1、自測(cè)題 （一）、名詞解釋1、Hartmann袋2、Calot三角4、PTC5、ERCP6、Murphy征7、Charcot三聯(lián)癥8、Charcot五聯(lián)癥9、Oddi括約肌10、Mirizzi綜合癥11、Caroli病12、AOSC13、Heister瓣（二）、選擇題A型題肝外膽道解剖特點(diǎn)，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤的A、膽道常有變異 B、膽囊動(dòng)脈常有變異C、膽總管下端多數(shù)與主胰管匯合 D、Oddi括約肌由胰膽管壺腹部括約肌構(gòu)成E、膽囊分底體頸三部2、 靜脈膽囊造影的適應(yīng)癥A、疑有慢性膽囊炎者 B、疑有膽囊結(jié)石癥者C、膽管疾病可疑者 D、急性膽囊炎者 E、急性胰腺炎者3、關(guān)于膽道X 線檢查，不正確的A、平片膽

2、色素結(jié)石一般不顯影 B、平片膽固醇結(jié)石顯影C、肝功能能不佳照影時(shí)不顯影 D、胃腸功能紊亂，可影響口服法造影E、膽囊功能不正常，照影時(shí)可不顯影4、急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥A、細(xì)菌性肝膿腫 B、膽囊積膿C、膽囊壞疽穿孔引起膽汁性腹膜炎 D、并發(fā)急性胰腺炎E、膽囊十二指腸內(nèi)瘺5、膽固醇結(jié)石形成的主要原因A、慢性膽道感染 B、膽汁中膽固醇濃度增加C、膽道內(nèi)蛔蟲(chóng)殘?bào)w存留 D、膽汁中膽鹽和磷脂相對(duì)減少E、膽道梗阻6、膽管結(jié)石急性發(fā)作和急性膽管炎典型三聯(lián)癥A、疼痛 發(fā)熱 膽囊腫大 B、疼痛 白細(xì)胞增高 腹膜炎C、發(fā)熱 淀粉酶增高 黃疸 D、膽囊結(jié)石 膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石E、疼痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸7、膽總管結(jié)石

3、并化膿性膽管炎時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥中，錯(cuò)誤的A、肝膿腫 B、感染性休克 C、急性胰腺炎D、結(jié)石壓迫門(mén)靜脈引起肝外型門(mén)脈高壓癥 E、膽道出血8、先天性膽總管閉鎖的嬰兒手術(shù)應(yīng)在A、出生后盡量早手術(shù) B、出生后2-3個(gè)月時(shí)手術(shù)C、出生后3-6 個(gè)月時(shí)手術(shù) D、應(yīng)在半年后考慮手術(shù)E、等嬰兒長(zhǎng)大后再手術(shù)9、有關(guān)膽道疾病的護(hù)理錯(cuò)誤的是A、飲食低脂、高糖、高蛋白及大量維生素B、阻塞性黃疸病人，應(yīng)注意有無(wú)出血傾向C、對(duì)有肝臟明顯受累的病人忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物D、對(duì)靜脈膽囊照影的病人要做過(guò)敏試驗(yàn)E、如果短期內(nèi)絞痛緩解，高熱黃疸逐漸消退，既可讓病人出院休養(yǎng)B型題A、膽道蛔蟲(chóng)病 B、急性梗阻性化膿性膽管炎 C、肝膿腫

4、D、急性水腫性胰腺炎 E、急性化膿性膽囊炎1、膽囊結(jié)石最常見(jiàn)的并發(fā)癥2、最易引起休克的膽道疾病、A、波動(dòng)較大 B、進(jìn)行性加重 C、開(kāi)始可以有波動(dòng)，以后又加重 D、發(fā)生快爾后逐漸消退 E、持續(xù)性輕度黃疸3、胰頭癌所致之黃疸4、壺腹周?chē)┧轮S疸C型題A、急性膽囊炎 B、膽總管結(jié)石C、兩者均有 D、兩者均無(wú)1、表現(xiàn)為腹痛，寒戰(zhàn)高熱2、可發(fā)生壞死穿孔3、發(fā)生膽囊腫大4、發(fā)展成膽汁性肝硬化X型題急性膽囊炎正確的A、持續(xù)性右上腹痛，陣發(fā)性加劇 B、一般有寒戰(zhàn)C、只有少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸 D、大多數(shù)病人在活動(dòng)后發(fā)病2、慢性膽囊炎病理上可有A、反復(fù)急性發(fā)作 B、膽囊積水C、膽囊積膿 D、70%病人伴有膽囊結(jié)石

