1、產科出血專業知識講座產科出血專業知識講座 概 述 Obstetrics is “bloody business”定義 ( Definitions of obstetrical hemorrhage): 目前尚缺乏明確及統一的界定 Hematocrit drop of 10 volume percent Need for transfusion 產科出血專業知識講座2 概 概 述美國CDC資料顯示: 在非流產相關(nonabortion-related maternal deaths)的 孕婦死亡中, 出血約占30%產科出血率也與社會, 種族,經濟等因素有關 Hemorrhage may be

2、antepartum or postpartum. Hemorrhage is a description of an event, and not a diagnosis. Because of inexact definitions used, the incidence of obstetrical Hemorrhage cannot be determined precisely Williams Obstetrics ( 21st edition )產科出血專業知識講座3 概 述導致產科出血的主要病變分類 產前出血 (antepartum hemorrhage) 產后出血 ( pos

3、tpartum hemorrhage) 消耗性血凝異常 (consumptive coagulopathy)產科出血專業知識講座4 概 述產科 概 述導致產科出血的主要病變-產前出血 胎盤早剝 (placental abruption) 前置胎盤 (placenta previa)產科出血專業知識講座5 概 述產科出血 概 述導致產科出血的主要病變-產后出血 子宮收縮乏力 (uterine atony) 胎盤殘留 (retained placental fragments) 其他胎盤因素 生殖道裂傷 (genital tract lacerations) 產后血腫 (puerperal hem

4、atomas) 子宮破裂 (rupture of the uterus)產科出血專業知識講座6 概 述產科出血專 概 述導致產科出血的主要病變-血凝異常 胎盤早剝 羊水栓塞 (Amnionic fluid embolism) 敗血癥 (Septicemia) 流產 (Abortion) Fetal death and delayed delivery產科出血專業知識講座7 概 述產科出Table 1: Causes of 764 pregnancy-related deaths due to hemorrhageCause of hemorrhage Number (%)Abruptio pl

5、acentae 141 (19)Laceration / uterine rupture 125 (16)Uterine atony 115 (15)Coagulopathies 108 (14)Placenta factors 76 (10)Placenta previa 50 (7)Uterine bleeding 47 (6)Form chichakil and colleagues .USA ,CDC,1999產科出血專業知識講座8Table 1: Causes of 764 pregnan 產科出血的高危因素胎盤形成異常 (Abnormal placentation)分娩時損傷 (T

6、rauma during labor and delivery)孕婦血容量少 (Small matermal blood volume)子宮收縮乏力 (Uterine atony)血凝異常 (Coagulation defects)其他因素 (Other factors): 肥胖, 既往有產后出血史 種族因素產科出血專業知識講座9 產科出血的高危因素產科出血專業知 產科出血的高危因素胎盤形成異常 (Abnormal placentation) Placenta previa Placental abruption Placental accreta / increta /percreta Et

7、opic pregnancy Hydatidiform mole產科出血專業知識講座10 產科出血的高危因素產科出血專業知識講座10 產科出血的高危因素分娩時損傷 (Trauma during labor and delivery) 會陰切開術 (Episiotomy) Complicated vaginal delivery Low-or mid-forceps delivery Cesarean delivery or hysterectomy High risks of Uterine rupture: Previously scarred uterus Hyperstimulation

8、 Obstructed labor Intrauterine manipulation Midforceps rotation產科出血專業知識講座11 產科出血的高危因素產科出血專業知 產科出血的高危因素孕婦血容量少 (Small matermal blood volume) Small women Pregnancy hypervolemia not yet maximal Pregnancy hypervolemia constricted Severe preeclampsia Eclampsia產科出血專業知識講座12 產科出血的高危因素產科出血專業知 產科出血的高危因素子宮收縮乏力

9、(Uterine atony) Overdiatented uterus : large fetus mutiple fetuses hydramnios Anesthesia or analgesia Exhausted myometrium : rapid labor prolonged labor oxytocin or prostaglandin stimulation Previous uterine atony 產科出血專業知識講座13 產科出血的高危因素產科出血專業知 產科出血的高危因素血凝異常 (Coagulation defects) Placental abruption

10、Prolonged retention of dead fetus Amnionic fluid embolism Sepsis with endotoxemia Severe intravascular hemolysis Massive transfusion Severe preeclampsia and eclampsia Congenital coagulopathies Anticoagulant treatment產科出血專業知識講座14 產科出血的高危因素產科出血專業知 產科出血的診斷要點詳細的病史詢問: 妊娠經過情況 出血特點:誘發因素、量 、顏色 、伴隨癥狀等 其他癥狀體格

