1、北城急診心律失常診斷與處理北城急診心律失常診斷與處理北城急診心律失常診斷與處理北城急診心律失常診斷與處理北城急診心律失常診斷與處理北城急診心律失常概論正常心律激動起源于竇房結，通過前、中、后三條結間束傳至房室結、希氏束、左右束支及浦肯野纖維，最后抵達心室。2心律失常概論正常心律激動起源于竇房結，通過前、中、后三條結間心臟生理 3心臟生理 3常規心電圖的波形組成和測量示意圖4常規心電圖的波形組成和測量示意圖4心電圖各波段的組成及命名P波： 心房除極波群： 心室除極段： 房室傳導時間段及T波：心室復極的緩慢期及快速期5心電圖各波段的組成及命名P波： 心正常心律的心電圖表現P波符合竇性P波的診斷標準

2、，即在、導聯直立，導聯倒置。P波的頻率為60100。間期基本勻齊，在短時間內互差0.12s。P波及波群順序發生，間期0.120.20s。雙側心室同步除極，時間10，然后1持續6小時，隨后0.5維持18小時以上；對于復發性或耐藥性心律失常可每10重復給藥150，直至達到推薦的每日最大量2.2g。46胺碘酮的使用方法靜脈給予150胺碘酮，時間10，然后1持續室上速的單劑口服藥物療法適用于發作不頻繁,但發作后持續時間長、血流動力學狀態穩定、不易自發終止、刺激迷走神經不敏感的患者。心功能不全、竇性心動過緩或有預激的患者不宜接受這一治療方法。：普羅帕酮6 。：地爾硫卓120 加普萘洛爾80 。47室上速

3、的單劑口服藥物療法適用于發作不頻繁,但發作后持續時間長房顫（）房顫是最常見的心律紊亂，其患病率隨著人群年齡的增長而升高。房顫是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，心房失去了有效的收縮及舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結對快速心房激動的遞減傳導，引起心室極不規則的反應。48房顫（）房顫是最常見的心律紊亂，其患病率隨著人群年齡的增長而心房起源的心律失常 房顫 49心房起源的心律失常 房顫 495050的主要病理生理特點心室律（率）紊亂心功能受損心房附壁血栓形成51的主要病理生理特點心室律（率）紊亂51的分類初發房顫:為首次發現的房顫，不論其有無癥狀和能否自行復律。陣發性房顫:

4、指持續時間 7d 的房顫，一般7天的房顫，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。永久性房顫：復律失敗或復律后24 h 內又復發的房顫，可以是房顫的首發表現或由反復發作的房顫發展而來，對于持續時間較長、不適合復律或患者不愿意復律的房顫也歸于此類。52的分類初發房顫:為首次發現的房顫，不論其有無癥狀和能否自行復的分類有些房顫患者，不能得到房顫的病史，尤其無癥狀或癥狀輕微的患者，可采用新近發生的或新近發現房顫來命名，后者對房顫持續時間不明的患者尤為適用。新近發生的房顫也可指房顫持續時間 24 h 者。繼發于急性心肌梗死、心臟手術、心肌炎、甲狀腺功能亢進或急性肺部病變等情況的房顫應區別考

5、慮。因為這些情況下，控制房顫發作同時治療基礎疾病往往可以消除房顫發生。53的分類有些房顫患者，不能得到房顫的病史，尤其無癥狀或癥狀輕微急性房顫包括初發房顫和陣發性房顫的發作期或持續性房顫的加重期。急性房顫的處理宜個體化。房顫持續時間超過48 h，有可能形成血栓，建議開始抗凝治療。54急性房顫包括初發房顫和陣發性房顫的發作期或持續性房顫的加重期急診治療的原則穩定血流動力學緩解癥狀預防栓塞55急診治療的原則穩定血流動力學55急性房顫處理流程圖56急性房顫處理流程圖56急診房顫復律根據血流動力學是否穩定，是否有器質性心臟病確定轉復策略房顫發作48小時血流動力學是否穩定否電復律器質性心臟病穩定有無靜脈