5、3、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)A、類(lèi)似急性膽囊炎 B、類(lèi)似慢性膽囊炎 C、類(lèi)似膽囊積水 D、全無(wú)癥狀 4、膽囊炎 膽結(jié)石手術(shù)適應(yīng)癥A、肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并梗阻感染 B、膽道梗阻和感染反復(fù)發(fā)作C、由于瘢痕或結(jié)石引起膽道梗阻 D、膽囊結(jié)石較大，或合并膽囊化膿5、化膿性梗阻性膽管炎常見(jiàn)的主要原因A、膽管結(jié)石 B、膽管蛔蟲(chóng)C、膽管狹窄 D、括約肌痙攣6、膽道出血臨床表現(xiàn)A、腹痛 發(fā)熱 黃疸 B、膽囊腫大C、呈周期性發(fā)作 D、可出現(xiàn)休克（三）、填空題1、肝內(nèi)膽管包括-、-和-，與肝動(dòng)脈門(mén)靜脈共同包繞于-內(nèi)。2、膽囊管大多在干總管-側(cè)，呈-角匯入膽總管。3、膽總管長(zhǎng)約-cm，直徑約-cm，分為-、-、-和-等四段。4

6、、第一肝門(mén)的主要管道結(jié)構(gòu)有-、-和-。5、肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療原則是-；-；-和-。6、急性梗阻性化膿性膽管炎基本病理改變是-和-。7、膽總管切開(kāi)取石后放置T管引流的作用-、-和-。8、急性膽囊炎病理可分為-、-和-。9、急性膽囊炎致病菌大多為-、-和-等。10、膽道蛔蟲(chóng)癥的并發(fā)癥-、-、-、-和-。11、慢性膽囊炎多合并有-，因有-，膽囊常失去濃縮膽汁和收縮功能。12、膽囊的生理功能-、-和-。13、肝外膽管結(jié)石多位于-，肝內(nèi)膽管結(jié)以-和-多見(jiàn)。14、先天性膽管擴(kuò)張，可發(fā)生在肝內(nèi)外膽管的任何部位，最常見(jiàn)于-。15、先天性膽管擴(kuò)張癥的典型臨床表現(xiàn)為-、-和-三聯(lián)癥。16、膽道疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥-

7、、-、-和-。17、膽囊癌多發(fā)生在膽囊-和-，主要病理類(lèi)型為-、-、-和-。18、PTC可能出現(xiàn)的并發(fā)癥-、-、-19、先天性肝外膽管囊狀擴(kuò)張癥的最佳術(shù)式為-。以往常用的-內(nèi)引流術(shù)，雖能暫時(shí)解除膽道梗阻，但術(shù)后常發(fā)生-，形成感染，-、-、-，甚至有膽管上皮癌變的危險(xiǎn)。（四）、問(wèn)答題1、急性梗阻性化膿性膽管炎的發(fā)病機(jī)理，病理生理變化及治療原則2、膽總管探查術(shù)的指征3、簡(jiǎn)述膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥4、簡(jiǎn)述腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥5、簡(jiǎn)述膽囊息肉樣病變行膽囊切除的指征（五）、病例分析1、女性病人，50歲。三年前曾因膽石癥實(shí)行手術(shù)，其后常有右上腹疼痛，發(fā)熱并發(fā)黃疸。此次發(fā)病出現(xiàn)右上腹痛，畏寒發(fā)熱和黃疸已一

8、天。入院檢查：鞏膜黃染，脈搏120次/min，血壓70/50mmHg，體溫39，WBC20.0*109、女性，歲，宴會(huì)后突然感到上腹部持續(xù)性疼痛小時(shí)，陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐。體檢：體溫.，脈搏次分，血壓mmg。皮膚及鞏膜無(wú)黃染，右上腹及劍突下有輕壓痛，無(wú)肌緊張，urphy征（）。.，。血淀粉酶正常。超示膽囊不大，膽囊壁厚.cm，膽囊內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。膽總管直徑.7cm3、女性，40歲，進(jìn)食油膩食物后半小時(shí)突發(fā)劍突下疼痛4小時(shí)，呈間歇性，發(fā)作時(shí)如鉆心樣疼痛，伴惡心、嘔吐，間歇期無(wú)明顯疼痛。體檢：體溫37.4,脈搏84次/分 ，血壓105/65mmHg，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，上腹及劍突下有輕壓痛

