1、糖尿病綜合管理ABC山東省立醫院內分泌科廖琳糖尿病標準治療ABC1糖尿病綜合管理ABC山東省立醫院內分泌科糖尿病標準治療ABCc AspirinA糖尿病標準治療ABC2cA糖尿病標準治療ABC2IDF2009：糖尿病人數增長之快超乎想象（年）全球糖尿病患者數量億/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-pictureIDF2009：糖尿病人數增長之快超乎想象（年）全球糖尿病患全國糖尿病及代謝綜合癥流行病學調查（2008） 中華醫學會糖尿病分會 2007.6-2008.5海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內蒙古陜西寧夏甘

2、肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江北京臺灣調研涵蓋省份11.719.713.3412.8310.6510.290246810121416原始標化患病率(%)全體 n=44732男性 n=17607女性 n=27125糖尿病標準治療ABC4全國糖尿病及代謝綜合癥流行病學調查（2008） 中華醫學會發生致死性或非致死性心肌梗死因心血管事件死亡發生的事件/100人年無心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）無心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）EAST-WEST研究糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增加N Engl J Med. 1998;339:229-34.P0.001P0.001本研究共243

3、2人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，隨訪7年。發生致死性或非致死性心肌梗死因心血管事件死亡發生的事件/10UKPDS：HbA1c每降低1，并發癥相對風險的降低（）UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12糖尿病標準治療ABC6UKPDS：HbA1c每降低1，并發癥相對風險的降低（）控制血糖沒有疑惑糖尿病標準治療ABC7控制血糖沒有疑惑糖尿病標準治療ABC7巧用OHA降糖機制差異，合理互補Stonehouse AH,et al. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2095-105. 藥物類型增加早相I

4、NS分泌增加晚時相、基礎INS分泌減少肝糖輸出增加胰島素敏感性增加葡萄糖攝取延緩葡萄糖吸收磺脲類格列奈類雙胍類TZD葡萄糖苷酶抑制劑糖尿病標準治療ABC8巧用OHA降糖機制差異，合理互補Stonehouse AH,改善胰島素分泌缺陷(早相胰島素分泌)抑制空腹、餐后肝糖輸出減輕胰島素抵抗2型糖尿病口服藥聯合治療選擇原則二：兼顧FPG/PPG糖尿病標準治療ABC9改善胰島素分泌缺陷(早相胰島素分泌)2型糖尿病口服藥聯合治療血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%時間Del Prato S. 1999患者 A患者B兼顧FBG/PBG為更理想的血糖控制：HbA1c達標的基礎上減小血糖波動幅度糖尿病

5、標準治療ABC10血糖血糖HbA1cHbA1c時間Del Prato S. 1 聯合藥物 單用前者基礎上增加的療效 HbA1c(%) FBG(mmol/L)二甲雙胍+瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4磺脲類+二甲雙胍 1.0-2.0 2.0-4.4瑞格列奈+噻唑烷二酮類 1.4-1.8磺脲類+噻唑烷二酮類 0.5-1.5 1.7-2.8那格列奈+二甲雙胍 0.6-0.7磺脲類+-糖苷酶抑制劑 1.0-1.5 1.1-2.2二甲雙胍+噻唑烷二酮類 0.6-0.8 1.1-2.2二甲雙胍+-糖苷酶抑制劑 0.5 0.8-1.1OHA聯合比單用增加的療效比較FDA prescription i

6、nformation.from www.FDA.Gov（2006）糖尿病標準治療ABC11 聯合藥物 C-W. Chiang.et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2006) 31, 7382臺灣門診糖尿病患者兩種OHA聯合治療：“胰島素促泌劑+雙胍” 方案占 89% 臺灣門診糖尿病處方分析(2種 OHA聯合的方案)89%3%1%2%3%1%1%促泌劑+雙胍促泌劑+TZD促泌劑+促泌劑促泌劑+AGI促泌劑+TZD雙胍+AGI雙胍+TZD糖尿病標準治療ABC12C-W. Chiang.et al. Journal of 單純降

7、糖并沒有減少DM大血管事件死亡糖尿病標準治療ABC13單純降糖并沒有減少DM大血管事件死亡糖尿病標準治療ABC13UKPDS33研究通過10年隨訪發現：強化降糖未能顯著降低大血管事件及全因死亡主要終點1997任何糖尿病相關終點RRR:P:12%0.029微血管病變RRR:P:25%0.0099心肌梗死（包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死）RRR:P:16%0.052全因死亡率RRR:P:6%0.44Lancet,1998;352:837-53UKPDS33研究通過10年隨訪發現：強化降糖未能顯著降低N Engl J Med 2008;358:2545-59.ACCORD研究為隨機、多中

8、心、雙重22析因設計，受試者為10251例2型糖尿病患者，強化血糖控制的策略為，將HbA1c降至6.0%以下。主要終點為主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、腦卒中和心血管病死亡。012345625201510 5 0常規治療組（N=5123）強化治療組（N=5128）患者事件發生率（%）P=0.16ACCORD研究：強化治療組未能顯著降低大血管事件的發生隨訪年限N Engl J Med 2008;358:2545-59.強化治療組N (%)標準治療組N (%)危險比 (95% CI)P主要終點352 (6.86)371 (7.23)0.90 (0.78-1.04)0.16次要終點死亡率25