6、胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特57急診房顫復律根據血流動力學是否穩定，是否有器質性心臟病確定轉的治療陣發性房顫和新近（24 h內）發生的房顫，多數能夠自行轉復為竇性心律。房顫持續時間的長短是能否自行轉復竇性心律的最重要因素，持續時間愈長，復律的機會愈小。藥物或電擊都可實現復律。初發48 h內的房顫多推薦應用藥物復律，時間更長的則采用電復律。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學不穩定的患者，包括伴有經房室旁路前傳的房顫患者，則應盡早或緊急電復律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復律。58的治療陣發性房顫和新近（24 h內）發生的房顫，多數能夠自

7、行預激伴快速室率的房顫：預激患者當旁路有前傳功能，不應期較短，又發生房顫時，極快而不規則房顫波會選擇性沿旁路快速下傳，從而引起快而不整齊的寬波，表現為寬大畸形的波且節律絕對不整齊，相對較容易及室速鑒別。尤其當旁路前傳的的不應期過短時，房顫導致的快速心室反應有可能惡化成室顫而發生猝死。處理措施：血流動力學不穩定，首選同步電復律；血流動力學穩定者，首選胺碘酮。靜脈負荷1505稀釋后，10注入，10-15分鐘后可重復150，靜脈維持1，6小時后改為0.5維持18小時。24小時用藥一般為1200，最高不超過2000，持續不超過3-4天。禁止用藥維拉帕米和洋地黃。59預激伴快速室率的房顫：預激患者當旁路

8、有前傳功能，不應期較短，預激伴房顫60預激伴房顫60的治療復律新近發生的房顫用藥物轉復為竇性心律的成功率可達70%以上，但持續時間較長的房顫復律成功率較低。房顫持續時間48h或持續時間不明的患者，在復律前后均應常規抗凝治療。目前最常用的復律的靜脈藥物是普羅帕酮、胺碘酮和依布利特。61的治療復律新近發生的房顫用藥物轉復為竇性心律的成功率可達7依布利特是一種短效抗心律失常藥物，作用機制為延長動作電位時程，增加心肌組織的不應期。靜脈注射依布利特復律的速度最快。62依布利特是一種短效抗心律失常藥物，作用機制為延長動作電位時依布利特使用指征用于對房顫和房撲進行藥物轉復，條件是患者心臟功能正常和心律失常持

9、續時間48小時。對心功能正常的房顫和房撲，如鈣通道阻滯劑或-受體阻滯劑無效，可用依布利特控制心率。對預激綜合征伴有房顫和房撲患者，如心功能代償，且心律失常持續時間60的患者，1靜脈注射，時間10分鐘以上，如無效，10分鐘以后再給1。體重60的患者，1靜脈注射，時間10分鐘注意事項依布利特對血壓和心率影響較小。主要的不良反應是導致室性心律失常（多形性，包括尖端扭轉性）。使用前應糾正電解質紊亂。從開始用藥到給藥后6小時內應對患者進行監測。禁用于基礎0.44s的患者。65注意事項依布利特對血壓和心率影響較小。65胺碘酮對于存在器質性心臟病或有心衰的患者首選胺碘酮。胺碘酮復律的速度較慢，劑量1 g 靜

10、脈給藥約需要24 h 才能復律。但其控制心室率的效果在靜脈給予300400 時已達到。66胺碘酮對于存在器質性心臟病或有心衰的患者首選胺碘酮。66普羅帕酮c類藥物，阻滯快鈉通道,降低0相上升速率(),減慢心肌傳導,有效地終止鈉通道依賴的折返。適用于室上性和室性心律失常的治療。副作用為室內傳導障礙加重波增寬,出現負性肌力作用,誘發或使原有心衰加重,造成低心排血量狀態,進而室速惡化。心肌缺血、心功能不全和心臟結構異常患者禁用。67普羅帕酮c類藥物，阻滯快鈉通道,降低0相上升速率(),減使用方法12 ,以10 靜注,單次最大劑量不超過140 。歐美國家采用頓服劑量普羅帕酮450 （體重 70 )，可