11、檢查 產科專科體檢 (包括必要時窺器檢查)胚胎及胎兒宮內狀況的評估必要的輔助檢查 產科出血專業知識講座15 產科出血的診斷要點產科出血 產科出血的處理要點對出血量的準確評估 visual inspection hematocrit urine output Resuscitation and acute management對病因及原發疾病的處理選擇合理的終止妊娠時機和方式對并發癥的處理產科出血專業知識講座16 產科出血的處理要點產科出血專業知識 產前出血常見疾病及診治 前置胎盤 (placenta previa) 胎盤早剝 (placental abruption)產科出血專業知識講座17

12、產前出血常見疾病及診治產科出血專業知識講座1 前置胎盤 placenta previa 產科出血專業知識講座18 產科出血專業知識講座18 前置胎盤的診治要點 Definition:孕28周后胎盤附著于子宮下段、或下緣達到 子宮內口、或胎盤覆蓋宮頸內口處，其位置低于 胎兒先露部，稱為前置胎盤出血的機制 子宮峽部至妊娠晚期被逐漸拉長形成子宮下段 臨產后的宮縮使宮頸管消失成為產道的一部分 附著于子宮下段及宮頸內口的胎盤不能相應的伸展,與其 錯位而發生剝離, 致血竇破裂而出血產科出血專業知識講座19 前置胎盤的診治要點產科出血 前置胎盤的診治要點 主要臨床特點 主要癥狀 無痛性反復陰道出血 陰道出血

13、量與病情相符 胎兒情況異常：胎心變化、死胎（出現遲） 子宮軟、無壓痛、子宮與孕周相符 胎位異常：頭高浮、臀位、橫位 恥骨聯合上方胎盤鳴音產科出血專業知識講座20 前置胎盤的診治要點產科出血前置胎盤分類 1.完全性 2.部分性 3.邊緣性產科出血專業知識講座21前置胎盤分類 1.完全性 前置胎盤的診治要點 輔助檢查: B型超聲作為首選 疑診者一般不行陰道檢查診斷 妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性 反復陰道出血，首先考慮前置胎盤 結合B超檢查，多可確診鑒別診斷 胎盤早剝、前置血管破裂 宮頸息肉、糜爛、宮頸癌產科出血專業知識講座22 前置胎盤的診治要點產科出血專業知 前置胎盤的診治要點主要處理

14、方式期待療法終止妊娠適時分娩緊急情況的轉送：就近原則產科出血專業知識講座23 前置胎盤的診治要點產科出血專業知識講座23 胎盤早剝 placental abruption 產科出血專業知識講座24 胎盤早剝產科出血專業知識講座24 胎盤早剝的診治要點Definition: 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在 胎兒娩出前、部分或全部從子宮壁剝離， 稱為胎盤早剝主要類型：（1）顯性剝離 （2）隱性剝離 （3）混合性剝離產科出血專業知識講座25 胎盤早剝的診治要點產科出血專業 圖示:胎盤早剝的類型 (1) 顯性剝離 （2）隱性剝離 （3）混合性剝離產科出血專業知識講座26 圖示:胎盤早剝的類型產

15、科出血專業 胎盤早剝的診治要點出血的相關機制: 底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化 遠端毛細血管缺血壞死破裂出血 胎盤后血腫 胎盤剝離 蛻膜靜脈床淤血 、破裂 胎盤剝離 凝血功能障礙 胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶 進入母體循環 激活凝血系統 DIC產科出血專業知識講座27 胎盤早剝的診治要點產科出血專業知 胎盤早剝的診治要點 主要臨床特點 主要癥狀: 突發的持續性腹痛、腰痛伴陰道出血 陰道出血量與病情不符 胎兒情況變化快 子宮硬、壓痛 子宮大于相應孕周、宮底升高 出血量與類型有關 輕型：以外出血為主、剝離面 1/3 腹痛輕或不明顯 重型：以內出血為主、剝離面 1/3 腹痛劇、病情重產科出血專業

16、知識講座28 胎盤早剝的診治要點產科出血專 胎盤早剝的診治要點主要輔助檢查 胎盤早剝的確定 B 超：（1）確定有無早剝、胎盤后血腫 （2）剝離面大小 產后檢查胎盤：母面上有凝血塊及壓跡 血常規、凝血功能及腎功能檢查等產科出血專業知識講座29 胎盤早剝的診治要點產科出血 胎盤早剝的診治要點主要診斷依據 病史 臨床癥狀 體征 B 型超聲主要鑒別診斷 前置胎盤：與輕型胎盤早剝 先兆子宮破裂：發生在分娩過程中，有頭盆不稱， 產道梗阻，可見病理性子宮縮復環，血尿產科出血專業知識講座30 胎盤早剝的診治要點產科出血 胎盤早剝的診治要點 前置胎盤患者出血的其他相關因素 DIC與凝血功能障礙產后出血 （1）子

