1、危重病人的護理1編輯版ppt危重病人的護理1編輯版ppt教學大綱常見急危重癥的快速識別接收危重患者的程序急危重癥患者的系統監測危重病人基礎護理常規2編輯版ppt教學大綱常見急危重癥的快速識別2編輯版ppt急危重癥的快速識別要點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）3編輯版ppt急危重癥的快速識別要點生命“八征”（T、P、R、BP， 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse4編輯版ppt 血 壓 BP生命八征（1）123423 體 溫 T 皮膚粘膜skin & memb

2、rane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 5編輯版ppt 皮膚粘膜生命八征（2）523867 神 志 C 尿 量 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 體正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發熱， 低于 35稱為低溫。6編輯版ppt 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分

3、、平穩； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。7編輯版ppt2、脈搏（P）：7編輯版ppt4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。8編輯版ppt4、血壓（BP）：8編輯版ppt5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無

4、肢體反應）三種程度。9編輯版ppt5、神志（C）：9編輯版ppt6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。10編輯版ppt6、瞳孔（A）：10編輯版ppt8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了 DIC（全身彌漫性血管內

5、凝血）。11編輯版ppt8、皮膚黏膜（S）：11編輯版ppt 接收危重患者的程序1、接到收治病人的通知時，要詢問是否需要呼吸機以及其它特殊的搶救設備、病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室所需的時間。2、接到收治病人的通知后，護士立即作好床單位的準備工作，包括鋪床、吸氧裝置、負壓吸引裝置、呼吸機的管道連接，滅菌水、吸痰管、監護電極片、約束帶以及其它所需搶救設備，打開監護儀，通知當班醫生調試呼吸機。12編輯版ppt 接收危重患者的程序1、接到收治病 接收危重患者的程序3、病人入室后，先大致檢查一下病人的生命體征和一般狀況，然后共同協作將病人平穩移到監護床上，然后：（1）先接呼吸機，固定氣管插管

6、，觀察呼吸機的工作狀態和指標，觀察胸部起伏情況并聽診兩側呼吸音是否存在和對稱；（2）連接心電監護電極，觀察心電圖的變化情況；（3）連接脈搏血氧飽和度，觀察脈搏波形和氧合情況；13編輯版ppt 接收危重患者的程序3、病人入 接收危重患者的程序（4）連接無創血壓監測袖帶或有創血壓監測換能裝置，無創血壓先測一個基礎值，然后設定測量的間隔時間；有創血壓先觀察動脈回血情況是否通暢，然后沖凈管路內的血液，進行壓力測定的調零與校正，觀察動脈壓力的波形與數值；交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶救用藥情況；交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引流量；與?？漆t生了

7、解入室前治療（或手術中）的情況，并熟悉下一步治療過程中所需注意的?？魄闆r；檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束帶即予固定；責任護士與當班醫生一起和病人家屬交接病人的隨身物品，并自我介紹和介紹ICU病房的一些管理制度，以取得家屬的配合；醫生根據病情確定監護和治療方案并上報上級醫生。生命體征垂危的病人，應以搶救生命為第一線。14編輯版ppt 接收危重患者的程序（4 接收危重患者的程序4、病人交接后，立即采取血標本送檢，要求化驗室迅速作出臨檢、生化、血氣分析等各種參數的正確報告；5、根據病情作一些必要的特殊儀器檢查，如床旁X線、B超等，進一步明確診斷；6、醫生和護士對病人入室的情況在病歷和特護記

8、錄上要詳細記載，并在24小時內做出APACHE 評分15編輯版ppt 接收危重患者的程序 ICU中的系統監測一般按臟器分系統進行，日前公認的多分為九大部分。即心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質平衡、血液、代謝和中樞神經系統。其中以心、肺、腎三臟器的監護措施及手段為首要，對其功能障礙稱為“三衰”。臨床上把合并有兩個臟器以上功能障礙的統稱為多臟器功能衰竭（MOF）。16編輯版ppt ICU中的系統監測一般按臟器分系統進 監測內容1心血管系統包括心臟前負荷、后負荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素。實用的心功能監測可通過SwanGanz熱稀釋氣囊漂浮導管、持續的心電示波和血壓測定儀三者實現。2呼吸系統

9、包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、吸氣力和呼氣力、有效順應性及血液氣體分析。配備床邊X線攝相機、肺氣量計、氣道壓力表、氧及二氧化碳測定儀、血氣分析儀等即可進行基本的呼吸功能監測。17編輯版ppt 監測內容1心血管系統1 監測內容3腎功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的測定、尿比重、尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時及24h尿量的監測等。4水電解質平衡與代謝包括血生化：鉀、鈉、氯離子測定，稱體重及24h水電解質出入平衡的計算。監測攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。18編輯版ppt 監測內容3腎功能18編 監測內容5中樞神經系統包括意識狀態、瞳孔、反射及肢體活動等。

10、6血液系統以檢查血紅蛋白、紅細胞比積、白細胞計數和分類、血小板計數等為基本監測。7出凝血機制試管法凝血時間和血栓彈力圖、三P試驗、纖維蛋白元半定量和優球蛋白溶解時間等。19編輯版ppt 監測內容5中樞神經系統 監測內容8肝功能血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉氨酶及球蛋白的絮狀試驗等。9胃腸系統胃液PH測定及便中潛血試驗，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。10細菌學監測包括各種可能感染部位的細菌學檢查，有指征時及時送檢。20編輯版ppt 監測內容8肝功能20編輯 危重病人基礎護理常規 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。 及

11、時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等21編輯版ppt 危重病人基礎護理常規 熱情接待 危重病人基礎護理常規 臥位與安全根據病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、

12、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。22編輯版ppt 危重病人基礎護理常規 臥位與安全22編輯版 危重病人基礎護理常規 嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養。23編輯版ppt 危重病人基礎護理常規 嚴密觀察病情 危重病人基礎護理常規基礎護理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2