9、，無(wú)肌緊張，Murphy征（-）。WBC9.3*1094、男性，56歲，皮膚鞏膜黃染，納差2月。體檢：皮膚及鞏膜黃染，膽囊腫大，Murphy征（-）。TBIL387umol/L AST516umol/L。B超示膽囊增大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。請(qǐng)回答：初步診斷及依據(jù)。答案及考點(diǎn)分析（02級(jí)七年制3班 周邠瑋）（一）名詞解釋1、Hartmann袋：膽囊頸部呈囊狀語(yǔ)膽囊管相連，結(jié)石常嵌頓于此。2、Calot三角：即膽囊三角。是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管再此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。3、Vater壺腹部：70%的人膽總管在十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合成膨大的

10、壺腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭。結(jié)石常嵌頓于此。4、PTC：經(jīng)皮肝穿膽道造影術(shù)，即在X線引導(dǎo)下，穿刺肝內(nèi)膽管，注入照影劑，可清晰顯示肝內(nèi)外膽管，了解病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。還可在PTC的基礎(chǔ)上進(jìn)行引流（），暫時(shí)緩解膽道梗阻。但是一種有創(chuàng)檢查，主要并發(fā)有出血、膽瘺及感染。5、ERCP：即逆行胰膽管造影術(shù)，可了解十二指腸乳頭的病變，清晰顯示胰膽管系統(tǒng)，鑒別膽管梗阻部位和病變范圍。但可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥。6、Murphy征：檢查者左手拇指業(yè)余患者右肋緣于腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)處，囑患者吸氣，患者決按壓處疼痛或因疼痛而停止吸氣，即為陽(yáng)性。7、Charcot三聯(lián)癥：指膽道疾病引起的腹

11、痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。8、Charcot五聯(lián)癥：指在Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，亦稱(chēng)謂瑞羅茨（Reynolds）五聯(lián)癥。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。9、Oddi括約肌: 膽總管十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合成Vater壺腹，該處有Oddi括約肌圍繞，可控制膽汁、胰液的排出。10、Mirizzi綜合癥：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊頸部的較大結(jié)石，可引起膽總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行市發(fā)生本病的重要條件。11、Caroli病：即先天性肝內(nèi)膽管多發(fā)性囊性擴(kuò)張伴肝纖維化，肝外膽管擴(kuò)張。12

12、、AOSC：即急性梗阻性化膿膽管炎。并應(yīng)多為結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)等，使膽管的急性梗阻和嚴(yán)重感染，引起肝膽的嚴(yán)重?fù)p害以及中毒性休克、奪取管衰竭。典型的臨床表現(xiàn)是Charcot五聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、血壓下降及精神異常）。徐進(jìn)急性膽管切開(kāi)、減壓、引流手術(shù)。13、Heister瓣：膽囊頸部?jī)?nèi)有螺旋形粘膜皺襞，有調(diào)節(jié)膽汁出入的作用，稱(chēng)Heister瓣。（二）、選擇題A型題 1、D 2、C 3、B 4、C 5、D 6、E 7、D 8、B 9、EB型題1、E 2、B 3、B 4、C C型題 1、C 2、A 3、C 4、BX型題 1、AC 2、ABCD 3、ABCD 4、ABCD 5、ABC 6、ABCD

13、（三）填空題 1、肝內(nèi)左右膽管；肝葉膽管；肝段膽管 ；Glisson鞘2、右；303、7-9；0.6-0.8;十二指腸上段；十二指腸后段；胰腺段；十二指腸壁內(nèi)段4、門(mén)靜脈；肝動(dòng)脈；左右肝管5、取盡結(jié)石；解除狹窄；通常引流；去除病灶6、膽管完全梗阻；但館內(nèi)化膿性感染7、支撐膽管；引流膽汁；防止膽瘺8、單純性膽囊炎；化膿性膽囊炎；壞疽性膽囊炎9、大腸桿菌；鏈球菌；變形桿菌10、肝膿腫；膽管炎；膽囊炎；胰腺炎；膽道出血11、膽囊結(jié)石；炎癥12、濃縮儲(chǔ)存膽汁；派出膽汁；分泌功能13、膽總管下段；左外葉；右后葉14、膽總管15、腹痛；腹部包塊；黃疸16、膽囊穿孔；膽道出血；膽管炎性狹窄；膽源性肝膿腫17

