1、關于產科主要診斷的選擇第1頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四出院診斷的概念患者出院時，臨床醫師根據對病人所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、入院診斷、手術前后診斷、病理診斷、院內感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發癥、伴隨癥）。 第2頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四主要診斷選擇規則總則 對患者健康危害最大消耗醫療資源最多 住院時間最長 外科主要診斷一般與主要手術相對應產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病 患者一次住院只能有一個主要診斷。 第3頁，共16頁，2022年，5月20日，1

2、8點19分，星期四疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。第4頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四妊娠、分娩和產褥期主要診斷的選擇主要診斷的選擇是對妊娠、分娩和產褥期并發癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產褥期處理的最主要并發癥。分娩伴絕育者，選擇分娩的并發癥為主要診斷。第5頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四產科主要診斷選擇應該注意的問題1. 應以危及母嬰生命安全的問題為主要診斷例如:前置胎盤大出血、產科DI

3、C、胎兒宮內窘迫(嚴重)2. 應以投入醫療力量最大,花費醫療精力最多的問題為主要診斷例如:產時出血、梗阻性分娩情況3. 剖腹產應以手術指征為主要診斷例如:臀位、骨盆畸形、胎兒宮內窘迫第6頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四產科主要診斷選擇應該注意的問題4. 妊娠期合并癥與分娩期合并癥相比應以分娩期的合并癥為主要診斷例如:妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒宮內發育遲緩5. 在眾多的合并癥中選擇相對較為嚴重的合并癥為主要診斷例如:胎膜早破、臍帶繞頸(松) 、臍帶過長、帆狀胎盤,應選擇胎膜早破第7頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四產科主要診斷選擇應該注意的問題

4、6. 以影響分娩過程的情況為主要診斷例如:巨大兒、臍帶繞頸(緊)7. 梗阻性分娩進行產科干預的情況例如:持續性枕橫位、枕后位第8頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四舉例例1：臨床診斷：孕1產1孕37周已產LOA 前置胎盤 失血性休克 播散性血管內凝血主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：孕1產1孕37周已產LOA 失血性休克 播散性血管內凝血第9頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四舉例例2：臨床診斷：孕1產1孕39周已產LSA全臀臀位 臍帶繞頸主要診斷：臀位其他診斷：孕1產1孕39周已產LSA全臀 臍帶繞頸第10頁，共16頁，2022年，5月20日，18

5、點19分，星期四其他診斷的概念 其他診斷定義：住院時并存的、后來發生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發癥和伴隨癥。 (其他診斷是指除主要診斷及醫院感染名稱以外的診斷，包括并發癥和伴隨癥。)并發癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫療過程有一定影響。 第11頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四其他診斷填寫原則 1、填寫其他診斷時，應先填寫并發癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發癥及伴隨癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發生的病癥及治療情況，對本次入

6、院主要疾病和并發癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內。 第12頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四其他診斷填寫原則 4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應的病史可以作為其他診斷5、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結果）應該填寫在其他診斷，但無需編碼上報。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規處理，該異常所見在寫入其他診斷的同時要求編碼上報。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。第13頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四判斷方法病情嚴重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護理量對其進行了診斷或治療需要密切觀察導致護理計劃變更第14頁，共16頁，2022年，5月20日，18點19分，星期四診斷依據病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術操作選擇應符合衛生部與國際疾病分類規定的要求，體現衛生部臨床路徑的要求病案首頁中的診斷在病歷中必須有相關的診斷依據：病史（現在史、既往史、家族史、個人史），病程記錄，檢查報告，化驗報告等。病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應當在病案首頁中體現，避免漏診。對