1、基本資料6年前出現陣發性胸悶、氣短，偶有胸痛，自服“地奧心血康”等藥物，癥狀間斷發作，9月前自覺活動后胸悶、氣短，伴雙下肢水腫，上一層樓即感呼吸困難，反復多次住院， 按“尿毒癥心衰”治療好轉，院外堅持服用“麝香保心丸”及利尿劑等藥物，6小時前無誘因出現胸骨后持續性悶痛，伴惡心，嘔吐數次，胸悶，氣短，自服“速效救心丸”效欠佳，遂就診我院。主訴間斷胸悶、氣短6年，再發伴胸痛6小時現病史 男性，59歲，退休工人高血壓史30余年，最高血壓270/130mmHg6年前患“腦梗死”遺留右上肢活動不靈9月前發現患“慢性腎衰尿毒癥”建議透析治療 基本資料個人史、家族史無特殊T36.5 P88次分 R20次分

2、BP 234122mmHg 神清，痛苦面容，輕度貧血貌，口唇紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心界向左擴大，心率88次/分，心律齊，心音正常，A2P2，心尖部可聞及SM/6 吹風樣，無異常血管征。腹部查體無異常，雙下肢無水腫，神經系統檢查（） 既往史PE基本資料竇性心律，、avF、V4-6ST段壓低，avR ST段抬高0.1mv 門診心電圖 入院心電圖 同門診心電圖無明顯改變基本資料基本資料01WBC 11.15109/L N 0.949 RBC 3.511012/L Hb94g/L PLT 193109/L 血常規K+ 6.43mmol/L BUN 29.8mmol/L Cr

3、366umol/l 生化全項PH 7.30 PCO2 30mmol/L PO2 64mmol/L HCO3- 19.2mmol/L BE -7.2mmol/L 血氣分析 cTnI 3.22ng/ml MYO 381.28ng/ml CK-MB 12.69 ng/ml心肌壞死標記物 基本資料 床旁胸片 兩側肺炎 心影稍大 基本資料符合高血壓心臟聲像圖改變左心大 升主動脈增寬 (45mm)左室壁運動欠協調 三尖瓣中量返流 心包腔少量積液雙側胸腔少量積液LA 53mm LV 70mm RV 24mm EF 55%床旁心臟彩超超聲提示基本資料 入院后兩小時 復查心電圖初步診斷01初步診斷是什么？02診

4、斷依據？03下一步檢查？冠心病 急性非ST段抬高型 心肌梗死癥狀心肌酶學及心電圖診斷依據查體相關輔助檢查既往史輔助檢查慢性腎功能不全 腎功能失代償期 高鉀血癥 代謝性酸中毒 腎性貧血 原發性高血壓病3級初步診斷診斷有誤？入院后病情變化胸痛持續不緩解血壓持續偏高主訴持續胸痛查體血壓持續偏高頸部血管雜音腹主動脈雜音腎動脈血管雜音輔助檢查胸腔積液 心包積液主動脈內徑增寬 45mm 心電圖無動態變化再次查體及分析病情 主動脈夾層？困惑：造影劑腎病 外出檢查風險主動脈CTA+冠狀動脈CTADeBakey 型主動脈夾層前降支中度狹窄，回旋支重度狹窄，右冠脈中度狹窄（三支病變并多發混合型斑塊）左腎動脈及右腎

5、動脈起始部重度狹窄入院診斷1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高型心肌梗死2. 原發性高血壓病3級3. 慢性腎功能不全 腎功能失代償期 高鉀血癥 代謝性酸中毒 腎性貧血修正診斷1. 主動脈夾層2. 繼發性高血壓（雙腎動脈狹窄）3. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級 4.慢性腎功能不全 腎功能失代償期 高鉀血癥 代謝性酸中毒 腎性貧血2012-11-252012-11-262012-11-27cTnI(ng/ml)3.227.3226.034MYO(ng/ml)381.281000541.53CK-MB(ng/ml)12.6920.635.35cTnI 3-4h升高，

6、11-24h達高峰，7-10d降至正常MYO 2h升高，12h達高峰，24-48h降至正常CK-MB 4h升高，16-24h達高峰，3-4d降至正常病例資料 射頻消融、PCI治療、 心臟術后 心動過速 心臟挫傷 急性心肌炎 應激性心肌病 急性心力衰竭 急性主動脈夾層 心包炎 卒中 肺栓塞 慢性腎功能不全 心臟浸潤性疾病（如淀粉樣 和硬皮病） 甲狀腺功能減退 具有心臟毒性的化療藥物應用 敗血癥、大面積燒傷 低血壓/休克 交感神經藥物 劇烈運動非冠心病所致的cTnI 升高見于：輔助檢查1234567心肌梗死腦梗死手 術彌漫性血管內凝血肺栓塞、靜脈血栓形成腫 瘤感 染D-二聚體升高 8組織壞死(特別老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高 ) 經治療后好轉出院 1年后因腎衰竭在我院病故轉歸及隨訪異常指標解讀指標解讀血常規WBC N Hb生化 K+ BuN Cr 血氣分析PH PO2 H