11、使70%80%的房顫患者在平均 4 h 內轉復為竇性心律。68使用方法12 ,以10 靜注,單次最大劑量不超過140 。的治療控制心室率房顫時最常見的癥狀，多由于快心室率和不規則心律所引起。緩解癥狀的一個重要手段就在于對患者給予一定的心室率控制。 對于血流動力學穩定的急性房顫，不論持續時間長短，均宜控制心室率，即將較快的心室率減慢至100次以下，最好在7090 次。一般采用抑制房室結內傳導和延長其不應期的藥物以減慢心室率。可用、 -受體阻滯劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。69的治療控制心室率房顫時最常見的癥狀，多由于快心室率和不洋地黃類藥物起效時間較慢，一般認為至少1小時。對控制運動時的心室

12、率無效。在伴有心力衰竭的房顫患者時選用。西地蘭首次劑量為0.4 ，緩慢靜脈注射，1020 后可重復一次。可以和-受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯合應用。70洋地黃類藥物起效時間較慢，一般認為至少1小時。70鎂劑有證據表明鎂劑對房顫伴快心室率的患者控制心室率有效。用法：硫酸鎂12g稀釋后560滴完。71鎂劑有證據表明鎂劑對房顫伴快心室率的患者控制心室率有效。71心房撲動又稱為大折返性房速。房撲患者常有心悸、呼吸困難、乏力或胸痛等癥狀。房撲的急診處理基本類似于急性房顫的處理。72心房撲動又稱為大折返性房速。72心房撲動( ， )1波消失，代以形態和間距相同，連續出現的鋸齒狀撲動波(F波)，等電位線消失。2波

13、的頻率：250350次/分。3波群形態和時限正常。4.有不同比例的房室傳導，常見為2:14:1。73心房撲動( ， )1波消失，代以形態和間距相同，連續出現的鋸心房撲動74心房撲動74房撲伴快速房室結下傳：當房撲伴2:1下傳突然變為1:1下傳時，血流動力學迅速惡化，發生阿斯，這可能及房撲時心功能受損、交感神經激活、房室結傳導突然加速，尤其是應用抗心律失常藥物治療時，心房頻率減慢，使1:1傳導成為可能。處理措施：一旦房撲轉為1:1房室傳導，應立即給予同步電復律，選擇能量50-150J。迄今為止，終止房撲最有效的藥物是伊布利特，成功率可達70%，但應注意心電監測，警惕尖端扭轉室速發生，必要時可先補

14、鉀、補鎂。75房撲伴快速房室結下傳：當房撲伴2:1下傳突然變為1:1下傳時心房撲動76心房撲動767777室速（）室速是一種起源自希氏束分叉以下、左或右室的心動過速。持續性室速可產生血流動力學狀態的惡化，蛻變為室撲和或室顫，導致猝死。78室速（）室速是一種起源自希氏束分叉以下、左或右室的心動過速。室速（）的分類根據發作的持續時間可分為非持續性室速、持續性室速和無休止性室速。根據波群特征可分為單形性室速、多形性室速和雙向性室速。根據患者有無器質性心臟病可分為病理性室速和特發性室速。根據發病機制可分為折返性室速、觸發活動性室速和自律性增高性室速。特殊命名如右室發育不良性室速、尖端扭轉性室速等。79

15、室速（）的分類根據發作的持續時間可分為非持續性室速、持續性室陣發性室性心動過速1.突然發生突然終止。2.心室率快而略不整齊，一般為150200次/分。以200次/分為多。3波群形態寬大畸形，時限0.12s， T波方向及主波方向相反。4.常見房室分離，心室奪獲，室性融合波。80陣發性室性心動過速1.突然發生突然終止。80陣發性室性心動過速81陣發性室性心動過速81心室起源的心律失常室性心動過速 82心室起源的心律失常室性心動過速 82短陣室性心動過速83短陣室性心動過速838484血流動力學穩定的寬波群心動過速首選胺碘酮，特別是伴心功能不全和心肌缺血者。一定采取靜脈負荷量加維持量的方法。負荷量3