14、、體部；底部；腺癌；未分化癌；鱗狀細(xì)胞癌；混合性癌18、膽瘺；出血；急性膽管炎19、Roux-en-Y手術(shù)；囊腫與胃腸道吻合；胰液與腸液返流；炎癥；結(jié)石；吻合口瘺（四）問(wèn)答題1、發(fā)病機(jī)理：急性梗阻性化膿性膽管炎與膽道結(jié)石、膽道感染、膽道狹窄、膽道寄生蟲(chóng)感染、蛔蟲(chóng)感染有關(guān)。膽道的感染、梗阻和結(jié)石的形成，互為因果，相互促進(jìn)。因此急性膽道梗阻合并膽道化膿性感染是其發(fā)病基礎(chǔ)。 病理生理變化：急性膽管炎病理變化結(jié)石一旦阻塞膽（肝）總管，但之便淤積，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、膽道擴(kuò)張，高壓膽汁子毛細(xì)膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時(shí)，膽管粘膜充血水腫，膽汁成膿性，嚴(yán)重者管腔積膿，管壁

15、上有多處潰瘍形成，身子引起膽道出血。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大，且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴(kuò)散，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進(jìn)血循環(huán)，引起全身中毒反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力。、膽總管探查術(shù)指征：有梗阻性黃疸病史；手術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲(chóng)；書(shū)中造影顯示有膽管結(jié)石；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽總管擴(kuò)張，直徑在15 cm以上，管壁炎變?cè)龊瘢恍g(shù)中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血型膽汁或膽汁內(nèi)有泥沙樣南色素顆粒；有急慢性胰腺炎病史等。、常見(jiàn)并發(fā)癥有：腹腔內(nèi)出血：可能為膽囊動(dòng)脈界扎不牢或滑脫，肝外分出的較大血管未予處理，膽囊床的

16、小動(dòng)脈處理不當(dāng)；膽汁瘺：主要是膽囊切除時(shí)，膽囊管結(jié)扎不牢，誤傷左右肝管、肝總管、膽總管，及迷走（副）肝管未予處理或處理不當(dāng)所致；肝外膽管醫(yī)源性損傷或狹窄；膽囊切除術(shù)后綜合癥。、腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥：疑有膽囊癌變者；合并膽管結(jié)石、膽管狹窄者；腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎；疑有腹腔廣泛粘連著；合并妊娠；有嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉和手術(shù)者。、膽囊息肉樣病變行膽囊切除的手術(shù)指征：息肉大于cm，尤其是單發(fā)寬蒂者；近期內(nèi)迅速增大者；有膽囊結(jié)石且有癥狀者；疑有惡變者。（五）病例分析1、診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。 依據(jù)：女性，50歲；三年前曾因膽石癥施行手術(shù)，其后常有右上腹疼痛，發(fā)熱，并

17、有黃疸；此次發(fā)病出現(xiàn)右上腹痛，畏寒發(fā)熱和黃疸已一天；脈搏120次/min，血壓70/50mmHg，體溫39，WBC20.0*109 術(shù)前準(zhǔn)備：因患者已出現(xiàn)休克癥狀，不宜作太多檢查，可行B超檢查，以明確膽道是否有結(jié)石，是否有膽道擴(kuò)張以及肝、胰腺等情況；如愿急需給予補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗休克治療；使用足量有效的抗生素，甚至腎上腺皮質(zhì)激素等；盡快完善檢查，急診手術(shù) 手術(shù)要點(diǎn)：膽總管切開(kāi)減壓、取石和T管引流，以挽救生命為主要目的，力求簡(jiǎn)單有效。診斷：結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。依據(jù)：女性，歲；上腹部痛，伴惡心、嘔吐；體檢：皮膚及鞏膜無(wú)黃染，右上腹及劍突下有輕壓痛，無(wú)肌緊張，urphy征（）；.，。血淀粉酶正常；超示膽囊不大，膽囊壁厚.cm，膽囊內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。膽總管直徑.7cm，胰腺正常。治療：可先行非手術(shù)治療，包括解痙、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，使用有效的抗生素控制感染，待癥狀緩解后再擇期手術(shù)治療。手術(shù)可考慮膽囊切除術(shù)。若經(jīng)非手術(shù)治療癥狀和體征無(wú)好轉(zhuǎn)或有膽囊壞死、穿孔等征象，則應(yīng)盡快手術(shù)治療