1、下基層高血壓治療最新進展下基層高血壓治療最新進展下基層高血壓治療最新進展我國高血壓發病現狀高血壓患者2億，每5個成人有1人患高血壓；高血壓是我國心腦血管病發生和死亡的 第一危險因素；我國每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關；我國每年高血壓醫藥費400億元；2020/11/32下基層高血壓治療最新進展下基層高血壓治療最新進展下基層高血壓我國高血壓發病現狀高血壓患者2億，每5個成人有1人患高血壓；高血壓是我國心腦血管病發生和死亡的 第一危險因素；我國每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關；我國每年高血壓醫藥費400億元；2020/11/32我國高血壓發病現狀高血壓患者

2、2億，每5個成人有1人患高血壓； NCCD 高血壓患病率持續增長 2020/11/33 NCCD 高血壓患病率持續增2020/11/342020/11/34“三高 ”發病率 高 致死率 高 致殘率 高2020/11/35“三高 ”發病率 NCCD 高血壓“三率”水平2020/11/36 NCCD 高血壓“三率”水平三低” 知曉率 低服藥率 低血壓控制率 低2020/11/37三低” 知曉率 我國2億高血壓患者應就診區域分布；90%應分布在城鎮社區和鄉村基層（社區和鄉村）是高血壓防治的主戰場基層醫生是防治高血壓的主力軍2000萬人6000萬人1.2 億人2020/11/38我國2億高血壓患者應就

3、診區域分布；90%應分布在城鎮社區和鄉高血壓引起的并發癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇2020/11/39高血壓引起的并發癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭腦出血最常見死因2020/11/310腦出血最常見死因2020/11/310腦血栓形成2020/11/311腦血栓形成2020/11/311心臟損害高血壓心力衰竭心室負荷加重心肌肥厚與擴大2020/11/312心臟損害高血壓心力衰竭心室負荷加重心肌肥厚與擴大2020/1心肌肥厚并心肌梗死2020/11/313心肌肥厚并心肌梗死2020/11/313大血管損

4、害2020/11/314大血管損害2020/11/314腎損害高血壓腎臟血壓升高腎功能衰竭尿毒癥死亡腎臟缺血2020/11/315腎損害高血壓腎臟血壓升高腎功能衰竭尿毒癥死亡腎臟缺血2020眼2020/11/316眼2020/11/316我國高血壓患病率呈增長態勢血壓管理任重道遠按2010年我國人口的數量與結構我國約有2億高血壓患者1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高但血壓控制管理仍任重道遠1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(2009 年基層版) 3.2010中國高血壓指南2020/11/317我國高血壓患病率呈增長態勢血壓管理任重道遠按2010

5、年我國2015年高血壓日主題世界高血壓主題：健康生活方式與健康血壓中國高血壓主題：知曉你的血壓-血壓測量進社區2020/11/3182015年高血壓日主題世界高血壓主題：中國高血壓主題：202為何提高血壓達標率的道路如此艱辛？2020/11/319為何提高血壓達標率的道路如此艱辛？2020/11/3192020/11/3202020/11/3202020/11/3212020/11/321多種因素導致血壓難以控制高鈉低鉀膳食(每天多攝入2g, 血壓分別增高2mmHg，1.2mmHg）是我國大多數高血壓患者發病的主要危險因素之一高血壓患者伴有代謝性疾病的比例明顯升高老年高血壓患者的比例明顯升高大

6、量飲酒和精神緊張. 遺傳因素（3%，28%，46%），體重指數升高（1%，5年內增加9%)等1胡大一等，中國門診高血壓患者治療現狀登記研究。中華心血管病雜志，2010年3月. 2單片復方制劑降壓治療中國專家共識中華高血壓雜志，2011年7月2020/11/322多種因素導致血壓難以控制高鈉低鉀膳食(每天多攝入2g, 血壓降壓治療后/血壓仍在140/90以上的病人/心血管風險很高432105circulation 2008,118;1558-1566.2020/11/323降壓治療后/血壓仍在140/90以上的病人/心血管風險很高4高血壓新定義-高血壓是心血管綜合征 高血壓是一種以動脈血壓持續升

7、高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預 2020/11/324高血壓新定義-高血壓是心血管綜合征 高血壓是一種以動脈血2010血壓水平的分類和定義分類收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 120 和 80正常高值 120 139 和/或 80 - 891級高血壓(輕度) 140 159 和/或 90 - 992級高血壓(中度) 160 179 和/或 100 - 1093級高血壓(重度) 180 和/或 110單純收縮期高血壓 140 或 55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常: TC5.7mmol/L(220

8、mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早發心血管病家族史(一級親屬發病年齡50歲)腹型肥胖(腰圍:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半胱氨酸10 umol/L 2020/11/3262010中國高血壓防治指南高血壓(1-3級) 2020/11高血壓的危險分層存在的危險因素情況 血 壓 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓無其它危險因素 低危 中危 高危12個危險因素 中危 中危 極高危3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危并存有其它臨床情況 極高危 極高危 極高危2020/11

