業知識藥名每片最大藥效時間排泄其它優降糖 2.52016-24肝代非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈那格列奈71糖尿病專業知識非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈

17、71糖尿病專業知識去極化 Ca+K+K+關閉 ATPADP諾和龍結合位點Ca+磺脲類降糖藥物結合位點 諾和龍 (瑞格列奈) 的結合位點磺脲類降糖藥物Fuhlendorff, Diabetes 1998; 4772糖尿病專業知識去極化 Ca+K+K+關閉 ATPADP諾和龍結合位點Ca雙胍類降血糖藥【藥理作用】 提高外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用抑制糖原的異生和糖原分解，減少肝糖輸出降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的運轉能力減輕胰島素抵抗 降低體重使糖酵解增快, 乳酸生成增多73糖尿病專業知識雙胍類降血糖藥【藥理作用】 提高外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄二甲雙胍（Metformin）【商品名】

18、降糖片, 美迪康, 迪化糖錠, 甲福明, 格華止【體內過程】口服吸收不完全, 主要在小腸吸收, 不與血漿蛋白結合, 也不被代謝, 主要以原形從尿排泄。作用持續時間為46小時, 估計血漿半衰期為1.74.5小時, 口服后12小時清除90。【制劑】片劑：250mg/片, 500mg/片, 850mg/片【用法】通常開始劑量每日500750mg, 分23次飯前服用, 以后可根據血、尿糖情況酌增劑量, 最大劑量為每日1500mg。老年病人宜慎用。74糖尿病專業知識二甲雙胍（Metformin）【商品名】降糖片, 美迪康,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類使胰島素作用放大通過與細胞核的過氧化物酶體增殖激活受體(P

19、PARr)結合，從而調節代謝控制各途徑的基因表達。能增強肝臟及外周組織對胰島素的敏感性，減低胰島素抵抗而不刺激胰島素分泌，具降糖、改善血脂、降壓等作用但其作用的發揮，需要有胰島素的存在，故不宜單獨用于IDDM者。曲格列酮 、 哌格列酮 、 羅格列酮75糖尿病專業知識胰島素增敏劑噻唑烷二酮類使胰島素作用放大通過與細胞核的過氧-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-76糖尿病專業知識-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或拜唐蘋: 抑制糖的分解延緩糖的吸收寡糖拜唐蘋小腸細胞競爭性抑制糖苷酶減慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低77糖尿病專

20、業知識拜唐蘋: 抑制糖的分解延緩糖的吸收寡糖拜唐蘋小腸細胞競葡萄糖苷酶抑制劑拜糖平（Acarbose),Voglibose主要通過競爭抑制小腸粘膜刷緣內的葡萄糖苷酶，延遲蔗糖，糊精，麥牙糖等多糖分解為單糖并在腸道的吸收 。主要降低餐后高血糖癥和緩解高胰島素血癥。Acarbose:50mg/粒，最大量300mg/日，分2-3次口服，Voglibose:0.2mg/ 粒，3次/日副作用為腹脹、腹痛、腹瀉、鼓腸。有明顯胃腸功能紊亂,孕期和哺乳期不宜使用。(僅2%被小腸吸收）與餐同服78糖尿病專業知識葡萄糖苷酶抑制劑拜糖平（Acarbose),Vogli各類口服降糖藥的作用部位諾和龍(瑞格列奈)（Re

21、paglinide)磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑79糖尿病專業知識各類口服降糖藥的作用部位諾和龍(瑞格列奈)胰腺胰島素分泌受胰島素治療的適應癥1型糖尿病2型糖尿病口服藥失效 (除外不配合, 自我關懷差或僅有失效歷史)急性并發癥或嚴重慢性并發癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病 (如結核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等80糖尿病專業知識胰島素治療的適應癥1型糖尿病80糖尿病專業知識81糖尿病專業知識81糖尿病專業知識胰島素的種類作用類

22、別制劑皮下注射作用時間開始高峰持續超短效Lys(B28)pro(B29)030-14速效短效普通胰島素半慢胰島素鋅混懸液0.5 1-22-4 4-66-810-16中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)慢胰島素鋅混懸液1-36-1218-26長效精蛋白鋅胰島素注射液(PZI)特慢胰島素鋅混懸液3-814-2428-3682糖尿病專業知識胰島素的種類作用類別制劑皮下注射作用時間開始高峰持續超短效L83糖尿病專業知識83糖尿病專業知識84糖尿病專業知識84糖尿病專業知識85糖尿病專業知識85糖尿病專業知識諾和銳 30與人胰島素 30R藥效學和藥代動力學的比較快速吸收和更高的峰值水平Jacobsen L e