17、宮胎盤卒中、收縮力差 （2） DIC產科出血專業知識講座31 胎盤早剝的診治要點產科出血專業知識講座31 胎盤早剝的診治要點治療要點 糾正休克：輸新鮮血（補充凝血因子）、抗休克治療 及時終止妊娠 防止產后出血：宮縮劑、按摩子宮、子宮切除 凝血功能障礙的處理: 輸新鮮血、輸血小板 輸纖維蛋白原、 輸新鮮血漿 應用肝素、抗纖溶劑 預防腎衰產科出血專業知識講座32 胎盤早剝的診治要點產科出血專業知 分娩后出血的主要病變 子宮收縮乏力 (uterine atony) 胎盤殘留 (retained placental fragments) 其他胎盤因素 生殖道裂傷 (genital tract lace

18、rations) 產后血腫 (puerperal hematomas) 子宮破裂 (rupture of the uterus)產科出血專業知識講座33 分娩后出血的主要病變產科出血專業知識講座33子宮破裂 rupture of uterus產科出血專業知識講座34子宮破裂 rupture of uterus產科出血子宮破裂的診治要點Difinition: 指在妊娠晚期或分娩過程中子 宮體部或子宮下段發生的破裂， 是直接威脅產婦及胎兒生命的 產科嚴重并發癥產科出血專業知識講座35子宮破裂的診治要點Difinition: 指在妊娠晚期或分娩子宮破裂的診治要點導致出血的原因 破裂處局部血管破裂導致

19、出血產科出血專業知識講座36子宮破裂的診治要點導致出血的原因產科出血專業知識講座36子宮破裂的診治要點 主要臨床特點子宮破裂可發生在妊娠晚期和分娩期，多見于分娩過程中根據破裂程度分為完全性破裂和不完全性破裂根據發生原因分為自發性破裂和損傷性破裂根據發生部位分為子宮體部破裂和子宮下段破裂通常子宮破裂是一個漸進的過程，多數可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段產科出血專業知識講座37子宮破裂的診治要點 主要臨床特點產科出血專業知識講座37 先兆子宮破裂胎先露下降受阻，產程延長出現 pathologic retraction ring，并逐漸上升達臍平甚至臍上子宮下段膨隆、壓痛明顯產婦表現為煩躁不安，

20、呼吸、心率加快，下腹劇痛難忍膀胱受壓充血，可出現排尿困難、血尿由于宮縮過頻、過強，使胎兒供血受阻，胎心率改變或聽不清子宮破裂的診治要點產科出血專業知識講座38 先兆子宮破裂子宮破裂的診治要點產科出血專業產科出血專業知識講座39產科出血專業知識講座39子宮破裂的診治要點完全性子宮破裂子宮破裂瞬間，產婦突感腹部撕裂樣劇烈疼痛，子宮收縮驟然停止，腹痛可暫時緩解隨著血液、羊水、胎兒進入腹腔，腹痛又呈持續性加重產婦出現呼吸急迫、面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等休克征象產科出血專業知識講座40子宮破裂的診治要點完全性子宮破裂產科出血專業知識講座40子宮破裂的診治要點完全性子宮破裂全腹有壓痛和反跳痛可在腹壁下

21、清楚地捫及胎體，在胎兒側方可捫及縮小的宮體，胎動和胎心消失陰道檢查：可能有鮮血流出，原來擴張的宮口較前縮小，胎先露部較前有所上升。若破口位置較低，可自陰道捫及子宮前壁裂口產科出血專業知識講座41子宮破裂的診治要點完全性子宮破裂產科出血專業知識講座41子宮破裂的診治要點完全性子宮破裂子宮體部瘢痕破裂，多為完全破裂，其先兆子宮破裂征象不明顯由于瘢痕裂口逐漸擴大，疼痛等癥狀逐漸加重，產婦不一定出現典型的撕裂樣劇痛產科出血專業知識講座42子宮破裂的診治要點完全性子宮破裂產科出血專業知識講座42子宮破裂的診治要點不完全性子宮破裂多見于子宮下段剖宮產切口瘢痕裂開不完全破裂一般腹痛等癥狀和體征不明顯，可在不

22、全破裂處有明顯壓痛不完全破裂累及子宮動脈，可導致急性大出血破裂發生在子宮側壁闊韌帶兩葉間，可形成闊韌帶內血腫，此時在宮體一側捫及逐漸增大且有壓痛的包塊胎心多不規則產科出血專業知識講座43子宮破裂的診治要點不完全性子宮破裂產科出血專業知識講座43子宮破裂的診治要點 診斷要點典型的子宮破裂根據病史、癥狀、體征一般較易診斷子宮不完全破裂，由于癥狀、體征不明顯，診斷有一定困難。此時行陰道檢查發現宮口可較前縮小，已下降的胎先露部又上升，有時甚至可觸及子宮下段的破裂口B型超聲檢查：可顯示胎兒與子宮的關系，確定子宮破裂的部位產科出血專業知識講座44子宮破裂的診治要點 診斷要子宮破裂的診治要點鑒別診斷-重型胎