9、/327高血壓的危險分層 血 病例分析：男性，56歲，此次因“間斷頭痛、頭暈1年余”，入院，BP145/95mmHg,查體：心肺腹（-）。雙下肢不腫。既往史：否認冠心病、糖尿病病史，吸煙30年，不飲酒，父親死于冠心病。輔助檢查：血脂:LDL： 4.5mmol/l;肝、腎功、血脂、血糖、X線片、心電圖、心臟B超未見異常。2020/11/328病例分析：男性，56歲，此次因“間斷頭痛、頭暈1年余”，入院分析結果危險因素：1.年齡55歲； 2.吸煙； 3.家族史：父親（一級親屬 ）死于冠心病； 4.血脂：LDL4.0mmol/l初步診斷：高血壓病1級 高危 血脂異常 2020/11/329分析結果危

10、險因素：1.年齡55歲；2020/11/3292009 2011200720122010201320142020/11/3302009 2011200720122010201320142 治療現狀 “三不” 不規律服藥、不難受不吃藥和不愛用藥的 特點2020/11/331 治療現狀 “三不” 降壓目的降低血壓減少靶器官損害減少心腦血管事件的發生2020/11/332降壓目的降低血壓2020/11/332何時啟動降壓治療60歲的老年患者，血壓150/90mmHg60歲和合并糖尿病與慢性腎臟疾病的患者，血壓140/90mmHg2020/11/333何時啟動降壓治療60歲的老年患者，血壓150/90

11、mmH 問題：是否所有的高血壓患者均需要馬上開始藥物治療？2020/11/334 問題：是否所有的高血壓患者均需要馬上開始藥物治療？2020 否對低危和中危的患者必須經過一定時間的非藥物治療2020/11/335 否2020/11/335圖1 初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監測血壓及其他危險因素1個月隨訪監測血壓及其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標150mmHg2020

12、/11/351特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯合治療；冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。2020/11/352特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標血附件：基層常用降壓藥（1） 通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要

13、不良反應一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓相對禁忌癥： 頭痛，水腫 周圍血管病快速心律失常收縮期高血壓充血性心衰心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化尼群地平1030mg 2氨氯地平2.510mg 1拉西地平48mg 1非洛地平緩釋片2.510mg 1硝苯地平1020mg 23硝苯地平緩釋片20mg 12左旋氨氯地平2.55mg 12020/11/353附件：基層常用降壓藥（1） 通用名每次劑量 每日次附件：基層常用降壓藥（3） 通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥：老年高血壓痛風低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓心力衰竭氫氯噻嗪6.25-25mg

14、1吲噠帕胺1.25-2.5mg 1五、阻滯劑絕對禁忌癥： 心動過緩心絞痛；哮喘支氣管痙攣心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度傳導阻滯充血性心衰阿替洛爾12.525mg 12美托洛爾2550mg 2比索洛爾2.510mg 122020/11/354附件：基層常用降壓藥（3） 通用名每次劑量 每日次附件：基層常用降壓藥（2） 通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應二、ACEI充血性心衰； 絕對禁忌癥咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血鉀； 血管神經水腫糖尿病腎病 ；側腎動脈狹窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病腎病依那普利1020mg 1-2卡托普利12.550mg 23貝那普利

15、1040mg 12三、ARB同ACEI 血管神經水腫 糖尿病腎病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25100mg 1纈沙坦80160mg 1厄貝沙坦150300mg 1替米沙坦2080mg 1 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；2020/11/355附件：基層常用降壓藥（2） 通用名每次劑量 每日次C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓160/100mmHg

16、 低危患者血壓160/100mmHg ；高危患者（伴心腦血管病或糖尿病）對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥小劑量聯合治療單藥治療2020/11/356C+A A+D C+D C降壓聯合治療方案推薦優先推薦一般推薦不常規推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑 ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯ARB+噻嗪利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利

17、尿劑利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。2020/11/357降壓聯合治療方案推薦優先推薦一般推薦不常規推薦202%Hypertens Res Vol.28,No.(2005)：351-59長效CCB改善左室肥厚與ARB類似2020/11/358%Hypertens Res Vol.28,No.(2005總 結2020/11/359總 結2020/11/3592020/11/3602020/11/360高血壓治療目標 高血壓治療主要目標是血壓達標

18、，以便最大限度地降低心腦血管病發病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。2020/11/361高血壓治療目標 高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地血壓不達標如何調整治療方案JNC8指南：三種策略A先選用一種藥物，逐漸加量至最