16、-5，稀釋后10內靜注，10-15后可重復1.5-3，維持量起始為1.0，6小時后0.5，靜脈維持最好不超過3-4天。治療過程中出現已經控制的室速又復發，可以再給一次負荷劑量，將維持量增加。也可選普魯卡因胺、普羅帕酮，次選利多卡因。85血流動力學穩定的寬波群心動過速首選胺碘酮，特別是伴心功能不全血流動力學不穩定者首選電復律。惡性心律失常持續存在時會很快引起暈厥、抽搐、阿斯綜合征、呼吸停止、瞳孔散大、，在1分鐘內電復律的成功率可達90%，每延長1分鐘，成功率下降710%。因此在發生寬波群心動過速時，首先判定患者意識改變、大動脈搏動，一旦發生意識障礙、大動脈搏動減弱或消失，不必鑒別室性還是室上性，

17、應立即電復律，在電復律設備能應用之前，堅持不懈地進行有效的心外按壓（快速壓大于100次，用力壓大于5）。一般第一次電復律能量：室速100-200J，室撲、室顫200-360J，。如果重復電除顫，應該在5個后再進行。自動體外除顫儀可使復律及除顫的成功率提高2-3倍。86血流動力學不穩定者首選電復律。惡性心律失常持續存在時會很快引室速的治療流程圖血流動力學不穩定直流電復律 血流動力學穩定首選靜脈應用胺碘酮1.0mg /min6h0.5mg /min 18h維持每日總劑量2200mg首劑負荷量：150mg（10min）無效150mg有效10min后有效87室速的治療流程圖血流動力學不穩定直流電復律

18、1.0mg 考慮使用利多卡因（不作為首選）在心室功能代償者用于治療穩定性單形性。用于基礎間期正常，已經糾正缺血和電解質紊亂后的多形性的治療。對于基礎間期延長提示為尖端扭轉性的多形性，可用利多卡因。88考慮使用利多卡因（不作為首選）在心室功能代償者用于治療穩定性使用方法初始劑量0.50.75，最大11.5；每510重復0.50.75，直至總量達到3，維持劑量14。89使用方法初始劑量0.50.75，最大11.5；每510普魯卡因胺通過減慢心肌傳導抑制房性和室性心律失常。有研究表明普魯卡因胺對終止自發性的效果比利多卡因好。90普魯卡因胺通過減慢心肌傳導抑制房性和室性心律失常。90使用指征在心室功能

19、代償者用作治療穩定的單形性的藥物之一。在房顫和房撲患者，如心功能代償，可用作控制心室率的藥物之一。在心功能代償的房顫和房撲患者伴有預激綜合征的患者，可用作急診心律轉復藥物之一。對房室折返性窄心動過速，如刺激迷走神經和腺苷治療失敗，且心功能代償，可作為備選治療藥物之一。91使用指征在心室功能代償者用作治療穩定的單形性的藥物之一。91使用方法20靜脈輸注，直到心律失常被控制、發生低血壓、 波比基礎延長50%，或總量達到17。維持劑量是14，用生理鹽水稀釋，有腎功能不全時應減量。92使用方法20靜脈輸注，直到心律失常被控制、發生低血壓、 波比索他洛爾及胺碘酮類似，延長動作電位時程和心肌不應期，同時具

20、有非選擇性-受體阻滯作用。有研究表明索他洛爾終止急性持續性的效果顯著優于利多卡因。不是一線抗心律失常藥物。93索他洛爾及胺碘酮類似，延長動作電位時程和心肌不應期，同時具有使用指征在預激綜合征伴有房顫或房撲時用于控制心室率，前提是心室功能處于代償期，心律失常持續時間小于48小時。但此時應先選擇電復律。治療單形性。94使用指征在預激綜合征伴有房顫或房撲時用于控制心室率，前提是心使用方法靜脈給予負荷劑量為11.5，維持劑量為10。95使用方法靜脈給予負荷劑量為11.5，維持劑量為10。95注意事項副作用包括心動過緩、低血壓、心律失常。靜脈輸入速度要相對減慢。96注意事項副作用包括心動過緩、低血壓、心