9、7 (5.01)203 (3.96)1.22 (1.01-1.46)0.04非致命性心肌梗死186 (3.63)235 (4.59)0.76 (0.62-0.92)0.004非致命性腦卒中67 (1.31)61 (1.19)1.06 (0.75-1.50)0.74心血管疾病死亡135 (2.63)94 (1.83)1.35 (1.04-1.76)0.02慢性心力衰竭152 (2.96)124 (2.42)1.18 (0.93-1.49)0.17ACCORD研究：強化降糖組顯著增加死亡率注：一共隨訪3.5年。N Engl J Med 2008;358:2545-59.強化降糖組比常規治療組死亡人

10、數多54例強化治療組標準治療組危險比P主要終點352 (6.86)37ADVANCE研究：強化血糖控制未能顯著降低全因死亡率New Eng J Med 2008;358(24):2560-72 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6625201510 5 0常規治療組強化治療組隨訪（月）P=0.28入選全球20個國家的11，140名患者，中位隨訪5年。隨機分為強化降糖組、標準降糖組。主要終點事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關死亡)的復合終點,以及主要微血管事件的獨立及聯合評估。全因死亡率（%）ADVANCE研究：強化血糖控制未能顯著降低

11、全因死亡率Ne單純降糖不行，綜合治療是防治糖尿病心血管并發癥的重要手段糖尿病標準治療ABC18單純降糖不行，綜合治療是防治糖尿病心血管并發癥的重要手段Steno-2研究：探討綜合因素強化治療糖尿病綜合因素強化治療:改善生活方式+藥物治療,包括控制高血壓、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治療n=80n=80n=1602型糖尿病常規治療隨訪至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通術截肢術統計分析終點事件N Engl J Med 2008;358:580-91Steno-2研究：探討綜合因素強化治療糖尿病綜合因素強化治P0.001隨訪年限 （年）常規治療組強化治療組 累積任意心血

12、管事件的發生率（%）N Engl J Med 2008;358:580-91Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強化治療顯著降低糖尿病患者心血管事件發生率hazardratio 0.41 95% CI 0.25 to 0.67;01020304050607080012345678910111213P0.001隨訪年限 （年）常規治療組強化治療組 累積任意Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強化治療顯著降低糖尿病患者死亡風險N Engl J Med 2008;358:580-91Hazard ratio = 0.54綜合因素強化治療組: （24 例）常規治療組 （40 例）P = 0.02

13、50%30%患者死亡率（%）綜合因素強化治療組糖尿病患者死亡絕對風險降低20%絕對風險降低20%Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強化治療顯著降低糖尿病糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病高血糖高凝狀態Low HDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓肥胖糖尿病糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病高血糖高凝狀態Low HDLsdCirculation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.糖尿病從來都不是孤立的Circulation. 2008 Jun 10;117(2 新CVD治療模式 新的目標減少整體心血管風險J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7.

14、轉換糖尿病心血管并發癥防治模式多種危險因素的控制降低糖尿病患者死亡率吸煙高膽固醇血癥 器官損害高血壓 糖尿病 抗凝 新CVD治療模式 新的目標減少整體J Hum Hypert糖尿病心血管并發癥預防標準藥物治療ABC策略AA1C control 糖化血紅蛋白Asprin 阿司匹林BBP control, body weight血壓控制CCholesterol management,Cigarrette血脂管理綜合控制多重危險因素已成為核心策略。這一策略可簡單概括為ABC三個方面 糖尿病心血管并發癥預防標準藥物治療ABC策略AA1C conBlood PressureBody weight 糖尿病

15、標準治療ABC26Blood Pressure糖尿病標準治療ABC26為什么要控制血壓糖尿病標準治療ABC27為什么要控制血壓糖尿病標準治療ABC272502252001751501251007550025 120120139140159160179180199 200收縮壓 (mmHg)心血管死亡率/10,000 人年非糖尿病糖尿病Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444. 收縮壓與2型糖尿病心血管死亡的關系糖尿病標準治療ABC282502252001751501251007550025 控制血壓比控制血糖對糖尿病的預后更有益 積極控制血

16、糖 嚴格控制血壓 所有糖尿病有關終點 12% 24% 糖尿病有關死亡 10% 32% 腦卒中 11% 44% 心肌梗塞 16% 21% 25% 37% 糖尿病高血壓的治療控制血壓和控制血糖微血管病變UKPDS研究UKPDS Group. BMJ.1998;317:703-713糖尿病標準治療ABC29控制血壓比控制血糖對糖尿病的預后更有益 積極控制血糖 嚴格控糖尿病降壓的益處研究名稱血壓下降中風減少死亡率降低UKPDS10/54418HOT4/43043ABCD6/851SHEP9/22226SYS-EUR8/37355SYS-China4559糖尿病標準治療ABC30糖尿病降壓的益處研究名稱