19、大劑量，若血壓仍不達標，則加用第二種藥物，推薦加用利尿劑/CCB/ACEI/ARBB先選用一種藥物，在增量至最大量之前加用第二種藥物C起始治療時即采用2種藥物聯合，若收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過目標20/10mmHg,可直接啟動兩種藥物聯合治療。2020/11/362血壓不達標如何調整治療方案JNC8指南：三種策略2020/1高血壓治療過程中血壓控制不好應想到什么問題？1.血壓測量是否正確？2.患者是否按時服藥？3.是否做到了減肥或限鹽等非藥物治療措施 4.是否服用升高血壓的藥物，如非甾體類藥，（消炎痛）、環孢霉素 、激素類藥、避孕藥等 藥物，酗酒也有升壓作用；

20、5. 是否是繼發性高血壓？ 2020/11/363高血壓治療過程中血壓控制不好應想到什么問題？1.血壓測量是否 以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：發病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發性高血壓 2020/11/364 以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：排除繼發性高高血壓治療血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標；長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達

21、標時間4-12周對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當延長2020/11/365高血壓治療血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標；長期達標2022007年我國腦卒中現狀發病率不斷上升亞太NO12020年腦卒中180萬/年腦卒中發病將達370萬/年8.7%/年Zhao et al, Stroke, 2008 (國際“卒中”雜志上發表的中國-MONICA-北京調查結果 )高血壓防治工作十年進展2020/11/3662007年我國腦卒中現狀發病率不斷上升亞太NO12020年腦新指南相關原文征引“我國有研究提示，有較高比例的高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸血癥”“高血壓患者的風險不僅取決于

22、血壓水平，還取決于患者的并發癥、合并癥以及其他危險因素，血同型半胱氨酸升高水平與腦卒中風險呈正相關。”“影響高血壓患者心血管預后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（10umol/L）。” “對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時補充葉酸降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復方制劑。” 中國高血壓防治指南2010中華人民共和國衛生部疾病預防控制局中國高血壓防治指南修訂委員會2020/11/367新指南相關原文征引“我國有研究提示，有較高比例的高血壓人群中何謂HCY？同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是一種含硫的氨基酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的一個重要中間產物。是人體非必須

23、氨基酸。2020/11/368何謂HCY？同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)高同型半胱氨酸血癥的定義人體血中的同型半胱氨酸（HCY）水平高于10mol/L以上稱為高同型半胱氨酸血癥或血漿同型半胱氨酸水平升高。一項6城市研究數據顯示，我國成年高血壓患老中伴有高同型半胱氨酸血癥者約占75%(男性占91%，女性占 60%)2020/11/369高同型半胱氨酸血癥的定義人體血中的同型半胱氨酸（HCY）水平H型高血壓的定義這類伴有高同型半胱氨酸血癥的原發性高血壓，稱之為“H型”高血壓。世界衛生組織CDC疾控分類目錄認為健康成人空腹血漿半胱氨酸平均水平在5-15umm/L，當HCY水平為10

24、umm/L，屬于高HCY血癥，伴有高HCY的高血壓，被稱為“H型高血壓”。 2020/11/370H型高血壓的定義這類伴有高同型半胱氨酸血癥的原發性高血壓，稱HCY水平對心腦血管事件影響薈萃研究表明HCY水平每升高5mol/L .腦卒中的風險升高59%.缺血性心臟病的風險增加32%HCY水平每升降低3mol/L .腦卒中的發病風險減低24%.缺血性心臟病的發病風險降低16%2020/11/371HCY水平對心腦血管事件影響薈萃研究表明2020/11/37EC功能損傷血小板活化凝血因子活化蛋白C活性降低血栓調節素下調纖溶活性降低凝血活性升高HCY目前已證實Hcy可能的病理作用主要包括：1、損傷血

25、管內皮細胞2、促進血管平滑肌細胞增殖3、促使載脂蛋白在血管壁堆積 還有影響纖溶蛋白活性等4種假說 Hcy致病機制*Stroke. 2004;35:345-347.2020/11/372EC功能血小板活化凝血因子活化蛋白C血栓調節素下調纖溶活性降最終結果血管硬化 心腦血管事件2020/11/373最終結果血管硬化 心腦血管事件2020/11/373H型高血壓專害中國人 在中國的高血壓人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者達75%，它使患者腦卒中的風險超過健康人群的12倍，這是我國腦卒中高發的重要原因之一。 ？ 2020/11/374H型高血壓專害中國人 在中國的高血壓人群中，同型半胱氨酸（H薈萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L腦卒中的風險升高59%缺血性心臟病的風險增加32%Hcy每降低3mol/L腦卒中的發病風險會降低24%缺血性心臟病的發病風險降低16%6降壓治療主要目標：減少卒中 收縮壓每降低9mmHg 舒張壓每降低4mmHg腦卒中降低36%冠心病降低3% 中國高血壓防治指南2010版Hcy與血壓對心腦血管事件影響比較：2020/11/375薈萃研究表明*：6降壓治療主要目標：Hcy與血壓對心腦血管事有效控制“H型”高血壓預防卒中的