23、盤早剝劇烈腹痛，子宮壓痛，陰道流血量與貧血程度不成正比B超檢查可見胎盤后血腫，胎兒在宮腔內多伴有妊娠高血壓疾病或外傷史 產科出血專業知識講座45子宮破裂的診治要點鑒別診斷-重型胎盤早剝產科出血專業 子宮破裂的診治要點先兆子宮破裂的處理抑制子宮收縮：可給予吸入麻醉或靜脈全身麻醉，肌 內注射哌替啶100mg等緩解宮縮吸氧急診手術準備盡快行剖宮產術，防止子宮破裂產科出血專業知識講座46 子宮破裂的診治要點先兆子宮破裂的處理產科出血專業知識講子宮破裂的診治要點子宮破裂的處理無論胎兒是否存活，均應在積極搶救休克的同時，盡快手術治療手術方式：根據產婦狀態、子宮破裂程度、破裂時間及感 染程度決定破裂口修補術

24、：破裂邊緣整齊，無明顯感染征象子宮切除術產科出血專業知識講座47子宮破裂的診治要點子宮破裂的處理產科出血專業知識講座47產后出血 postpartum hemorrhage產科出血專業知識講座48產后出血 postpartum hemorrhag產后出血的診治要點Difinition: 產后出血(postpartum hemorrhage)是指胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500ml者是導致產婦死亡和的常見原因產后出血是癥狀,可由多種因素造成產科出血專業知識講座49產后出血的診治要點Difinition:產科出血專業知識講座產后出血的診治要點 導致產后出血的主要原因子宮收縮乏力：70產道損

25、傷：20胎盤因素：10凝血功能障礙：1產科出血專業知識講座50產后出血的診治要點 導致產后出血的主要原因產科出血專業知識產后出血的診治要點子宮收縮乏力相關因素全身因素：精神極度緊張，鎮靜劑、麻醉劑 ，子宮收 縮抑制劑 ，體質虛弱 產科因素：產程延長、體力消耗過多 ，前置胎盤、 胎盤早剝、嚴重貧血 子宮因素：子宮肌纖維發育不良 子宮纖維過度伸展產科出血專業知識講座51產后出血的診治要點子宮收縮乏力相關因素產科出血專業知識講座 產后出血的診治要點主要的胎盤因素胎盤剝離不全胎盤滯留胎盤嵌頓 胎盤粘連 胎盤植入 胎盤胎膜殘留 產科出血專業知識講座52 產后出血的診治要點主要的胎盤因素產科出血專業知識講

26、座產后出血的診治要點軟產道裂傷的相關因素外陰組織彈性差產力過強、急產、巨大兒陰道手術助產操作不規范會陰切開縫合時，止血不徹底，宮頸或陰道穹隆的裂傷未能及時發現產科出血專業知識講座53產后出血的診治要點軟產道裂傷的相關因素產科出血專業知識講座產后出血的診治要點凝血功能障礙的相關因素與產科有關的并發癥：羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、 胎盤早剝及死胎妊娠期肝臟疾病：急性脂肪肝、重癥肝炎合并血液系統疾病：原發性血小板減少 再生障礙性貧血產科出血專業知識講座54產后出血的診治要點凝血功能障礙的相關因素產科出血專業知識講產后出血的診治要點 陰道流血的特點胎兒娩出后立即出現陰道流血，應先考慮軟產道裂傷胎兒娩出幾

27、分鐘后開始流血，應考慮為胎盤因素胎盤娩出后出現流血，其主要原因為子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留若陰道出血呈持續性，且血液不凝，應考慮凝血功能障礙引起的產后出血產科出血專業知識講座55產后出血的診治要點 陰道流血的特點產科出血專業知識講座55產后出血的診治要點診斷時應注意陰道流血量估計產后出血原因判斷 產科出血專業知識講座56產后出血的診治要點診斷時應注意產科出血專業知識講座56產后出血的診治要點陰道流血量估計稱重法：將分娩后所用敷料稱重減去分娩前敷料 重量，為失血量(血液比重為1.05g= 1ml)容積法：將專用的產后接血容器所收集的血用量 杯測量面積法：將血液浸濕的面積按10cmX10cm為 10ml，15cmXl5cm為15ml計算目測法休克指數(SI)=脈率/收縮壓產科出血專業知識講座57產后出血的診治要點陰道流血量估計產科出血專業知識講座57產科出血專業知識講座培訓課件產后出血的診治要點原因判斷-胎盤因素胎盤在胎兒娩出后10分鐘內未娩出，并有大量陰道流血，應考慮胎盤因素胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。尤其應注意胎盤胎兒面有無斷裂血管，警惕副胎盤殘留的可能產科出血專業知識講座59產后出血的診治要點原