23、t al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399403*p 0.0001n = 24Time of day血漿胰島素 (mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00*BHI 30諾和銳 3086糖尿病專業知識諾和銳 30與人胰島素 30R藥效學和藥代動力學的比較87糖尿病專業知識87糖尿病專業知識飲食控制及運動治療非肥胖的2型糖尿病患者增加磺脲類，雙胍類或糖苷酶抑制劑（單獨治療或聯合治療）失敗失敗成功成功成功：保持血糖控制達標繼續原治療方案開始胰島素治療88糖尿病專業知識飲食控制及運動治療非肥胖的2型糖尿病

24、患者增加磺脲類，雙胍類或飲食控制及運動治療增加雙胍和/或糖苷酶抑制劑失敗失敗成功成功 失敗增加磺脲類降糖藥成功肥胖及超重的2型糖尿病患者成功：保持血糖控制達標繼續原治療方案開始胰島素治療89糖尿病專業知識飲食控制及運動治療增加雙胍和/或糖苷酶抑制劑失敗失敗成功成2型糖尿病胰島素治療的進階方案 OHA聯合治療，血糖控制無法達標第1階段 白天OHA睡前胰島素 血糖控制無法達標第2階段 停用OHA，每天二次胰島素 血糖控制無法達標第3階段 每天多次胰島素（MDI）90糖尿病專業知識2型糖尿病胰島素治療的進階方案 每天多次胰島素治療方案 (MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰島素的作用BSLHSB胰

25、島素的作用BSLHSB短效 NPH91糖尿病專業知識每天多次胰島素治療方案 (MDI)短效 NPH二短二中三短92糖尿病專業知識92糖尿病專業知識93糖尿病專業知識93糖尿病專業知識低血糖癥血糖3.0mmol/L+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關糖尿病低血糖癥94糖尿病專業知識低血糖癥糖尿病低血糖癥94糖尿病專業知識95糖尿病專業知識95糖尿病專業知識96糖尿病專業知識96糖尿病專業知識低 血 糖原因：胰島素或磺酰脲類過量 進食，運動 過量飲酒表現：交

26、感神經興奮和中樞癥狀診斷：（BG13.9mmol/L以上： 可補生理鹽水，伴低血壓或休克者聯合膠體溶液，注意監測血鈉 血糖13.9mmol/L以上：DKA的處理114糖尿病專業糖尿病專業知識培訓課件糖尿病高血糖高滲綜合征利尿劑口渴中樞受損 限制液體攝入 脫水、低血鉀應激激素分泌胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓116糖尿病專業知識糖尿病高血糖高滲綜合征利尿劑脫水、低血鉀應激激素分泌胰島素糖尿病高滲性非酮癥昏迷誘因：感染 老年飲用過多的含葡萄糖飲料感染，嘔吐腹瀉某些抗高血壓治療如利尿劑，或者 受體阻滯劑 其它藥物，如類固醇激素、環胞霉素、大侖丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物117糖尿病專業知識糖尿

27、病高滲性非酮癥昏迷誘因：117糖尿病專業知識糖尿病高滲性非酮癥昏迷特點:嚴重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓, 350 mmol/L嚴重脫水: 血清鈉150 mmol/L無明顯酮癥伴有進行性意識障礙118糖尿病專業知識糖尿病高滲性非酮癥昏迷特點:118糖尿病專業知識血漿滲透壓的計算法：血漿滲透壓(mosmol/L) = 2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L +血漿尿素氮水平mmol/L119糖尿病專業知識血漿滲透壓的計算法：119糖尿病專業知識糖尿病非酮體高滲性綜合癥的治療一般較DKA脫水更嚴重補液、糾正電解質紊亂及胰島素治療120糖尿病專業知識糖尿病非酮體高滲性120糖尿病專業知識乳酸酸中毒 定義 患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過5mmol/L 121糖尿病專業知識乳酸酸中毒 定義 121糖尿病專業知識糖尿病乳酸性酸中毒昏迷誘因： （缺氧）肝腎功能不全低血容量休克心衰，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病飲酒服雙胍類藥物糖尿病各種急性并發癥合并脫水、缺氧時122糖尿病專業知識糖尿病乳酸性酸中毒昏迷誘因： 122糖尿病專業知識糖尿病乳酸性酸中毒昏迷臨床表現 乳酸酸中毒的臨床癥狀為典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul 呼