17、血壓下降中風減少死亡率降低UKPDSBody weightoverweight and obesity are associated with numerous cardiac complications such as coronary heart disease, heart failure, and sudden death because of their impact on the cardiovascular system. 體重與心血管并發癥密切相關，如：冠心病、心衰、突然死亡等Circulation. 2006;113:898-918糖尿病標準治療ABC31Body weigh

18、toverweight and obes2型糖尿病患者體重增加2型糖尿病患者通常超重胰島素/TZD治療可引起患者體重進一步增加Henry et al. Diabetes Care 1993;16:2131.糖尿病標準治療ABC322型糖尿病患者體重增加2型糖尿病患者通常超重Henry etCholesterolCigaretteC糖尿病標準治療ABC33CholesterolC糖尿病標準治療ABC33糖尿病患者脂質代謝紊亂的危害對糖尿病本身的影響對糖尿病并發癥的影響糖尿病標準治療ABC34糖尿病患者脂質代謝紊亂的危害糖尿病標準治療ABC34降低心血管危險的優先順序Turner RC et al

19、. BMJ 1998; 316: 823-828低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓吸煙高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白(HbA1C)糖尿病標準治療ABC35降低心血管危險的優先順序Turner RC et al. BCholesterolCigaretteC糖尿病標準治療ABC36CholesterolC糖尿病標準治療ABC36糖尿病與吸煙糖尿病標準治療ABC37糖尿病與吸煙糖尿病標準治療ABC37c AspirinA糖尿病標準治療ABC38cA糖尿病標準治療ABC38抗血小板藥物阿斯匹林培達波力維糖尿病標準治療ABC39抗血小板藥物阿斯匹林糖尿病標準治療ABC39為什么要使用

20、阿斯匹林阿斯匹林糖尿病標準治療ABC40為什么要使用阿斯匹林阿糖尿病標準治療ABC40阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心腦血管事件死亡率（%）P =0.00370.08 %0.8 %JAMA. 2008;300(18):2134-41. 2539例3085歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。 （n = 1262）（n = 1277）J-PAD研究阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心腦血管事件死亡率阿司匹林降低糖尿病患者到達一級終點的危險性（PHS研究Physicians Health St

21、udy ）N Engl J Med.1989;321:129-135246810RR；0.39RR: 0.60阿司匹林安慰劑阿司匹林安慰劑到達一級終點的危險性糖尿病組非糖尿病組1.2%2.0%4.0%10.1%糖尿病標準治療ABC42阿司匹林降低糖尿病患者到達一級終點的危險性（PHS研究Phy血栓性疾病非血栓性疾病血栓性疾病糖尿病患者死亡的主要原因Diabetologia. 2001; 44suppl 2: S14-S2175%的糖尿病患者最終死于血栓性疾病缺血性心腦血管疾病 非血栓性疾病其中23%死于心臟病；77%死于腦血管病75%缺血性心腦血管疾病血栓性疾病非血栓性疾病血栓性疾病糖尿病患者

22、死亡的主要原因血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活 血小板活化是血栓形成的關鍵血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于損傷血小糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板TXA2合成內皮損傷部位 PGI2合成血管對腎上腺素敏感性血小板聚集糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板內皮損傷部位血管對腎上血阿司匹林阻斷糖尿病心血管事件的發生途徑阿司匹林抑制血栓形成阿司匹林阻斷糖尿病心血管事件的發生途徑阿司匹林抑制血栓形阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率 Am J Med 105: 494-499, 1998100908070阿司匹林治療組生存率 (%)時間（年

23、）對照組0123456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0)HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9)P10%的糖尿病患者使用阿司匹林ADA2010糖尿病指南推薦：10年心血管風險10%的糖尿病患者應該使用阿司匹林（75-162mg/d）一級預防心血管事件Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61ADA2010糖尿病指南推薦10年心血管風險10%的糖尿ADA2010糖尿病指南推薦糖尿病患者使用阿司匹林二級預防ADA2010糖尿病指南推薦：具有心血管病史的糖尿病患者應該使用阿司匹林（75-162mg/

24、d）二級預防心血管事件Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61ADA2010糖尿病指南推薦糖尿病患者使用阿司匹林二級預防50歲以上糖尿病患者合并任一危險因素都應該服用阿司匹林糖尿病標準治療ABC5550歲以上糖尿病患者合并任一危險因素都應該服用阿司匹林糖尿病吸煙：19.63%血脂異常：69.16%高血壓：33.64%心血管疾病家族史：47.04%年齡50歲：72.27%糖尿病患者通過細分人群找到適用阿司匹林患者中國四省市心血管疾病一級和二級預防阿司匹林用藥現狀調查 待發表吸煙：19.63%血脂異常：69.16%高血壓：33.64%危險降低(%) 血管事件(%) 阿司匹林 對照阿司匹林劑量( mg/d)23 216.012.9所有劑量13 819.417.37532 615.210.975 1