21、律失常。96尖端扭轉性室速（）97尖端扭轉性室速（）97治療如果血流動力學不穩定，立即電復律治療。如果血流動力學穩定，硫酸鎂12g稀釋后560滴完。注意糾正電解質紊亂如低鉀。有研究表明使用異丙腎上腺素和起搏治療能有效終止心動過緩和藥物誘導的間期延長相關性尖端扭轉性室速。98治療如果血流動力學不穩定，立即電復律治療。98室撲和室顫最嚴重的心律失常。室撲發生后很快轉為室顫。是心臟性猝死的主要原因。99室撲和室顫最嚴重的心律失常。99心室撲動1.波群消失，代以形態和間距相同，連續出現的規整大波動，不能辯認出波群，為正弦曲線。 2.頻率為180250次/分。100心室撲動1.波群消失，代以形態和間距相

22、同，連續出現的規整心室撲動101心室撲動101心室顫動1波群消失。2.代以大小、形態、間距不同的心室顫波動。3.頻率為250500次/分。102心室顫動1波群消失。102心室顫動103心室顫動103心室顫動104心室顫動104心室起源的心律失常室顫 105心室起源的心律失常室顫 105治療盡早盡早電除顫當23次電除顫加及給予血管加壓藥物之后，如仍未室顫，可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。沒有胺碘酮，也可考慮利多卡因。此時的胺碘酮的負荷劑量為300。106治療盡早106寬波心動過速定義:寬心動過速( ，)是指波時間0.12s、頻率100次的心動過速。107寬波心動過速定義:寬心動過速( ，)是指

23、波時間0.12寬波心動過速的分類室性心動過速室上性心動過速伴室內差異性傳導預激性心動過速藥物中毒引起的心動過速電解質紊亂引起的心動過速心肺復蘇后發生的心動過速起搏器介導的心動過速108寬波心動過速的分類室性心動過速108寬波心動過速80%的寬波心動過速為室速。15%的寬波心動過速為室上性心動過速伴室內差異性傳導。有很多方法被用來鑒別寬波心動過速， 如四步診斷法，新的四步法等。但大多步驟復雜繁瑣，不適合急診使用。109寬波心動過速80%的寬波心動過速為室速。109110110111111的治療首先判斷血流動力學是否穩定，若不穩定按室速處理，推薦立即進行心律轉復。若血流動力學穩定，應區分心動過速是

24、規則的還是不規則的，規則的可能是或伴差傳，不規則的可能是房顫伴差傳預激性房顫或多形性。再進一步進行鑒別診斷，同時考慮是否需要咨詢專家意見。112的治療首先判斷血流動力學是否穩定，若不穩定按室速處理，推薦立電復律有同步電復律和非同步電復律。盡可能在電復律之前建立靜脈通路。對清醒患者應使用鎮靜劑，但不要耽誤電復律。113電復律有同步電復律和非同步電復律。113同步電復律用于折返引起的循環不穩定的循環不穩定的房顫/房撲循環不穩定的單形性114同步電復律用于折返引起的循環不穩定的114電復律對交界區性異位興奮兆或多源性房性心動過速，電復律一般無效。有時電擊反可使自主興奮兆發放沖動的頻率增加。115電復

25、律對交界區性異位興奮兆或多源性房性心動過速，電復律一般無同步電復律時的能量選擇116同步電復律時的能量選擇116非同步電復律用于室撲/室顫無脈性室速循環不穩定的多形性室速循環不穩定的且不能肯定是單形還是多形的患者117非同步電復律用于室撲/室顫117非同步電復律的能量選擇118非同步電復律的能量選擇118119119 心動過緩120 心動過緩120心動過緩心動過緩一般指心率60次/分。初期治療的重點是維持氣道通暢和呼吸支持，還有供氧、監測血壓和血氧飽和度，并建立靜脈通道。檢查患者有無灌注不足的癥狀和體征（如胸痛，意識改變，乏力，頭昏，暈厥，呼吸急促等），以及分析這些癥狀和體征是否有心動過緩所致

26、。心動過緩患者的癥狀體征可能很輕，無癥狀者可以不予治療，但應進行監護，以便及時發現病情變化。121心動過緩心動過緩一般指心率60次/分。121緩慢性惡性心律失常見于程度較重的病竇綜合征及三度房室傳導阻滯。心律小于40次/分，即使心臟正常，憑借增加每搏量的代償作用，已經不能完全抵消緩慢心率對排血量的影響，患者會有腦缺血（頭暈、健忘）、肌肉缺血（乏力）、心肌缺血（胸痛）等癥狀。長期可導致緩慢心律失常性心肌病。三度房室傳導阻滯近45%部位在希浦系，逸搏點位置更靠下，逸搏心率慢，極容易出現暈厥、阿斯，甚至猝死。處理措施：急性靜脈輸注異丙腎上腺素或阿托品，置入臨時起搏器。長期者置入永久起搏器。122緩慢

27、性惡性心律失常122心動過緩的常見竇性心動過緩竇房阻滯竇性停搏房室傳導阻滯緩慢的逸搏心律123心動過緩的常見竇性心動過緩123竇房結起源的心律失常 竇性心動過緩 124竇房結起源的心律失常 竇性心動過緩124125125房室交界區起源的心律失常(房室傳導阻滯) ( )度型房室傳導阻滯 126房室交界區起源的心律失常(房室傳導阻滯) ( 127127房室交界區起源的心律失常(房室傳導阻滯) ( )度房室傳導阻滯 128房室交界區起源的心律失常(房室傳導阻滯) ( 129129心室起源或存在的心律失常 室性逸搏心律 130心室起源或存在的心律失常 室性逸搏心律 13131131心動過緩對有癥狀的心

28、動過緩應立即進行治療。在排除可逆性病因后，阿托品是治療急性癥狀性心動過緩的一線藥物。阿托品可以作為起搏治療前的過渡期治療。阿托品對癥狀性竇性心動過緩有效，對發生在房室結水平的房室阻滯也有一定的療效。132心動過緩對有癥狀的心動過緩應立即進行治療。132阿托品的使用方法0.5靜脈注射，每35分鐘重復一次，總量3。133阿托品的使用方法0.5靜脈注射，每35分鐘重復一次，總量3注意事項對存在低灌注的患者，不可因為使用阿托品而延誤經皮起搏治療的進行。阿托品劑量0.5時，可能會進一步降低心率。在急性冠脈缺血或心肌梗死時，阿托品增加心率有可能進一步加重缺血和增加梗死面積。在移植心臟，由于缺乏迷走神經支配

29、，阿托品可能無效，要小心使用并嚴密監護。對高度房室傳導阻滯的患者，應避免依賴阿托品治療，而應及時進行起搏治療。134注意事項對存在低灌注的患者，不可因為使用阿托品而延誤經皮起搏起搏治療經皮起搏治療是癥狀性心動過緩的1級干預措施。經皮起搏是非侵入性的，可以在床邊完成。經皮起搏不用于嚴重低體溫的患者和心臟停搏患者。如果經皮起搏治療無效，則應準備經靜脈起搏治療，并請專家會診。135起搏治療經皮起搏治療是癥狀性心動過緩的1級干預措施。135可選擇的藥物腎上腺素：用于阿托品無效或起搏失敗的癥狀性心動過緩或低血壓患者。開始劑量210，根據患者反應調整劑量。評估有效血容量，必要時補充。多巴胺：靜滴210，可以單用或及腎上腺素聯合使用，根據患者反應調整劑量。評估有效血容量，必要時補充。胰高血糖素：可用于藥物過量導致的，阿托品治療無效的心動過緩。初始3，如需要可采用3維持。136可選擇的藥物腎上腺素：用于阿托品無效或起搏失敗的癥狀性心動過心動過緩診治流程圖心動過緩心率60bpm，不能滿足臨床需要保持氣道通暢；必要時輔助呼吸